神經(jīng)系統(tǒng)查體mac可以打開版本

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查 體,,本堂課的目的,講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。每一項(xiàng)檢查的臨床意義。,急診患者,當(dāng)你面對(duì)一位意識(shí)障礙的病人他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對(duì)一位感到下肢麻木無(wú)力的病人他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？當(dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人是應(yīng)該去看消化科？還是應(yīng)該做腦CT ? 還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？,神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對(duì)顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。檢查時(shí)應(yīng)使

2、被檢查者充分合作，醫(yī)生要耐心細(xì)致，盡可能避免遺漏體征，明確神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)損害和受損部位，范圍，性質(zhì)及程度。,需要的器具,叩診錘檢眼鏡棉簽,128 Hz 音叉小手電筒大頭針,神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系,,,全身查體,,神經(jīng)系統(tǒng)查體,神經(jīng)查體的格式,意識(shí)狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,一. 意識(shí)狀態(tài)檢查,清醒度和注意力定向力記憶力 語(yǔ)言功能 計(jì)算力,1. 清醒度和注意力,清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能

3、力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792),,2. 定向力,時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力紀(jì)錄方法:人物: “他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人） 地點(diǎn): “在什么地方？”、 “你的家在什么地方？”時(shí)間: 現(xiàn)在是什么時(shí)間？ 另外如生日等,3. 記憶力,近記憶: 首先告訴患者3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，3－5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊），或者提問早餐、午餐等。,遠(yuǎn)記憶:

4、 詢問他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間 (如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期),4. 語(yǔ)言功能,自發(fā)性語(yǔ)言: 注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。,理 解 力: 患者是否能理解簡(jiǎn)單的問題和命令？,命名能力: 讓患者叫出常見物體的名字,復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡(jiǎn)單詞句,Broca’s 失語(yǔ)(運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）（中樞位于額下回后部） 表現(xiàn)：不能表達(dá)

5、，可以理解。能聽懂別人的語(yǔ)言內(nèi)容，但不能說出或者部分能說出，呈典型的非流利性口語(yǔ)，即：電報(bào)式語(yǔ)言，語(yǔ)量少、找詞困難、發(fā)音、語(yǔ)調(diào)障礙。,失 語(yǔ) 癥 類 型,失 語(yǔ) 癥 類 型,Wernicke‘s 失語(yǔ) (感覺性失語(yǔ))（顳上回后部）表現(xiàn)：可以表達(dá)，不能理解。主要為口語(yǔ)理解功能障礙，流利性口語(yǔ)，但不能理解別人的話，所描述的言語(yǔ)內(nèi)容不被人理解?；旌闲允дZ(yǔ) 不能表達(dá)，不能理解,5、計(jì)算力 主要檢查方式有： 100－7＝？

6、 計(jì)算力障礙常見于AD、腦卒中等，如角回綜合癥表現(xiàn)為計(jì)算能力嚴(yán)重障礙、左右辨別失認(rèn)等。,意識(shí)障礙的類型,嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回答問題，停止刺激后轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)。昏睡：表現(xiàn)為意識(shí)障礙較前加重，高聲呼喊或較強(qiáng)的疼痛刺激方能喚醒，能簡(jiǎn)單回答，但經(jīng)常錯(cuò)誤，不能配合檢查；停止刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)；昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。分有以下三種。,淺昏迷：不能喚醒，強(qiáng)痛刺激如壓眶等時(shí)有反應(yīng)，生理反射正常存在，

7、（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制）中昏迷：意識(shí)障礙進(jìn)一步加重，對(duì)疼痛反應(yīng)消失，四周癱瘓，腱反射減弱（＋），病理征陽(yáng)性（＋），生理反射減弱，呼吸循環(huán)功能尚穩(wěn)定，抑制達(dá)皮層下深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命體征不平穩(wěn)，抑制達(dá)腦干。,特殊類型意識(shí)障礙,譫妄狀態(tài)：患者處于覺醒狀態(tài)，注意力、定向力等極大紊亂，易激惹，表現(xiàn)有焦慮、幻覺及妄想等。缺氧性腦?。杭慈テ泳C合征，有特殊表現(xiàn)：雙上肢屈曲、雙下肢伸直，有正

