神經(jīng)內(nèi)科昏迷的病因與鑒別

1、昏迷的定義,昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺(jué)醒,,,顱外疾?。ㄈ硇约膊。?1.代謝性腦病 2.中毒性腦病,,,,昏迷病因分類(lèi),顱內(nèi)疾病 1.腫塊性或破壞性病變 2.彌漫性病變,,（一）代謝性腦病,,肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦?。ㄐ呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷,,,昏

2、迷,,低血糖昏迷內(nèi)分泌腦病（垂體性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦?。ㄖ舷?、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質(zhì)、酸堿失衡體溫失衡（中暑、低溫昏迷）,感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦病）藥物中毒（酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類(lèi)、抗痙劑、顛茄類(lèi)）農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺鼠藥）有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶劑中毒（苯、

3、汽油、四氯化碳、甲醇）金屬中毒（鉛、汞）植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）動(dòng)物毒中毒（河豚魚(yú)、毒蛇）,（二）中毒性腦病,外傷性顱內(nèi)血腫腦出血腦梗死腦腫瘤顱內(nèi)局灶性感染顱內(nèi)肉芽腫,（三）腫塊性或破壞性病變,廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)寄生蟲(chóng)感染,（四）彌漫性病變,昏迷的鑒別診斷,昏迷的鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。所以，昏迷的鑒

4、別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別,,,,,,,,,,,,,,2,,,有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性癥狀,昏迷的鑒別診斷,（一）無(wú)局灶癥狀和腦脊液改變,中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩,昏迷的鑒別診斷,這種具有三無(wú)特點(diǎn)的昏迷，主要見(jiàn)于顱外全身性疾病，包

5、括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見(jiàn)于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查,昏迷的鑒別診斷,（一）無(wú)局灶癥狀和腦脊液改變,慢性肝病 肝昏迷腎臟疾病 尿毒癥昏迷、低鈉血癥 心臟病

6、 心肌梗死、Adms-Stokes綜合征、 高滲性昏迷 糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、 垂體

7、性昏迷 內(nèi)分泌疾病 粘液性水腫昏迷、甲狀腺腦病、腎 上腺危象慢性肺部疾病 肺性腦病,昏迷的鑒別診斷,既往病史與代謝性腦

8、病,昏迷的鑒別診斷,幾種常見(jiàn)毒物中毒的鑒別,昏迷的鑒別診斷,以精神錯(cuò)亂起病的三無(wú)昏迷的鑒別,（二）有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性癥狀,蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦膜炎某些病毒性腦炎,昏迷的鑒別診斷,（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變,腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎,昏迷的鑒別診斷,（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變,腦出血腦梗死腦膿腫

9、硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎,昏迷的鑒別診斷,（一）血壓,低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學(xué)藥物、毒物所致機(jī)體中毒，延髓損傷等。平均血壓低于腦能夠自動(dòng)調(diào)節(jié)的水平（60mmHg），在慢性高血壓患者中此數(shù)值更高。高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。正常血壓,昏迷患者的生命體征檢查,（二）脈搏/心率,過(guò)慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)

10、阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）。過(guò)快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）,昏迷患者的生命體征檢查,（三）體溫（昏迷患者應(yīng)用肛表測(cè)體溫）,發(fā)熱感染（免疫抑制、老年、代謝內(nèi)分泌異常如尿毒癥、甲減時(shí)，嚴(yán)重感染體溫也不升）中樞性高熱－－蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗－－腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無(wú)汗－－深部腦出血中暑、甲狀腺危象藥物中毒：發(fā)熱無(wú)汗

11、－－阿托品中毒,昏迷患者的生命體征檢查,（三）體溫,低溫寒冷休克敗血癥甲減垂體功能減退Werniche腦病藥物：巴比妥類(lèi)下丘腦后部病變－－不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗,昏迷患者的生命體征檢查,除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過(guò)低將直接導(dǎo)致意識(shí)障礙。,（四）呼吸,隨意呼吸——大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束背側(cè)自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓腹外側(cè),昏迷患者的生命體征檢查,（四）呼吸,昏迷患者

12、的生命體征檢查,外周性減慢－－代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過(guò)量。增快－－低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類(lèi)）等。中樞性Cheyne-Stokes－－雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位出現(xiàn)可能是腦疝的早期征象,（四）呼吸,中樞性快速呼吸－－40－70次/分，導(dǎo)水管或第四腦室腹側(cè)腦橋中央頂蓋區(qū)受損。長(zhǎng)吸氣呼吸－－腦橋

13、背外側(cè)下半部病變。叢集性呼吸－－延髓高位病變。共濟(jì)失調(diào)性呼吸－－延髓病變。常為臨終前的呼吸模式,昏迷患者的生命體征檢查,昏迷患者的生命體征檢查,（四）皮膚檢查,皮膚熱而干燥－－中毒皮膚皺縮、干燥－－脫水皮膚多汗－－低血壓、低血糖皮膚耳后皮下淤斑、熊貓眼－－顱底骨折,昏迷患者的生命體征檢查,昏迷患者的生命體征檢查,腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心,出血點(diǎn)-紫斑性皮疹,單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒,皰疹

14、,慢性酒精中毒,毛細(xì)血管擴(kuò)張,DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒,出血點(diǎn),肝性腦病、溶血性貧血,黃疸,CO中毒,櫻桃紅,動(dòng)脈栓塞、血管炎,局限性紫紺,低氧血癥、CO2中毒,全身性紫紺,Addison病、卟啉病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療,色素增多,垂體功能減退,菜色虛胖面容,貧血、出血,蒼白,靜脈毒癮過(guò)量,針眼,可能病因,皮膚病損,,,,,,,,（五）口腔氣味檢查,昏迷患者的生命體征檢查,（一）血壓,昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)

15、檢查應(yīng)重點(diǎn)注意瞳孔、眼球活動(dòng)、眼底、腦干反射以及肢體活動(dòng)等。首要明確患者昏迷程度,昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,自動(dòng)睜眼 4分 言語(yǔ)呼喚后睜眼 3分 痛刺激后睜眼 2分 對(duì)疼痛刺激無(wú)睜 眼 1分,,,,,,,,,,,,,,,,Ⅰ睜眼動(dòng)作,Ⅱ言語(yǔ)反應(yīng),Ⅲ運(yùn)動(dòng)反應(yīng),G

16、lasgow昏迷評(píng)分表,有定向力 5分 對(duì)話混亂 4分 不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ) 3分不能理解語(yǔ)言 2分無(wú)言語(yǔ)反應(yīng) 1分,能按吩咐做肢體活動(dòng) 6分肢體對(duì)疼痛有局限反 應(yīng)

17、 5分 不肢體有屈曲逃避反 應(yīng) 4分肢體異常屈曲 3分肢體直伸 2分肢體無(wú)反應(yīng) 1分,（一）眼征－－瞳孔,（一）眼征－－瞳孔,（二）眼征－－眼姿和眼動(dòng),（二）眼征－－眼姿和眼動(dòng),額部病變引起者可經(jīng)頭眼反射和眼前庭反射誘發(fā)眼球向凝視對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng),（三）眼征－－眼底改變,（三）眼征－－腦干反射,腦膜刺激征,蛛血腦膜炎,感覺(jué),強(qiáng)疼痛