男性生殖系統(tǒng)超聲診斷

1、男性生殖系統(tǒng)超聲診斷,河北大學(xué)附屬醫(yī)院 趙金惠,胎兒睪丸下降過程 胎兒第3個(gè)月至第六個(gè)月，睪丸一直處在腹股溝管內(nèi)口附近，從第七個(gè)月開始沿腹股溝管下降，第八個(gè)月可降至陰囊，97%足月新生兒，其雙側(cè)睪丸已降至陰囊。 與睪丸下降的同時(shí)，腹膜及腹壁各層結(jié)構(gòu)沿腹股溝向陰囊突入一囊狀結(jié)構(gòu)，稱睪丸鞘突。當(dāng)睪丸降至陰囊不久近端鞘突閉鎖，遠(yuǎn)端鞘突包繞該睪丸，形成鞘膜腔。,睪丸的下降示意圖,睪丸,在睪丸后緣，白

2、膜增厚為睪丸縱隔并突入睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)形成放射狀的睪丸小隔，把睪丸實(shí)質(zhì)分隔成許多錐體形的睪丸小葉，精曲小管在睪丸小葉的尖端處匯合成精直小管再互相交織成睪丸網(wǎng)，最后在睪丸后緣發(fā)出十多條睪丸輸出小管進(jìn)入附睪。,附睪epididymis緊貼睪丸的上端和后緣，可分為頭、體、尾三部。頭部由睪丸輸出小管蟠曲而成，輸出小管的末端連接一條附睪管。附睪管長約4-5米，蟠曲構(gòu)成體部和尾部。管的末端急轉(zhuǎn)向上直接延續(xù)成為輸精管。,輸精管行程較長，從陰囊到外部皮

3、下，再通過腹股溝管入腹腔和盆腔，在膀胱底的后面精囊腺的內(nèi)側(cè)，膨大形成輸精管壺腹，其末端變細(xì)，與精囊腺的排泄管合成射精管。,輸精管和精囊腺,精索 spermatic cord,是始于腹股溝管深環(huán)，終于睪丸上端的條索狀結(jié)構(gòu)。精索全長11-l 5cm，精索自皮下環(huán)至睪丸之間的一段，活體上易于觸及。它由輸精管、睪丸動(dòng)脈、蔓狀靜脈叢、輸精管動(dòng)靜脈、神經(jīng)叢、淋巴管和鞘韌帶等為主體，外包三層筋膜構(gòu)成，由外向內(nèi)為精索外筋膜、提睪肌和精索內(nèi)筋膜。,陰

4、囊、睪丸和精索被膜與腹前外側(cè)壁層次的對(duì)應(yīng)關(guān)系,腹前外側(cè)壁1 皮膚2 淺筋膜3 腹外斜肌腱膜及其筋膜4 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌及其筋膜 5 腹橫筋膜 6 腹膜外筋膜7 壁腹膜,陰囊、睪丸和精索1陰囊皮膚2陰囊肉膜3 精索外筋膜4 提睪肌及其筋膜5 精索內(nèi)筋膜6 脂肪組織7 睪丸鞘膜(臟、壁層）,返折,壁腹膜,鞘膜,陰囊血供 動(dòng)脈 精索內(nèi)有三類動(dòng)脈

5、。 ①精索內(nèi)動(dòng)脈（睪丸動(dòng)脈）營養(yǎng)睪丸和附睪。 ②輸精管動(dòng)脈主要營養(yǎng)輸精管、附睪體尾部和睪丸下部。 ③提睪肌動(dòng)脈主要營養(yǎng)提睪肌及其筋膜。靜脈 ①蔓狀靜脈叢起源于睪丸背側(cè)及附睪，由10~12支小靜脈相互吻合而成，并圍繞精索內(nèi)動(dòng)脈，向上匯合成2~3條精索內(nèi)靜脈。左側(cè)匯入腎靜脈，右側(cè)匯入下腔靜脈。②精索外靜脈→腹壁下靜脈→股靜脈→髂外靜脈。③輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內(nèi)靜脈。,正常陰囊表現(xiàn)：睪丸呈卵圓形，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻、細(xì)小。睪丸縱

6、隔位于睪丸后外側(cè)緣，縱切呈強(qiáng)回聲條索。附睪緊貼于睪丸縱隔側(cè)，頭、尾部大，體部小，回聲欠均勻。精索位于睪丸上方，縱切呈條索狀，可見數(shù)條管狀樣結(jié)構(gòu)，走行平直或彎曲。橫切呈圓形，可見數(shù)個(gè)管腔斷面，直徑小于1cm。陰囊壁回聲均勻，厚度小于5mm壁內(nèi)膜光滑。鞘膜腔內(nèi)可有少量液體。,鞘膜積液在腹股溝內(nèi)環(huán)以下、睪丸之上部分稱為腹膜鞘狀突，于出生前逐漸閉合形成一纖維索。如果腹膜鞘狀突在出生以后未閉或睪丸部鞘膜囊內(nèi)液體超過正常量，即可形成各種類

