神經(jīng)科昏迷的診斷、鑒別與處理

1、昏迷的診斷思路,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院《中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）》黃衛(wèi)東 執(zhí)行總編輯主任醫(yī)師 博士生導(dǎo)師,一、昏迷的概念,coma ☆是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)）受損，所引起的 嚴(yán)重意識(shí)障礙。,機(jī)制/解說(shuō),意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知及理解的能力，并通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)；或是CNS對(duì)內(nèi)外

2、環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。包括：覺(jué)醒狀態(tài)：即意識(shí)水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)的功能。意識(shí)內(nèi)容：即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括記憶、思維、定向、情感、言語(yǔ)、行為反應(yīng)等。,機(jī)制/解說(shuō),影響意識(shí)最重要結(jié)構(gòu)是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。其次是中樞整合機(jī)構(gòu)（雙側(cè)大腦皮層）這是意識(shí)“內(nèi)容”產(chǎn)生的部位。,機(jī)制/解說(shuō),昏迷是腦功能高度抑制或損害的病理狀態(tài)。腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或彌漫性雙側(cè)大腦皮層損害均可引起意識(shí)障礙。,二、意識(shí)障礙的基本分類,,,1、覺(jué)

3、醒狀態(tài)障礙,2、意識(shí)內(nèi)容障礙,,嗜睡昏睡昏迷,譫妄狀態(tài)意識(shí)模糊,3、特殊類型的意識(shí)障礙（醒狀昏迷）,1、覺(jué)醒狀態(tài)障礙,嗜睡 是最輕的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)。可被輕度的刺激喚醒并能正確回答提問(wèn)或作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激停止后又很快入睡。昏睡 指覺(jué)醒水平較意識(shí)模糊更為嚴(yán)重的意識(shí)障礙狀態(tài)。僅對(duì)強(qiáng)烈的或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺(jué)醒。對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏

4、睡。,昏迷嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊邔?duì)自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識(shí)，對(duì)外界刺激反應(yīng)很差或無(wú)反應(yīng)，無(wú)睜眼運(yùn)動(dòng)，無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)，罕見(jiàn)自發(fā)性肢體運(yùn)動(dòng)，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。,淺昏迷意識(shí)喪失，壓迫眶上緣或擠捏肢體皮膚可有痛苦表情或躲避反應(yīng)較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在生命體征穩(wěn)定,中昏迷 較淺昏迷重。表現(xiàn)為對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、

5、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。,深昏迷對(duì)外界任何刺激無(wú)反應(yīng)自發(fā)動(dòng)作完全消失角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征陽(yáng)性或消失生命體征不穩(wěn)定,腦死亡（brain death）近年來(lái)，一些學(xué)者將腦死亡納入昏迷的范疇，稱之為過(guò)度昏迷。是一種不可逆的腦損傷，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不再能維持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定性。國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）：①深度

6、昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗(yàn)陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯等。,譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。最常見(jiàn)于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性病變，如酒精中毒或巴比妥類藥物依賴者的突然停藥后，也可見(jiàn)腦炎、腦膜炎。意識(shí)模糊（意識(shí)混沌、朦朧狀態(tài)）意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向障礙相對(duì)嚴(yán)重），淡

7、漠、嗜睡、注意力缺陷。,2、意識(shí)內(nèi)容障礙,3、特殊類型的意識(shí)障礙（醒狀昏迷）,去皮質(zhì)狀態(tài)①能睜眼或出現(xiàn)無(wú)目的眼球游動(dòng)②對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的 肢體活動(dòng)③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射④睡眠－覺(jué)醒周期混亂⑤缺乏情感反應(yīng)⑥肢體屈曲或下肢伸直,無(wú)動(dòng)性緘默癥病變?cè)谀X干上部和丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，大腦半球及其傳出通路則無(wú)病變，病人能無(wú)目的地注視周圍，似覺(jué)醒狀態(tài)，但緘默不語(yǔ)，肢體不能活動(dòng),植

8、物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存）①認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令②保存自主呼吸和血壓③存在睡眠-覺(jué)醒周期④不能理解或表達(dá)語(yǔ)言⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼⑥可有無(wú)目的性眼球跟隨活動(dòng)⑦丘腦下部及腦干功能基本保存持續(xù)性植物狀態(tài)：≥1月,昏迷的臨床診斷要點(diǎn),診斷中需要解決的主題 是否昏迷 昏迷的類型 昏迷的原因,,清晰的診斷思維程序慎密全面的體格檢查 及時(shí)合理的輔助檢查豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),病因診斷病