8、常睡眠周期（網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)未受損），無(wú)意識(shí)睜眼、閉眼，可有視物跟蹤及無(wú)意識(shí)呼叫，可有無(wú)意識(shí)咀嚼和吞咽動(dòng)作。常見于缺氧性腦病。,特殊類型意識(shí)障礙,無(wú)動(dòng)性緘默：又稱去傳入狀態(tài)或者醒狀昏迷，主要為腦橋背蓋部或丘腦病變導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及前額葉－邊緣系統(tǒng)損害所致。表現(xiàn)為對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不能動(dòng)，可有無(wú)目的的睜眼或者眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂如多汗、體溫高等，無(wú)錐體束征。,鑒別昏迷,

9、閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)，為橋腦腹側(cè)面病變導(dǎo)致錐體束受損，除I、II、III顱神經(jīng)外其余顱神經(jīng)功能障礙（四肢和橋腦及其以下腦神經(jīng)均癱瘓），患者意識(shí)清楚，但僅能通過眼球運(yùn)動(dòng)和外界交流。,神經(jīng)查體的格式,意識(shí)狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,二. 顱 神 經(jīng),十二對(duì)顱神經(jīng),I： 嗅神經(jīng) II：視神經(jīng)III： 動(dòng)眼神經(jīng) IV：滑車神經(jīng)V： 三叉神經(jīng)

10、 VI：外展神經(jīng)VII：面神經(jīng) VIII：位聽神經(jīng)IX： 舌咽神經(jīng) X： 迷走神經(jīng)XI： 副神經(jīng) XII：舌下神經(jīng),腦神經(jīng)共有12對(duì)，其中嗅神經(jīng)，視神經(jīng)和聽神經(jīng)為特殊感覺神經(jīng);動(dòng)眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為兼有運(yùn)動(dòng)和感覺的混合神經(jīng)。腦神經(jīng)檢查對(duì)顱腦疾病的定位診斷很有意義，檢查時(shí)按先后順序

11、進(jìn)行以免重復(fù)或遺漏。,I – 嗅神經(jīng),讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng) 目前我很少完成該項(xiàng)檢查,II – 視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢查,,,視力：需要?？茩z查，我們需要觀察的是指數(shù)、指動(dòng)及光感等。視野：眼前固定不動(dòng)，正視前方時(shí)余光所能看見的空間范圍。正常：向內(nèi)60O、向外90～1000、向上50

12、～600、向下60～750；外下方視野最大。,檢查者為視野正常者。讓被檢查者與檢查者相對(duì)而坐，兩人相距65－100cm,各自用手遮住相對(duì)的一眼（如檢查者為左眼，則被檢查者為右眼），相對(duì)凝視以保持不動(dòng)。醫(yī)生用手指在兩人等距離中間，分別自上、下、左、右的周邊向中央移動(dòng)。如視野正常兩人應(yīng)同時(shí)看到移動(dòng)的手指；如被檢查者視野縮小或異常，應(yīng)進(jìn)一步做視野計(jì)檢查。臨床上一側(cè)視神經(jīng)損傷表現(xiàn)同側(cè)全盲；視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；一側(cè)視束損傷見于同側(cè)偏盲；

13、部分視放射損傷及視中樞損傷，表現(xiàn)同側(cè)1/4視野缺損，也稱象限盲,眼底：注意觀察有無(wú)視乳頭水腫、滲出，A、V比例失調(diào)，有無(wú)動(dòng)脈硬化、出血、色素沉著及視網(wǎng)膜剝離等。,要借用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常人視神經(jīng)乳頭為淡紅色，呈圓形或橢圓形，邊界清晰；動(dòng)脈細(xì)，色鮮紅；靜脈粗，色暗紅；動(dòng)、靜脈之比為2︰3。視網(wǎng)膜全部為鮮橘紅色，黃斑位于視神經(jīng)乳頭顳側(cè)偏下方，呈暗紅色，中央有個(gè)小反光點(diǎn)。當(dāng)顱壓升高時(shí)，視神經(jīng)乳頭水腫，中央凹消失，邊緣模糊不清，靜脈淤血，并可