7、型的鞘膜積液。,鞘膜積液主要有以下幾種類型：睪丸鞘膜積液：最常見，鞘膜常無明顯病變，但囊內(nèi)充滿液體，陰囊呈球形或梨形。交通性鞘膜積液：是由于精索部位鞘突在出生后仍未閉合，造成腹腔內(nèi)液體與鞘膜囊內(nèi)液體相通，鞘膜積液時(shí)大時(shí)小。如果鞘突與腹膜腔相通的孔道較大，即可形成先天性腹股溝疝。精索鞘膜積液：積液局限在精索部位，常在陰囊上部即睪丸上方，也可在腹股溝管內(nèi)，可為長卵圓形或棱形，和睪丸鞘膜及腹腔不相通。嬰兒型鞘膜積液（睪丸精索鞘膜積液

8、）：睪丸鞘膜積液可能和精索鞘膜積液同時(shí)存在。,,先天性腹股溝疝及其相關(guān)畸形,正常,腹股溝疝交通性鞘膜積液,腹股溝囊腫精索鞘膜積液,睪丸鞘膜積液,睪丸微石癥(testicular microlithiasis) 是彌散分布于睪丸曲精小管內(nèi)、直徑< 3 mm 的多鈣化灶形成的綜合征。與下列睪丸內(nèi)外病變相伴：男性不育癥、隱睪、睪丸萎縮、睪丸發(fā)育不良、睪丸腫瘤、睪丸囊腫、睪丸及附睪炎、睪丸鞘膜積液、精索靜脈

9、曲張、腮腺炎后等。也有些無睪丸其他內(nèi)外病變的報(bào)道。,睪丸微石癥,附睪囊腫及睪丸囊腫附睪囊腫臨床較常見，一般位于附睪頭及周圍組織內(nèi)，囊液內(nèi)含有精子的稱為精液囊腫。其病因不十分明確，可能與輸精管因感染、損傷而部分阻塞有關(guān)。睪丸囊腫較少見，位于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)，原因不明。白膜囊腫發(fā)生于睪丸表面的白膜，更為少見。,附睪頭部囊腫,睪丸囊腫,急性睪丸附睪炎 睪丸富有血管及淋巴管，具有較強(qiáng)的抗感染能力，因此睪丸的單獨(dú)發(fā)炎是不常見

10、的。急性睪丸炎常繼發(fā)于附睪、輸精管、精囊及前列腺等的炎癥。發(fā)病時(shí)，一側(cè)或雙側(cè)陰囊紅腫劇痛，并可向腹股溝區(qū)放射，有的伴有全身感染癥狀。睪丸附睪水腫、增大、質(zhì)硬。,超聲表現(xiàn) 睪丸、附睪不同程度腫大，包膜尚清楚，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻。出現(xiàn)膿腫時(shí) 可見低回聲腫塊呈蜂窩狀，邊界欠清晰。多數(shù)伴有鞘膜積液。部分病例精索增粗，陰囊壁增厚。 CDFI示：睪丸、附睪內(nèi)血流信號(hào)明顯增多，有的睪丸血流呈“彩球狀”。出現(xiàn)膿腫時(shí)血流不

11、豐富，PW：流速加快，阻力降低。,附睪頭體部體積增大（炎癥）,睪丸尾部增大,急性睪丸炎，血流信號(hào)增多，流速增加,睪丸扭轉(zhuǎn) 睪丸系膜過長、鞘膜壁層在精索的止點(diǎn)過高或睪丸下降不全均可引起睪丸扭轉(zhuǎn)。 扭轉(zhuǎn)時(shí)，精索內(nèi)動(dòng)、靜脈血流受阻，導(dǎo)致睪丸缺血、壞死。完全扭轉(zhuǎn)時(shí)間超過6小時(shí)，睪丸不易被救活。扭轉(zhuǎn)發(fā)作時(shí)，陰囊劇痛，可向腹股溝區(qū)放射，觸痛明顯，繼而出現(xiàn)陰囊紅腫。有的伴有惡心嘔吐或感染癥狀。隨著病程的進(jìn)展，陰囊紅

12、腫消退，睪丸變硬，體 積逐漸縮小，少數(shù)病例可自行松解，但也可反復(fù)發(fā)作。,睪丸腫瘤原發(fā)性睪丸腫瘤可分為生殖性睪丸腫瘤和非生殖性睪丸腫瘤，前者占睪丸腫瘤 的95%。生殖性睪丸腫瘤主要有：①精原細(xì)胞瘤（35~71%）多發(fā)生于30~50歲。②胚胎癌（占20%）多發(fā)生于15~29歲。腫瘤體積小，可侵犯附睪及精索，預(yù)后差。③畸胎瘤（占4~9%）多發(fā)生于年輕人。④絨毛膜上皮癌（占0.4%），多發(fā)生于 10~29歲。惡性度高。臨床表現(xiàn)：

