神經系統查體劉凌全解

1、神 經 系 統 查 體,四川大學華西醫(yī)院神經內科劉凌,臨 床 場 景,當你面對一位在街上突然暈倒的病人他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當你面對一位感到下肢麻木無力的病人他是脊髓疾病還是骨關節(jié)疾?。慨斈忝鎸σ晃煌话l(fā)惡心、嘔吐的病人是應該去看消化科？神經內科？,目的,一、學習顱神經檢查的內容和方法，重點掌握面神經和舌下神經的中樞型損害與周圍型損害的特點。二、掌握感覺、運動和神經反射的檢查方法及臨床意義。三、了解植物

2、神經功能的檢查。四、復習一般檢查中的意識障礙、失語和步態(tài)觀察。,需要的器具,叩診錘檢眼鏡棉簽,128 Hz 音叉筆式電筒大頭針 等等,神經系統查體和全身查體的關系,,,全身查體,,神經系統查體,神經系統查體的內容,意識及精神狀態(tài) 顱神經運動系統檢查 感覺系統檢查 反射系統檢查自主神經系統,一. 意識及精神狀態(tài),意識記憶,思維,情感,智能言語,1. 意識狀態(tài)檢查,（１）意識狀態(tài)(consciousness):

3、 人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認知和覺察能力（２）意識障礙（disturbance of consciousness）　人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認知和覺察能力出現障礙（３）定向力　包括時間，人物，地點定向力,1. 意識狀態(tài)檢查,（１）嗜睡(somnolence)　對輕的語言刺激有反應　　　　　　可以配合查體（２）昏睡(stupor)　對重的語言刺激才有反應（３）昏迷(coma) 對語言刺激沒有反應　　　淺昏迷　

4、對痛刺激有反應　　　中度昏迷　　　　深昏迷　對一切刺激均無反應（４）意識模糊(confusion) 在意識清晰度下降的同時伴有定向力的下降（５）譫妄（delirium）意識模糊伴錯覺和幻覺,２．記憶,思維,情感,智能,（１）記憶（memory）瞬時記憶，短時記憶，長時記憶　　　逆行性遺忘　　　順行性遺忘（２）思維（thinking）聯想障礙，妄想（３）情感（emotion）（４）智能（intelligence ) 檢查

5、包括記憶力，注意力，計算力，判斷力及普通常識,３．言語,（１）失語（aphasia） 運動性失語（motor aphasia）電報性語言　主側額下回后份感覺性失語（sensory aphasia）答非所問　主側顳上回后份命名性失語（nominal aphasia）呼名喪失　　　　　　　　　　　　　　主側顳中，下回后份（２）失寫癥（agraphia）主側額中回后份（３）失讀癥（alexia）主側頂葉角回（４）失用癥（apra

6、xia）主側頂葉緣上回（５）構音困難（dysphonia）聲嘶，鼻音，吶吃，　　　吟詩樣語言，言語徐緩,二．顱神經（cranial nerve）,I – 嗅神經 (olfactory nerve),讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內三叉神經痛覺纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經,II – 視神經(optic nerve) 視力 減退，數指，手動，光感，失明

7、 視野　雙眼平視前方所能看到的范圍 眼底檢查,II – 視神經－眼底檢查,（１）視乳頭：形態(tài)，大小，色澤，隆起，邊緣等（２）血管：粗細，彎曲度，動靜脈粗細，動靜脈比例（２：３），動靜脈交叉（３）視網膜：水腫，出血，滲出物，色素沉著正常眼底：視乳頭為卵圓形，淡紅色，邊緣清楚，有一中央凹陷,III – 動眼神經(oculomotor nerve )觀察是否有上瞼下垂 是否有復視眼球各向運動瞳孔大小,形狀及光反射

8、 (直接、間接光反射)瞳孔調節(jié)反射,,IV – 滑車神經(trochlear nerve)檢查眼外肌活動(向下向外運動 受限,復視)VI – 外展神經(abducent nerve)檢查眼外肌活動(向外運動受限,復視),V – 三叉神經（trigeminal nerve） 檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個分支區(qū)域的痛覺 檢查角膜 反射,V – 三叉神經（trigeminal nerve）,VII

9、 – 面神經(facial nerve)觀察是否存在口角歪斜 讓病人完成下列動作:,皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,面神經上運動神經元及下運動神經元損害的鑒別,瞼裂以上的面部表情肌由雙側上運動神經元支配上運動神經元損害(如腦卒中)：引起對側瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。下運動神經元損害（如面神經炎）：引起整個對側表情肌麻痹?！　　　￠]眼及皺額動作是關鍵的鑒別點之一,VIII – 位聽神經

10、（auditory nerve）聽力檢查 音叉試驗　 Rinne 試驗　 Weber 試驗,IX – 舌咽神經 (glossopharyngeal nerve)X – 迷走神經(vagus nerve)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 咽反射,XI – 副神經(spinal accessory)聳肩轉頭,XII – 舌下神經(hypoglossal n

11、erve) 觀察患者是否有構音障礙:吶吃 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜，萎縮及舌肌顫動,三. 運動系統檢查,觀察不自主運動 患者的姿勢是否有肌肉萎縮 步態(tài),2. 肌張力囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關節(jié). 正常被動活動關節(jié)時，一直存在適當的阻力，為正常肌張力。,觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。,肌張力增高 類型 病

12、灶定位折刀樣 --- 上運動神經元(錐體束系統)鉛管樣 --- 基 底 節(jié)(錐體外系統),肌 力囑患者抵抗阻力活 動肌肉，檢查肌力。 檢查時需雙側對比。 肌力分級從0~5級。,上運動神經元和下運動神經元損害的鑒別,4. 共濟運動 快速輪替運動 指鼻試驗 跟膝脛試驗,昂 伯 氏 征,共濟失調類型 定位肢體共濟失調 小腦半球及其(指鼻試驗、輪

13、替運動) 聯系通路軀干共濟失調 小腦蚓部及其(昂伯氏征) 聯系通路,四. 感覺系統檢查,檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 左右對比肢體近端和遠端對比 檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍,1. 淺感覺 痛覺 溫度覺 輕觸覺,2. 深感覺（1）運動覺 握住病人大腳趾的

14、兩側，并上下活動，由患者說出向上或向下的方向,,（2）位置覺 將患者自體放于某一位置，囑患者說出所放的位置，或用另一肢體模仿。,（3）振動覺 將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關節(jié)處。讓病人判斷是否有振動感。,感覺平面,五. 反射系統檢查,檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強度和敲擊的力量有關，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉移注意力

15、，有利于順利引出腱反射。 紀錄時用0~4個 + 描述反射強度。,,腱反射敲擊手法,1. 深腱反射,,深腱反射的定位,肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,橈 反 射,膝 反 射,跟腱反射,跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外側緣注意大腳趾的運動，正常向足底屈曲異常時大腳趾背屈，伴其他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign),深 腱 反 射,霍夫曼征 (Hoffmann‘s sign) 握住病人的中指，向下彈擊中指指

16、甲，如果出現其余四指的屈曲，大拇指的內收，即為陽性。,巴彬斯基征 提示上運動神經元損害，錐體束損害 霍夫曼征 提示上運動神經元損害，累及上肢,,,2. 淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側腹壁，引起同側腹肌收縮。 提睪反射：用棉簽輕劃大腿內側緣，引起同側睪丸上提。,3. 病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,4. 腦膜刺激征,頸項強直Kernig SignBrudzinski Sign,六