七制脊柱關(guān)節(jié)皮膚檢查

1、脊柱與四肢檢查,南京醫(yī)科大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科談文峰,,內(nèi) 容,? 視 診 (inspection) ：觀察對(duì)稱性活動(dòng)度，腫 脹、腫塊、色澤、步態(tài)、畸形? 觸 診 (Palpation) ：壓痛、腫塊的部位、范圍、 深度和性質(zhì)? 動(dòng) 診 (Motion) ：檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌的收縮 力，雙側(cè)對(duì)比,? 量 診：,肢體長(zhǎng)度的測(cè)量體周徑的測(cè)量 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧度的測(cè)

2、量 肌力的測(cè)量 感覺(jué)消失區(qū)的測(cè)定,檢 查 原 則,? 檢查順序(Sequence) :按望、觸、動(dòng)、量順序進(jìn)行 ? 局部顯露范圍(Local exposure)? 自動(dòng)檢查和被動(dòng)檢查(Positive and Passive)? 綜合檢查資料，作出初步診斷(Data Dialysis and Diagnosis),,,脊 柱 解 剖 學(xué)(Anatomy of spine),構(gòu)成: 椎體 C：7

3、 T：12 L:5 S:5 Co：4 椎間盤 附件 脊髓功能: 傳遞重力 保護(hù)內(nèi)臟,,脊 柱 的 解 剖 結(jié) 構(gòu),,,,,腦脊液穿刺體位,,,,脊 柱 的 體 表 標(biāo) 志,? C2：第一個(gè)棘突? C7：隆突? T3：肩胛岡內(nèi)側(cè)連線? T7：肩胛下角連線? L3：最長(zhǎng)橫突? L4：雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線,第七頸椎棘突the 7th acan

4、thi of cervical vertebrae,,體位：雙足并攏站立，雙下肢直立，雙手自然下垂,?視診:(背面視診和側(cè)面視診）C7-S1棘突連線?脊柱活動(dòng)度檢查?脊柱壓痛和叩擊痛檢查?脊柱常用檢查方法,,脊 柱 檢 查,返回,? 頸椎段稍向前凸? 胸椎段稍向后凸? 腰椎段明顯向前凸? 骶椎則明顯向后凸類似“S”形,第一節(jié) 脊柱檢查,1、脊柱彎曲度,(一)生理性彎曲 ? 正常人直立位時(shí)脊柱無(wú)側(cè)彎。 ? 檢查：

5、 用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。,,,The Three Graces 1638,Paul Rubens,trendelenburg征 (屈登伯氏征)(+),MCP過(guò)伸,指脊柱離開(kāi)正中線向兩側(cè)偏曲。根據(jù)發(fā)生的部位不同可分為胸部側(cè)彎、腰部側(cè)彎和胸腰部聯(lián)合側(cè)彎。,1、脊柱彎曲度--脊柱側(cè)凸,（二) 病理性變形,1、脊柱彎曲度--脊柱側(cè)凸,脊柱后凸

6、 駝背(hunchback) 多發(fā)生于胸段脊柱。    (1) 脊柱結(jié)核     (2) 小兒脊柱后凸  佝僂病    (3) 青少年胸腰段均勻后凸畸形  。    (4) 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸  強(qiáng)直性脊柱炎 

7、0;  (5) 老年人脊柱后凸 骨質(zhì)退行性變 多發(fā)生在胸段上半部，其軀干多稍前傾，頭前伸，肩前移，為，胸椎椎體被壓造成。,1、脊柱彎曲度--脊柱后凸,脊柱結(jié)核后凸畸形,多在青少年時(shí)期發(fā)病，病變常在胸椎下段。早期僅見(jiàn)其局部棘突稍隆起，如紐扣樣；以后逐漸變大隆起，形成成角畸形，如“駝峰”樣隆起。坐位時(shí)為了減輕對(duì)患椎的壓痛，常以兩手支撐軀干；行走或站立位時(shí)，也呈盡量仰頭和軀干后傾的姿態(tài) 。

8、,返回,結(jié)核病導(dǎo)致脊柱后突,佝僂病性脊柱后凸,多為佝僂病引起，其特點(diǎn)為坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。,強(qiáng)直性脊柱炎,2.脊柱前凸(lordosis):指脊柱過(guò)度向前凸出性彎曲。多發(fā)生在腰椎部位。 在站立位時(shí)觀察最清楚。其上腹部明顯向前鼓出，臀部明顯后凸，骨盆傾斜度增大；如其背部與臀部靠墻，則可看出其腰椎后方與墻壁之間的空隙加大?？梢?jiàn)于：,(1)因脊髓灰質(zhì)炎等背肌無(wú)力、第五腰椎向前滑脫、佝僂病、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)分

