癌性疼痛的評估與治療

1、癌性疼痛的評估與治療,癌性疼痛的篩查與評估 疼痛的基礎知識癌性疼痛的篩查與評估方法 癌性疼痛治療癌性疼痛的藥物治療方法長期處方臨時處方,一、疼痛的基礎知識,疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和和情感體驗疼痛包括兩部分： 疼痛的感覺 疼痛的感受,疼痛的機理,疼痛是由痛覺感受器，傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制,急性疼痛向亞急性疼痛的遷移仍屬于疼痛感受的量變

2、過程 亞急性疼痛向慢性疼痛的轉變則屬于疼痛感受的質變過程,傷害感受性疼痛 有害刺激激活傷害感受器 是神經(jīng)系統(tǒng)的正常反應和功能 神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或重塑 神經(jīng)系統(tǒng)結構或功能異常,慢性疼痛的機制,國際疼痛學會(IASP)定義為“周圍或中樞系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損害或功能障礙引起的疼痛”神經(jīng)病理性疼痛為最常見最難治的慢性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛 (neuropathic pain,

3、 NP),Neurotropin,神經(jīng)性疼痛的癥狀,(與刺激無關癥狀 -病人描述)自發(fā)性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持續(xù)性灼痛 間歇性刺痛 電擊樣、跳動樣疼痛等感覺異常(paresthesias) －皮膚上無客觀原因異常感覺 感覺遲鈍(dysesthisias) －在皮膚麻木區(qū)感到疼痛 (很難受),(與刺激有關,在檢查期間引出)痛覺超敏 (Allodynia) －對正常無痛刺激感到疼痛痛覺

4、過敏 (Hyperalgesia) －對疼痛剌激反應增高或持久劇痛,癌性疼痛急性疼痛和慢性疼痛主要是慢性疼痛癌性疼痛的機制感受傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨,手術治療后：手術切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放

5、射性脊髓病,骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移,與癌癥治療有關8.2%,由癌癥本身引起78.2%,與癌癥有關6%,與癌癥無關7.2%,衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會－心理因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,癌性疼痛的臨床表現(xiàn),所有癌癥患者就診時詢問有無疼痛 沒有疼痛者，每次就診時詢問有無疼痛 出現(xiàn)疼痛者進入癌性疼痛的評估與診療程序,癌性疼痛的篩查與評估,

6、疼痛評估應當包括：疼痛部位，原發(fā)部位，繼發(fā)部位，放射部位以及牽涉部位疼痛程度，VAS或數(shù)字評分；靜息，活動，目前，以前，最輕和最重疼痛性質疼痛的特點，規(guī)律，時限疼痛的伴發(fā)癥狀疼痛加重或減輕的因素疼痛對病人的影響，活動，睡眠，飲食，心情病人對疼痛的反應，焦慮，抑郁，求醫(yī)心情,定期與隨時 當前、最重、最輕、靜息、活動 治療前后,癌性疼痛的評估,二、癌性疼痛治療處方,,藥物是治療癌性疼痛的主要方法,第一階梯,第二階梯

7、,第三階梯,對乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II,可待因、曲馬多、羥考酮對乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II,羥考酮、嗎啡、芬太尼對乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II曲馬多,輔助鎮(zhèn)痛藥物,輕度疼痛(VAS<3),中度疼痛(VAS=4-6),重度疼痛(VAS>7),美國NCCN成人癌痛臨床實踐指南,歐洲ESMO癌痛治療臨床實踐指南,癌性疼痛指南的基本原則,癌痛,癌性疼痛-阿片類藥物,阿片類藥物一定要個體

8、化用藥,阿片類藥物治療癌痛必不可少,阿片類藥物經(jīng)過廣泛深入的研究,阿片類藥物長期應用無器官毒性,阿片類藥物最生理，無封頂效應,阿片類藥物劑型豐富，應用方便,阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小,藥物治療原則,綜合治療 最大的鎮(zhèn)痛效果 最小的副作用 最大限度減少病人的負擔 最大限度提高病人生活質量,癌性疼痛治療的處方（治療方法與方案） 處方的職責和意義 處方的一般項目 處方的內容 阿片類藥物的處方 輔助鎮(zhèn)痛藥物的處

9、方 防治副作用的藥物處方,控緩制劑15天量 即釋劑7天量 注射劑3天量每次用量按照患者的需要,阿片類藥物的處方,一、阿片類藥物的處方 長期用藥：控緩釋劑 臨時用藥：即釋劑二、輔助鎮(zhèn)痛藥物的處方 抗驚厥、抗抑郁、抗焦慮 解痙、鎮(zhèn)靜、麻醉性鎮(zhèn)痛藥三、防治副作用藥物處方 緩瀉藥物、抗惡心、嘔吐 其他

10、副作用防治藥物,癌性疼痛治療的處方,首選口服 次選其他途徑 不選肌肉注射,創(chuàng)傷性最低 最簡便 最安全,給藥途徑的選擇,藥物滴定 維持治療 劑量調整,阿片類藥物治療癌性疼痛,常用的滴定方法,初次給予小劑量阿片類藥物的控緩釋劑如疼痛控制不夠理想，及時肌注或口服嗎啡 24小時后，計算出嗎啡的總量，換算成控緩 釋劑型的等效劑量為第二天的給藥劑量,臨床實際應用方法小劑量開始，逐漸加量直至最大最佳劑量和效

11、果，最小副作用 硫酸嗎啡控釋片 鹽酸羥考酮緩釋片,應用阿片類藥物控緩制劑 聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛輔助藥物 副作用防治藥物,癌性疼痛治療的維持,最佳劑量與個體化用藥 效果穩(wěn)定維持原劑量和方法 疼痛變化及時增減劑量 副作用明顯，調整劑量或更換途徑,阿片類藥物的劑量調整,劑量不足 給藥時間混亂 藥物輪換隨意，劑量轉換不準確 同時使用兩種或以上的阿片類藥物 劑量調整過于謹慎或盲目追求大劑量 藥物副作用限