14、見到出血，稱為視神經(jīng)乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連、顱內(nèi)出血等。如視神經(jīng)乳頭色蒼白、邊緣清晰為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于多發(fā)性硬化或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等。視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)，動(dòng)、靜脈比例失常，見于視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。,III – 動(dòng)眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,IV – 滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動(dòng) )VI – 外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)

15、動(dòng)) 注意觀察有無(wú)眼震。,動(dòng)眼（Ⅲ）、滑車（Ⅳ）、及展神經(jīng)（Ⅵ）三對(duì)腦神經(jīng)支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌肌下斜肌的運(yùn)動(dòng)，其內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核發(fā)出的纖維，支配瞳孔括約肌核睫狀??；滑車神經(jīng)支配上斜肌；展神經(jīng)支配外直肌。檢查方法是：被檢查者坐位，檢查者在其對(duì)面，被檢查者如為臥位，檢查者位于其右側(cè)。檢查時(shí)告知被檢查者頭勿轉(zhuǎn)動(dòng)如被檢查者頭部不由自主的轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，可用左手拇指按其額部予以限制。一般先查左眼，后查右眼。檢查

16、者伸右臂，豎食指，距被檢查者眼前40 cm左右，囑其注視，手指按以下順序移動(dòng)：水平向外、外上、外下、水平向內(nèi)、內(nèi)上、內(nèi)下，共6個(gè)方向。,檢查每一個(gè)方向時(shí)，都要從中位開始(即兩眼平視前方），不能將各方向連起來(lái)劃圓圈。檢查時(shí)注意眼球的運(yùn)動(dòng)幅度、靈活性、兩眼是否同步、有無(wú)眼球震顫、斜視、復(fù)視等、臨床上動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，表現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外方，不能向上、向下和向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，瞳孔散大，出現(xiàn)復(fù)視，常見于顱底腫瘤、眶上裂綜合癥、結(jié)核性腦膜炎或顱內(nèi)疾病

17、出現(xiàn)腦疝時(shí)?；嚿窠?jīng)單獨(dú)麻痹者較少見，患者常表現(xiàn)出下樓梯時(shí)困難，頭偏向一側(cè)眼球向下、向外不能。展神經(jīng)麻痹時(shí)，眼球 不能外展，出現(xiàn)斜視和復(fù)視，見于顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)粘連等。,,V – 三叉神經(jīng) 為混合神經(jīng)，司面部的感覺及咀嚼肌運(yùn)動(dòng)。分為三支：眼支：從眶上裂出顱（范圍：眼外眥以上）上頜支：從圓孔出顱（范圍：從外眥至口角）下頜支：從卵圓孔出顱（范圍：口角以下）。運(yùn)動(dòng)：司咬肌及顳肌。反射：角膜反射及下頜反射。,主要檢查內(nèi)容 檢查顳

18、肌和咀嚼肌力量 檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺 檢查角膜 反射,三叉神經(jīng)（Ⅴ）分為3支，主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，同時(shí)也傳導(dǎo)面部的本體感覺。檢查時(shí)，分別檢查三個(gè)分支分布區(qū)的觸覺、痛覺和溫度覺，而且要兩側(cè)對(duì)比，檢查運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，先觀察下頜張口時(shí)有無(wú)偏斜，再讓被檢查者做咬合動(dòng)作，比較兩側(cè)顳肌合嚼肌的肌力。臨床發(fā)現(xiàn)面部感覺減退或喪失時(shí)，提示三叉神經(jīng)感覺支有病變，一側(cè)運(yùn)動(dòng)支有病變時(shí)，張口時(shí)下頜偏向患側(cè)，該側(cè)咀嚼肌肌力減弱。當(dāng)三叉神

19、經(jīng)有刺激性病損時(shí)，可有該分支的放射痛，局部按壓?？烧T發(fā)疼痛。,VII – 面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動(dòng)作:,皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,面神經(jīng)（Ⅶ）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺。檢查時(shí)，先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱，然后讓被檢查者做皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作，觀察兩側(cè)運(yùn)動(dòng)是否相等。上述動(dòng)作如有障礙，稱為面神經(jīng)麻痹。檢查味覺時(shí)囑被檢查者伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水、