9、肥胖等；    (2)因腹部過(guò)重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等引起的代償性前凸；    (3)髖關(guān)節(jié)后脫位、髖外翻、髖關(guān)節(jié)結(jié)核后期、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、胸椎過(guò)分后凸畸形等引起的腰椎代償性前凸,1、脊柱彎曲度--脊柱前凸,腰椎前凸 lumbar lordosis,返回,1.檢查方法2.正?；顒?dòng)范圍3.活動(dòng)受限的臨床意義 (1) 頸椎活動(dòng)受限 (2)

10、腰椎活動(dòng)受限,,2、脊柱活動(dòng)度,2、脊柱活動(dòng)度,(一)頸部活動(dòng)度的檢查    1.檢查方法      (1) 屈曲      (2) 伸展      (3)

11、 側(cè)屈      (4) 旋轉(zhuǎn)      2.臨床意義  ：    (1) 頸部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損；    (2) 頸椎增生性關(guān)節(jié)炎；  &#

12、160; (3) 結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)使頸椎骨質(zhì)破壞；    (4) 頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。,(1) 屈曲 囑受檢者用頦部去觸胸前，正常頸椎可屈曲35°～45°。      伸展 囑受檢者盡量仰頭，正常能后伸35°～45°

13、0;   (2) 側(cè)屈 囑受檢者用右耳觸碰右肩，左耳觸碰左肩。正常兩耳至同側(cè)肩峰的距離相等，側(cè)屈約為45° (3) 旋轉(zhuǎn) 囑受檢者用頦部分別去接觸左右肩，但不能抬高肩部去觸頦部。正常的旋轉(zhuǎn)每側(cè)60°～80°。,返回,(二)腰部活動(dòng)度的檢查    1.檢查方法       (1) 腰椎前屈

14、 正常情況下從直立位到屈曲約有45度。    (2) 伸展   正常的伸展度約35度。    (3) 側(cè)屈 正常情況下每側(cè)活動(dòng)度約為30度。    (4)旋轉(zhuǎn)   正常人軀干旋轉(zhuǎn)度每側(cè)約45度。,2.臨床意義  脊柱腰椎段活動(dòng)受限，常見(jiàn)于：

15、0;   (1)腰肌肌纖維炎及腰肌韌帶勞損；    (2)腰椎增生性關(guān)節(jié)炎；    (3)椎間盤脫出，可使腰椎段各方向的運(yùn)動(dòng)均受限；    (4)結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；    (5)腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外傷后。檢查時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)病史，觀察局部有無(wú)腫脹或變形等。,脊 柱 壓 痛 與 叩

16、痛,正常人無(wú)壓痛（脊椎棘突及椎旁肌肉）。? 急性、慢性腰扭傷腰椎間盤突出癥叩痛表明病變深在。直接叩診法：脊柱結(jié)核、脊柱炎間接叩診法：脊柱結(jié)核、骨折及椎間盤突出,前屈旋頸試驗(yàn)（Fenz征）：令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。如頸椎處出現(xiàn)疼痛，表明頸椎小關(guān)節(jié)有退行性變。旋頸試驗(yàn)：令患者頭略微后仰，囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。如患者出現(xiàn)視物模糊，頭昏，頭痛癥狀，提示頸椎病椎動(dòng)脈型Jackson壓頭試驗(yàn): 當(dāng)患者頭部處于中立位或后伸

17、位時(shí),檢查者用雙手重疊放于頭頂、間下加壓，即可誘發(fā)出現(xiàn)出現(xiàn)頸痛，肢體放射性痛。,脊柱常用檢查方法---頸椎,脊柱常用檢查方法—腰椎,直腿抬高試驗(yàn)(Lasegue）:神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，抬高＜70°陽(yáng)性，見(jiàn)于坐骨神經(jīng)疼痛；腰椎間盤突出；腰骶神經(jīng)根炎。 坐位屈頸（Lindner）試驗(yàn)：仰臥位，用力緩慢屈頸，表現(xiàn)為放射性疼痛至小腿，椎間盤突出時(shí)為陽(yáng)性。,直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn),體檢,胸廓活動(dòng)度：第四肋間隙下方 >2.5

18、cm,強(qiáng)直性脊柱炎常用檢測(cè),,Schober test,Modified Schober test (normal: total > 20 cm),dimples of venus,,四肢與關(guān)節(jié),,常見(jiàn)的肢體異常情況,肢端肥大：生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多所致，見(jiàn)于肢端肥大癥與巨人癥肌肉萎縮：神經(jīng)源性、肌肉源性骨折與關(guān)節(jié)脫位：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音、骨擦感下肢靜脈曲張：小腿、踝部蚯蚓狀彎曲、怒張；有色素沉著、淺部 潰瘍水腫