9、史診斷癥狀診斷物理學(xué)診斷定位診斷,明確的診斷,一.昏迷的病因診斷,結(jié)構(gòu)性損害通常是由于顱內(nèi)壓升高或彌漫性血管損傷導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球彌漫性損傷，或者是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)處病變或者該結(jié)構(gòu)移位造成代謝性或理化性因素內(nèi)源性或外源性毒素侵及雙側(cè)大腦半球，造成大腦功能紊亂,結(jié)構(gòu)性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陽(yáng)性）腦血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦血栓形成、高血壓腦病等顱腦外傷：顱內(nèi)血腫、腦挫傷、彌漫性軸索損傷、腦震蕩

10、、穿通性顱腦損傷等炎癥性病變：腦實(shí)質(zhì)及腦膜的病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)感染等占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等,理化因素或代謝性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陰性）急性感染性疾?。喝绱笕~性肺炎、急性中毒性痢疾、傷寒、腦型瘧疾等內(nèi)分泌及代謝異常性疾?。喝绲脱欠磻?yīng)、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、低鎂性假性昏迷、胰性腦病等外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有機(jī)磷中毒、藥物中毒、食物中毒等心血管疾?。喝?/p>

11、嚴(yán)重休克、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室顫、心臟停搏等引起的急性心源性腦缺血綜合征物理性損害：中暑、過(guò)低溫、淹溺、高山病等,,二.昏迷的病史診斷,了解昏迷發(fā)生的原因、誘因確定昏迷前患者的狀態(tài)劃定該患者昏迷的原發(fā)疾病范圍排除功能性疾病,1.現(xiàn)病史在檢查及救治昏迷患者的同時(shí)，較快地進(jìn)行問(wèn)診，重點(diǎn)了解：昏迷的發(fā)病過(guò)程，起病緩急，昏迷的時(shí)間伴隨癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常等昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過(guò)程中逐漸發(fā)生的

12、有否損傷或其他意外事故有否服用或接觸毒物，或特殊服藥史既往病史,⑴. 病前狀態(tài),外傷后昏迷：嚴(yán)重顱腦損傷；大出血、多發(fā)傷引起的創(chuàng)傷性休克；長(zhǎng)骨骨折后發(fā)生的脂肪性栓塞。服毒后昏迷：可確診為中毒，常見(jiàn)的如有機(jī)磷 中毒、氰化物中毒。飲酒后昏迷：多為酒精中毒。用藥后昏迷：中樞抑制性藥物中毒；肌注胰島素或口服降糖藥所致低血糖；藥物過(guò)敏性休克等。,動(dòng)態(tài)下發(fā)?。簞诶刍蜻^(guò)度興奮后突然昏迷者，常因高血壓腦出血所致。靜態(tài)下發(fā)?。撼Ｊ乔鹉X或腦干

13、的梗塞。生活或工作環(huán)境下發(fā)?。撼Ｒ?jiàn)CO中毒，氯化物中毒，多由于通風(fēng)不良所致。飯后突然昏迷：應(yīng)考慮食物中毒，仔細(xì)檢查食物中的細(xì)菌、毒素或毒物。,,⑵.癥狀變化過(guò)程,先有發(fā)熱：常見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦型瘧疾。要問(wèn)及發(fā)熱的時(shí)間程度伴隨癥狀。先有劇烈頭痛：見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。要問(wèn)及疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作和持續(xù)的時(shí)間、規(guī)律、先兆癥狀、緩解方法等。先有心前區(qū)絞痛：大汗淋漓后出現(xiàn)昏迷的，可能是急性心肌梗死所致

14、的腦缺血。,⑶.伴發(fā)癥狀,伴有抽搐：見(jiàn)于癲癇、腦腫瘤、腦血管畸形、腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)。要問(wèn)及首次抽搐發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、原因、先兆部位、有無(wú)咬舌、嘔吐、尿失禁等伴隨癥狀等，再問(wèn)及以后發(fā)作的間隔時(shí)間、先兆、規(guī)律、伴隨癥狀。伴有嘔吐：見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、酒精過(guò)量。要問(wèn)清嘔吐是否史噴射性的，嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、顏色、氣味。,伴有偏癱的昏迷：大部分是腦出血。伴有尿便失禁：見(jiàn)于腦出血、顱腦損傷、癲癇。伴有右上腹疼