20、或醋分次涂于舌前2/3處，讓被檢查者表達(dá)出所感受的味道。試完一種需漱口后再試另一種味道；試完一側(cè)再試另一側(cè)，兩側(cè)對(duì)比。 但目前我們很少完成味覺檢查。,面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型兩種。中樞型表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)顏面下部肌肉癱瘓，鼻唇溝變淺、口角下垂、不能吹口哨等，額紋卻存在，眼裂正常，見于腦血管病、腫瘤或炎癥。周圍型表現(xiàn)為病變同側(cè)的顏面肌癱瘓，眼裂增大、額紋消失，不能皺眉、皺額、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且向健側(cè)偏斜等，

21、見于面神經(jīng)炎、聽神經(jīng)纖維瘤等。,瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配因此諸如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起整個(gè)同側(cè)表情肌麻痹。,閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一,VIII – 聽神經(jīng)聽力檢查 Weber 試驗(yàn) Rinne 試驗(yàn),位聽神經(jīng)（Ⅷ）是由傳導(dǎo)聽覺的蝸神經(jīng)和傳導(dǎo)空間定向運(yùn)動(dòng)、司平衡的前庭神經(jīng)組成。檢查時(shí)在一定的距離內(nèi)用手表測(cè)試

22、被檢查者的聽力，并與正常人做對(duì)比。如果被檢查者存在耳聾，精確了解應(yīng)做音叉試驗(yàn)或電測(cè)聽儀檢查。但僅有耳聾尚不能做出定位。還需依據(jù)其臨近結(jié)構(gòu)有無(wú)損害來(lái)定位。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。 前庭功能受損時(shí)，患者睜眼站立搖晃不穩(wěn)，閉目后傾倒，并常有眩暈、眼球震顫等,IX – 舌咽神經(jīng) X – 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？是否有吞咽困難？讓患者發(fā)“啊”

23、的音，軟顎動(dòng)度如何？ 咽反射存在還是亢進(jìn)、減弱或者消失？,舌咽神經(jīng)（Ⅸ）和迷走神經(jīng)（Ⅹ）2對(duì)神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維共同支配腭、咽、喉部的肌肉運(yùn)動(dòng)，其感覺纖維分布于咽、喉部并司舌后1/3味覺。因此，這兩對(duì)神經(jīng)常合并一起檢查。檢查時(shí)，要注意被檢查者聲音有無(wú)嘶啞，飲水有無(wú)嗆咳現(xiàn)象，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有無(wú)偏斜，軟腭抬舉如何，是否對(duì)稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無(wú)惡心反射（咽反射），一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹此反射消失。,臨床上一側(cè)或

24、兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時(shí)，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、；咽反射消失，稱為真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹），見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。兩側(cè)核以上受損時(shí)，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進(jìn)，稱為假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹），見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。,XI – 副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭,副神經(jīng)（Ⅺ）支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動(dòng)。檢查時(shí)，注意觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無(wú)萎縮，有無(wú)斜頸、雙肩是否在同

25、一水平上。然后讓被檢查者聳肩轉(zhuǎn)頭，醫(yī)生用手給予阻力，借以對(duì)兩側(cè)肌力有無(wú)減弱、麻痹。一側(cè)副神經(jīng)損傷，該側(cè)肩下垂、聳肩無(wú)力、頭不能或無(wú)力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于頸椎骨折等。,XII – 舌下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜,舌下神經(jīng)（Ⅻ）支配舌肌運(yùn)動(dòng)。檢查時(shí)，讓被檢查者伸舌觀察有無(wú)偏斜、有無(wú)舌肌萎縮、震顫。舌下神經(jīng)麻痹分為周圍性和中樞性2種，前者表現(xiàn)為病變同側(cè)舌肌癱瘓、伸舌偏向病變側(cè)，舌肌萎縮，有時(shí)可以看到舌肌震顫

26、，見于多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。脊髓灰質(zhì)炎等；后者表現(xiàn)為伸舌偏向病變對(duì)側(cè)，舌肌無(wú)萎縮、無(wú)震顫，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病等。,神經(jīng)查體的格式,意識(shí)狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,三. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,觀察不自主運(yùn)動(dòng) 患者的姿勢(shì)是否有肌肉萎縮 步態(tài),不自主運(yùn)動(dòng)：包括有靜止性震顫：主動(dòng)肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動(dòng)，如PD表現(xiàn)為靜止性震顫。手足徐動(dòng)征：常見于Huntington舞蹈病及Wilso