19、：靜脈回流障礙；淋巴回流障礙；全身性疾病肝掌：大小魚(yú)際和指端腹側(cè)紅斑 肝功能減退臨床表現(xiàn)杵狀指：末端指節(jié)明顯增寬增厚，呈杵狀膨大反甲：指甲中部凹陷，邊緣翹起,肢端肥大,肢端粗大，骨末端軟組織、骨骼、韌帶增生肥大，手足趾短粗，手足背厚寬，皮膚粗糙，多毛。,下肢水腫,對(duì)稱性？非對(duì)稱性？全身性？局限性？,下肢靜脈曲張,杵狀指（趾）,遠(yuǎn)端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大。與指端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病：支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿

20、腫、膿胸某些心血管疾?。喊l(fā)紺型先心病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎營(yíng)養(yǎng)障礙性疾?。何詹涣季C合癥、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化,匙狀指,指甲中部凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙常見(jiàn)?。?缺鐵性貧血,四肢與關(guān)節(jié),一般檢查關(guān)節(jié)物理檢查上肢關(guān)節(jié)：肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié)及手下肢關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 踝及

21、足,,肩關(guān)節(jié),外形 方肩畸形活動(dòng)特殊檢查,前屈 90°；后伸45° 外展180°；內(nèi)收45°外旋 30°；內(nèi)旋90°,Dugus （搭肩試驗(yàn)）,,,,關(guān)節(jié)物理檢查(Examination of joint),肘關(guān)節(jié)圖,,5°?15°,上肢攜物角,>15°:

22、 肘外翻< 0°：肘內(nèi)翻,Huter 線與Huter三角,腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)圖,,手部檢查： 梭狀變形——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 爪形手——尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮 腕垂癥——橈動(dòng)神經(jīng)損傷 餐叉樣畸形——colles骨折 猿掌——正中神經(jīng)損傷,構(gòu) 成,關(guān)節(jié)活動(dòng),畸 形,背伸 35?60゜

23、 掌屈 50?60゜橈偏 尺偏 30゜,園形軟質(zhì)包塊——腱鞘纖維脂肪瘤結(jié)節(jié)狀隆起——滑膜炎（壓痛）囊狀突起——腱鞘囊腫,,,(Hand),腕 關(guān) 節(jié) (Wrist joint),腕關(guān)節(jié)X片,,手部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),,手部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),,腕、掌指關(guān)節(jié)腫脹,,,,,握拳尺偏試驗(yàn) Finkelstein Test,,,,,,,,,肱骨外上髁炎,,Jacob Jordaens (1593 –1678),,,藝術(shù)家的家,RA（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）

24、,,,,OA（骨性關(guān)節(jié)炎）,銀屑病關(guān)節(jié)炎,銀屑病關(guān)節(jié)炎,痛 風(fēng),餐叉樣畸形 colles骨折,爪形手——尺神經(jīng)損傷,下肢關(guān)節(jié),下肢關(guān)節(jié)： 髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 踝及足,O型腿 NO!,,髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)(Anatomy of Hip joint),,,髖關(guān)節(jié)檢查,單側(cè)測(cè)量法,雙側(cè)同時(shí)測(cè)量法,內(nèi)旋和外旋45° 內(nèi)收25°和外展60&#

25、176;屈曲及伸展30°,構(gòu) 成關(guān)節(jié)活動(dòng),,,(Hip joint),髖關(guān)節(jié)檢查,內(nèi)旋：同時(shí)屈曲雙髖雙膝，雙膝并列不動(dòng)而雙足充分分離，觀察雙髖的內(nèi)旋度。外旋：同時(shí)屈曲雙髖雙膝，雙足跟并列不動(dòng)而雙膝充分分離，觀察雙髖的外旋度。常見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，髖關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋均可異常,,呆步 鴨步 跛行,下 肢,膝關(guān)節(jié)檢查正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0 ?150°關(guān)節(jié)腔積

26、液——浮髕實(shí)驗(yàn)關(guān)節(jié)畸形：內(nèi)翻——o形 外翻——X形 膝內(nèi)外翻——佝僂病、大骨節(jié)病踝關(guān)節(jié)和足檢查（有無(wú)腫脹；扁平足）,正常人雙腳并攏直立時(shí)，兩膝及雙踝均能靠攏，如雙腳的內(nèi)踝部靠攏時(shí)兩膝部因雙側(cè)腿骨向外側(cè)彎曲而呈“O”形，稱膝內(nèi)翻(genua varum)或“O”形腿畸形。當(dāng)兩膝關(guān)節(jié)靠近時(shí)，兩小腿斜向外方呈"X"形彎曲，使兩腳的內(nèi)踝分離，稱為膝外翻(genua valgum)或“X”形腿畸形