13、睪丸腫大為主要癥狀，伴有陰囊墜漲，部分病人有隱痛。當(dāng)腫大的睪丸扭轉(zhuǎn) 或腫瘤出血、壞死時(shí)，可出現(xiàn)陰囊劇痛、紅腫。觸診時(shí)睪丸堅(jiān)硬，有的表面凹凸不平。,超聲表現(xiàn)：小的睪丸腫瘤表現(xiàn)為局部回聲異常，大的腫瘤如精原細(xì)胞瘤、白血病浸潤等表現(xiàn)為睪丸彌漫性腫大，內(nèi)回聲不均，失去正常睪丸組織回聲。胚胎癌、絨毛膜上皮癌,大多數(shù)為回聲強(qiáng)弱不等，部分伴有無回聲區(qū)，常為混合性回聲。腫瘤突破包膜時(shí)，睪丸輪廓模糊?；チ龌芈晱?fù)雜，有囊性和實(shí)性回聲，以及鈣化等。腫塊

14、內(nèi)血供一般較豐富。,睪丸、附睪結(jié)核本病大多數(shù)繼發(fā)于泌尿系結(jié)核，感染往往由前列腺、精囊開始以后蔓延到輸精管，再從輸精管管腔或管壁淋巴管蔓延到附睪，在附睪尾部發(fā)生病變后再擴(kuò)展到附睪的其他部分和睪丸。表現(xiàn)為陰囊腫脹，疼痛不明顯，病程緩慢，附睪可觸及結(jié)節(jié)，常局限于尾部，冷膿腫可向陰囊壁破潰形成竇道。,超聲表現(xiàn)睪丸、附睪不規(guī)則增大，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均，可見鈣化。膿腫形成時(shí)，可見細(xì)點(diǎn)樣回聲。膿腫破向鞘膜腔時(shí)，于腔內(nèi)可見大量細(xì)點(diǎn)樣回

15、聲的液體，破向陰囊壁時(shí)，可見陰囊壁增厚、回聲不均及無回聲區(qū)。病灶可局限于附睪尾部，呈低或稍高回聲，境界尚清晰。CDFI示：局限性小病灶血供不豐富，多發(fā)病灶、大病灶，血供常增多，血流速度可加快。,睪丸尾部結(jié)核,精索靜脈曲張 精索靜脈曲張是由于血液回流受阻或返流使蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、伸長、迂曲而形成的。返流的原因主要有靜脈瓣缺如或關(guān)閉不全，外來的壓迫（血管、腫瘤等），使靜脈回流受阻，管腔擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全。左側(cè)精索靜脈

16、匯入左腎靜脈，更易發(fā)病。 以青壯年多見，青壯年發(fā)病率10~15%。臨床表現(xiàn)為陰囊墜脹痛，站立時(shí)明顯，平臥時(shí)減輕。靜脈曲張血液淤積，可使睪丸靜脈壓和溫度升高，從而影響生精功能。,超聲表現(xiàn)精索靜脈叢迂曲擴(kuò)張，內(nèi)徑超過2mm。Valsalva試驗(yàn)可見迂曲擴(kuò)張的精索靜脈內(nèi)出現(xiàn)返流信號(hào)（彩色血流信號(hào)），1秒以上的返流有病理意義，短暫的返流為生理性。靜脈返流分級(jí)：0級(jí)：Valsalva試驗(yàn)返流陰性；Ⅰ級(jí)， 僅Valsalva

17、試驗(yàn)返流陽性；Ⅱ級(jí)，深呼吸返流陽性，Valsalva試驗(yàn)時(shí)返流加重；Ⅲ級(jí)，平靜呼吸即返流陽性。,精索靜脈曲張,超聲表現(xiàn)精索靜脈叢迂曲擴(kuò)張，內(nèi)徑超過2mm。Valsalva試驗(yàn)可見迂曲擴(kuò)張的精索靜脈內(nèi)出現(xiàn)返流信號(hào)（彩色血流信號(hào)），1秒以上的返流有病理意義，短暫的返流為生理性。,瓦氏試驗(yàn),超聲表現(xiàn)精索靜脈叢迂曲擴(kuò)張，內(nèi)徑超過2mm。Valsalva試驗(yàn)可見迂曲擴(kuò)張的精索靜脈內(nèi)出現(xiàn)返流信號(hào)（彩色血流信號(hào)），1秒以上的返流有病理意義