15、痛、黃疸、腹水：見(jiàn)于急性重癥病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。伴有眼瞼浮腫：見(jiàn)于腎功能衰竭、尿毒癥。伴有哮喘發(fā)紺：應(yīng)考慮肺性腦病、呼吸衰竭。極度消瘦后昏迷：是多種疾病的晚期。,2. 過(guò)去史,外傷：如在一周或較長(zhǎng)時(shí)間前的外傷，出現(xiàn)昏迷，應(yīng)想到亞急性或慢性硬膜下血腫。既往有頭痛、視物不清、發(fā)作性癡呆等癥狀，可能是腦腫瘤。既往有肢體發(fā)作性抽搐、異常感覺(jué)或麻木，如果是成年人大多因腦腫瘤引起顱內(nèi)高壓，如果是兒童則可能是癲癇。原有高血壓病史

16、，應(yīng)考慮昏迷的原發(fā)病是高血壓腦病腦出血或腦梗塞。原有肝病史，可出現(xiàn)肝性昏迷。,原有糖尿病史，可出現(xiàn)糖尿病性昏迷（包括非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒性昏迷）或用藥后的低血糖昏迷。原有腎病史，可能是尿毒癥或利用利尿劑后的低鈉綜合癥。原有心臟病史，若是風(fēng)濕性心臟病，可能是附壁血栓脫落引起的腦栓塞；若是冠心病，則可能是心源性腦缺氧綜合癥（Adams－Stokes syndrome）。原有肺部病史，可能是肺性腦病、二氧化碳儲(chǔ)潴留引起的昏迷。

17、,原有頸椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致跌倒昏迷。原有感染病史，可因感染播散形成腦膿腫，也可因毒素作用造成腦組織的彌漫性損傷。原有內(nèi)分泌疾病史，因內(nèi)分泌功能異常引起昏迷。如腎上腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、垂體性昏迷等。原有腫瘤或癌癥，可能嗜腦轉(zhuǎn)移瘤或多灶性癌性白質(zhì)腦病。,3. 個(gè)人史,詳細(xì)問(wèn)及與疾病相關(guān)的個(gè)人生活史，生活習(xí)慣，疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)，放射性物質(zhì)接觸史，提供地區(qū)性，職業(yè)性疾病的診斷線索。,4.

18、 家族史,問(wèn)及家族成員中有無(wú)先天性疾病遺傳性疾病類似疾病者。,三.昏迷的癥狀診斷,昏迷診斷的量化指標(biāo)※ 格拉斯格昏迷指數(shù)（GCS）根據(jù)睜眼（E）、語(yǔ)言（V）、運(yùn)動(dòng)（M)三項(xiàng)反應(yīng)的積分之和判斷意識(shí)狀態(tài)、昏迷程度。最高為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，最低為3分。 GCS的分值愈低，腦損害程度愈重，預(yù)后愈差。GCS的動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)病情變化的評(píng)估意義更大。,四.昏迷的物理診斷,●生命體征檢查●全身體檢●實(shí)驗(yàn)室檢查

19、●輔助檢查,（一）生命體征檢查,接診昏迷病人必須首先測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和體溫。,1. 呼 吸,呼吸頻率正常人為14－20次/min，是脈搏的1/4若30次min為呼吸急促，常見(jiàn)于急性感染，在休克性肺炎患者還伴有紫紺和鼻煽動(dòng)。,呼吸方式 正常時(shí)呈節(jié)律性，氣道暢通，方式自然 異常呼吸方式： ①潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration) 淺慢→深快→淺慢→暫停┙ 見(jiàn)于

20、廣泛性或深部腦病變代謝障礙等。 ②比奧呼吸（Biots respiration） 規(guī)律呼吸→呼吸暫?！?guī)律呼吸 見(jiàn)于腦膜炎、尿毒癥、腦循環(huán)障礙，往往是臨終呼吸。,③長(zhǎng)吸氣式（嘆氣樣）呼吸 吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，后有短暫停止。 見(jiàn)于橋腦中下部病變。④辜司模呼吸（Kussmal breathing) 深而慢的過(guò)度通氣樣呼吸。 見(jiàn)于代謝性酸中毒（糖尿病、尿毒癥）⑤三凹癥： 吸氣時(shí)鎖骨上窩、胸骨上窩和肋