27、。見(jiàn)于佝僂病和大骨節(jié)病等。,膝關(guān)節(jié)積液,腘窩后囊腫,浮髕試驗(yàn),,,,OA,AS,RA,GOUT,黃色瘤?,日本醫(yī)學(xué)家中村教授,黃色扁平瘤示意圖,中村教授由此推斷，蒙娜麗沙患有高血脂癥。,皮膚檢查,顏色（紅、白、黃、紫、黑）彈性皮疹皮下出血蜘蛛痣水腫皮下結(jié)節(jié),皮 膚 ------顏色與疾病,蒼白：見(jiàn)于貧血、血管痙攣發(fā)紅：見(jiàn)于高熱、柯興綜合癥、紅細(xì)胞增多癥發(fā)紺：見(jiàn)于還原/異常血紅蛋白增多癥黃染

28、：見(jiàn)于肝、膽疾病及紅細(xì)胞溶解性疾病色素沉著：見(jiàn)于肝病、內(nèi)分泌紊亂疾病色素脫失：見(jiàn)于遺傳性疾病，如白化病,總膽紅素>34umol/L輕度黃染見(jiàn)于鞏膜和軟腭嚴(yán)重時(shí)見(jiàn)于皮膚三種黃疸鑒別疾病與非疾病,黃染,發(fā) 紺,常見(jiàn)部位：口唇 耳廓 面頰 肢端產(chǎn)生原因：還原型血紅蛋白增多或異常血紅蛋白癥,皮 膚------皮疹,斑疹：局部皮膚發(fā)紅，與皮面平丘疹：局部皮膚有顏色改變且高于皮面斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤玫瑰疹

29、：鮮紅色圓形斑疹，壓之褪色，是傷寒和副傷寒的特征性皮疹尋麻疹：即風(fēng)團(tuán)，為隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，是皮膚速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)所致,丘疹,斑疹,玫瑰疹,尋麻疹,水皰,水皰為突出皮膚表面、內(nèi)含液體的皮膚損害，可由丘疹發(fā)展而成。見(jiàn)于各種皮膚病，如濕疹、水痘等。,膿皰,周圍有紅暈，可由水皰化膿而成，也可直接發(fā)生。,絕大多數(shù)為細(xì)菌感染引起，少數(shù)也可由病毒、真菌引起。,皮 膚------皮下出血,小于2mm為淤點(diǎn)3~5mm為紫癜大于5

30、mm為淤斑片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫,皮 膚------蜘蛛痣與肝掌,蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，多見(jiàn)于上腔靜脈分布區(qū)域，如面、頸、胸部、上臂等，壓迫中心后分支可消失肝掌：手掌大小魚(yú)際處發(fā)紅，壓后褪色兩者均見(jiàn)于急性或慢性肝炎、肝硬化與肝功能受損后滅活雌激素能力下降有關(guān),蜘蛛痣,概念形成原因分布區(qū)域： 上腔靜脈分布區(qū)：面，頸，手臂，前胸，肩背檢查方法,水 腫 (edema),皮下組織細(xì)胞內(nèi)

31、及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為水腫視診可發(fā)現(xiàn)明顯的水腫，觸診可發(fā)現(xiàn)輕度水腫分為凹陷性及非凹陷性水腫分為輕、中、重度水腫,水 腫 edema,概念凹陷性水腫與非凹陷性水腫分度（輕、中 重）,輕度：僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、下肢踝部水腫中度：全身組織水腫尤以腹股溝以下為重，指壓后有明顯的凹陷重度：全身水腫明顯甚至有液體滲出，可出現(xiàn)漿膜腔積液，外陰水腫明顯,,皮下結(jié)節(jié),較大的皮下結(jié)節(jié)視診可發(fā)現(xiàn)，較小的結(jié)節(jié)則須觸診方能查到對(duì)結(jié)節(jié)應(yīng)

32、進(jìn)行觸診檢查，注意結(jié)節(jié)的大小、硬度、部位、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。,痛風(fēng)結(jié)節(jié),呈黃白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如雞蛋，初起質(zhì)軟，以后漸如硬石。易破潰成瘺管，有白色糊狀物排出，不易愈合?？沙霈F(xiàn)在任何部位，最常見(jiàn)于關(guān)節(jié) 內(nèi)及附近與耳輪。,寄生蟲(chóng)病的結(jié)節(jié)常為游走性的皮下結(jié)節(jié)。如肺吸蟲(chóng)病。 風(fēng)濕小結(jié)多位于關(guān)節(jié)附近，長(zhǎng)骨骺端，無(wú)壓痛，圓形硬質(zhì)小結(jié)。,Osler小結(jié)位于指尖、足趾、大小魚(yú)際肌腱部位的粉紅色小結(jié)節(jié)，有壓痛。見(jiàn)于感染性心內(nèi)