21、間凹陷。 見(jiàn)于窒息和多發(fā)性肋骨骨折的連枷胸。,呼吸深度 呼吸均勻變淺見(jiàn)于低血糖； 鼾聲呼吸伴有一側(cè)面癱見(jiàn)于腦出血； 吸氣相>呼氣相（喘鳴樣呼吸 stridulous breathing) ，見(jiàn)于氣管內(nèi)異物、重癥喉炎； 吸氣相<呼氣相，見(jiàn)于慢性阻塞性肺??； 呼吸深快而均勻，見(jiàn)于糖尿病性酮中毒、尿毒癥、敗血癥以及甲醇、副醛、乙烯乙醇和水

22、楊酸鹽類中毒，常導(dǎo)致呼吸性堿中毒。,呼吸氣味 氨味見(jiàn)于尿毒癥； 果味見(jiàn)于糖尿??； 苦杏仁味見(jiàn)于氫氰酸中毒； 大蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷中毒； 肝臭味見(jiàn)于肝昏迷； 酒臭味加嘔吐見(jiàn)于飲酒過(guò)量；,,,,,,,,,,,,,,2. 體溫,發(fā)熱見(jiàn)于顱內(nèi)感染、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 發(fā)熱＋頸強(qiáng)直→腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)出血體溫過(guò)低見(jiàn)于休克、低血糖、中毒、內(nèi)分泌功能障礙。,3.

23、 脈搏加快見(jiàn)于顛茄類中毒細(xì)速見(jiàn)于腦膜炎慢而洪大見(jiàn)于腦出血，酒精中毒慢而弱可能是嗎啡類中毒,4.血壓偏低見(jiàn)于心梗、肺梗塞、動(dòng)脈瘤破裂、外傷后內(nèi)出血、嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的后期偏高見(jiàn)于高血壓性腦出血。,（二）全身檢查,包括一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、感覺(jué)檢查、運(yùn)動(dòng)檢查、反射檢查,1.一般情況,皮膚 灼熱干燥見(jiàn)于熱射病 濕潤(rùn)見(jiàn)于低血糖、嗎啡中毒、心梗、中暑 蒼白見(jiàn)于低血糖、尿毒癥 潮紅見(jiàn)于腦出血、

24、酒精中毒、顛茄類中毒 黃疸見(jiàn)于肝昏迷 出血點(diǎn)見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎 薔薇疹見(jiàn)于傷寒,口唇 櫻紅色見(jiàn)于一氧化碳中毒 發(fā)紺見(jiàn)于心衰肺功能不全等缺氧性疾病 皰疹見(jiàn)于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧并發(fā)的病毒性感染,頭面部 若雙側(cè)眶周青紫、鼻出血或血跡、枕部或乳突后的淤斑等熊貓眼征象都提示顱底骨折。胸腹、脊柱、四肢檢查 血?dú)庑?、腹部?jī)?nèi)出血引起

25、的失血性休克，長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞等均會(huì)導(dǎo)致昏迷,2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,顱腦檢查 眼睛是心靈的窗戶，更是顱腦的窗戶 重點(diǎn)檢查眼球及其運(yùn)動(dòng),,（1）.眼裂及眼瞼 昏迷患者一般是眼裂閉合，眼瞼張力松弛。若翻開(kāi)眼瞼，閉合較快者昏迷較淺，閉合較慢且不完全者較深。 （2）.瞬目動(dòng)作 昏迷患者瞬目動(dòng)作消失，對(duì)強(qiáng)烈的光線及聲音刺激均無(wú)瞬目反應(yīng)。,（3）.眼

26、球位置及運(yùn)動(dòng)眼球的位置眼球分離：左右分離示昏迷較深，上下分離示顱后窩病變雙眼向內(nèi)下凝視：病變定位在丘腦底部或中腦首端病損。雙眼向一側(cè)凝視：側(cè)視中樞病損。突眼：見(jiàn)于海綿竇血栓性靜脈炎及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺破裂出血。眼球浮動(dòng)：淺昏迷時(shí)有自發(fā)性水平或垂直浮動(dòng)，表明腦干功能尚存。眼球震顫：雙眼較快的來(lái)回運(yùn)動(dòng)，見(jiàn)于雙側(cè)大腦半球損害、腦炎、肝昏迷。,（4）. 瞳 孔,正常人瞳孔位于眼球環(huán)形 虹膜的中央，正常為圓形， 雙

27、側(cè)等大，直徑2－5mm。瞳孔形狀 瞳孔變?yōu)闄E圓或卵圓形、邊緣不整或呈鋸齒狀，多見(jiàn)于腦干病變。,瞳孔的大小及對(duì)光反射,一側(cè)散大，光反射消失：鉤回疝雙側(cè)散大，光反射消失：中腦病變，中毒（抗膽堿能類、Atropine類、擬交感類、三環(huán)類）雙側(cè)散大，光反射存在：中毒（可待因、氰化物、肉毒桿菌、CO）一側(cè)縮?。篐orner’s征，鉤回疝早期雙側(cè)縮小針尖樣（1mm）：橋腦被蓋部出血，神經(jīng)梅毒，中毒（嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷

28、、冬眠靈、水合氯醛）,3. 感覺(jué)檢查,昏迷程度較輕時(shí)，痛覺(jué)等淺感覺(jué)減退，對(duì)疼痛刺激有皺眉、躲避等防御性反應(yīng)； 深昏迷時(shí)各種感覺(jué)完全消失。,4. 運(yùn)動(dòng)檢查,檢查患者的體位、肢體的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)情況（1）面部肌肉松弛，口角下垂、歪斜，鼻 唇溝變淺。（2）肢體墜落試驗(yàn)：確定是否癱瘓。（3）肌力：大多數(shù)患者不能配合，故常用壓迫眶上神經(jīng)來(lái)觀察口角和肢體活動(dòng)。（4）肌張力：角弓反張或強(qiáng)直的患者肌張力高，深昏迷則張

29、力低。,（5）肢體異常活動(dòng)撲翼樣震顫見(jiàn)于肝昏迷、肺性腦病強(qiáng)直性抽搐見(jiàn)于CO、有機(jī)磷、氰化物、毒鼠強(qiáng)、番木堿等中毒癲癇發(fā)作見(jiàn)于腦出血、顱腦損傷舞蹈樣動(dòng)作見(jiàn)于風(fēng)濕性腦病,5.反射檢查,（1）.生理反射 由神經(jīng)系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷引起的昏迷，深淺生理反射對(duì)稱性減弱，有時(shí)隨昏迷程度的加重深反射亢進(jìn)。 其它系統(tǒng)疾病引起的昏迷，生理反射可能存在。,（2).病理反射 原發(fā)或繼發(fā)腦部病變引

30、起的昏迷，病理反射陽(yáng)性。(3).腦膜刺激征 見(jiàn)于顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等疾病，常見(jiàn)于腦出血和腦膜炎。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）血常規(guī) HB ↓見(jiàn)于高度貧血、出血性休克 WBC↑見(jiàn)于重癥感染、腦出血、外傷后 應(yīng)激狀態(tài) WBC↓見(jiàn)于病毒性腦炎、 病毒性腦膜炎、 傷寒,（2）尿常規(guī)尿糖陽(yáng)性且酮體陽(yáng)性： 考慮糖尿病酮癥酸中毒昏迷尿糖陽(yáng)

31、性而酮體陰性： 考慮糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、腦出血等。尿蛋白陽(yáng)性： 見(jiàn)于尿毒癥、子癇合并腎損害、高血壓腦病、腦出血等尿膽紅素、尿膽素陽(yáng)性： 見(jiàn)于肝昏迷、急性感染合并肝損害,（3）血電解質(zhì)對(duì)電解質(zhì)紊亂的診斷和治療有指導(dǎo)意義。（4）血糖高血糖：首先應(yīng)想到應(yīng)激反應(yīng)，若去除反應(yīng)因素外則考慮糖尿病性昏迷，并進(jìn)一步查酮體，以確診糖尿病昏迷的原因。低血糖：見(jiàn)于重癥肝損

32、傷、胰島素休克、胰島細(xì)胞瘤。,（5）腎功能 BUN高度↑確診為尿毒癥，輕度↑見(jiàn)于休克、感染、低鈉血癥、消化道出血和糖尿?。?）肝功能檢查對(duì)肝昏迷有確診意義（7）血氨升高見(jiàn)于各種原因引起的肝性腦?。?）血碳氧血紅蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)確診為co中毒,（四）輔助檢查,1.心電圖 應(yīng)結(jié)合癥狀、體征對(duì)心梗、心律失常等做出判斷，另外波形正常者不能排除疾病的可能2.腦電圖：昏迷者為持續(xù)S波3.CT、