27、n病等。指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或降低的動(dòng)作。舞蹈樣動(dòng)作：常見于小舞蹈病偏身投擲運(yùn)動(dòng)：由于對(duì)此丘腦底核及與其聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部急性病損如腦梗死或者出血等所致抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征：常見于兒童,常見的步態(tài)異常,偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者 痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者 慌張步態(tài):即碎小步態(tài)，見于PD及PD綜合癥患者 小腦性步態(tài)：闊基步態(tài)，左右搖晃、側(cè)方傾斜，見于小腦腫瘤、腦卒中、遺傳病如OPCA等。,

28、醉酒步態(tài)：行走搖晃欲跌倒，站立不穩(wěn)感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：下肢動(dòng)作粗大、沉重、“踵步”。夜行走或者閉目時(shí)嚴(yán)重，病變主要累及后索，疾病如MS等?？玳摬綉B(tài)：行走時(shí)患肢抬高，見于腓神經(jīng)麻痹、也見于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無(wú)力引起脊柱前凸，行走時(shí)臀部左右搖晃，常見于肌營(yíng)養(yǎng)不良；癔病步態(tài)：形態(tài)各異，無(wú)固定步態(tài)。欲跌倒而罕見有跌倒者。,2. 肌張力囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).

29、正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇Γ瑸檎＜埩Α?觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。,肌張力增高 類型 病灶定位折刀樣 - 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣 - 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng)),肌 力囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。 肌力分級(jí)從0~5級(jí)。,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別,4. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 快速輪替運(yùn)動(dòng) 指鼻

30、試驗(yàn) 跟膝脛試驗(yàn),昂 伯 氏 征陽(yáng)性意義在于：1、后索病變，睜眼站立穩(wěn)，閉眼不穩(wěn)，即Romberg’s征陽(yáng)性。2、小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼時(shí)更明顯，蚓部病變易向后傾倒，小腦半球病變時(shí)向病側(cè)傾倒。3、前庭迷路病變：閉眼后并不立即出現(xiàn)軀體搖晃，而且經(jīng)過一段時(shí)間后才出現(xiàn)，且程度逐漸加重，向兩側(cè)傾倒。,共濟(jì)失調(diào)類型 定位肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)) 聯(lián)系

31、通路軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征) 聯(lián)系通路,神經(jīng)查體的格式,意識(shí)狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,四. 感覺系統(tǒng)檢查,檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 左右對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比 檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍,1. 淺感覺 痛覺 溫度覺 輕觸覺,2. 位置覺

32、 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng). 分別演示上、下的位置 囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其判斷上或下。,3. 振動(dòng)覺 將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。,特別注意 如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時(shí)特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。,感覺平面,神經(jīng)查體的格式,意識(shí)狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,五. 反射系統(tǒng)檢查,檢查原則

33、檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時(shí)用0～4個(gè) + 描述反射強(qiáng)度。,,腱反射敲擊手法,1. 深腱反射,,深腱反射的定位,肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,受檢者取坐位,檢查者用左手托住受檢者屈曲的肘部,右手持叩診錘快速叩擊其鷹嘴突上方約2 cm處的肱三頭肌肌腱.正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮

34、,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂稍伸展.檢查時(shí)注意事項(xiàng):消除受檢者緊張情緒,轉(zhuǎn)移其注意力,促使其肢體放松,即檢查時(shí)受檢者肢體肌肉應(yīng)盡量放松;叩擊肌腱的部位,應(yīng)準(zhǔn)確,叩擊的力量輕重要適度,并注意雙側(cè)對(duì)比.,橈 反 射,膝 反 射,膝反射（Knee jerk）：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呷∽?，小腿完全松弛下垂，與大腿成直角；臥位時(shí)檢查者用左手托起雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成120°，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱，反射為小腿伸展。,跟腱

35、反射,跟腱反射（Ankie reflex）:反射中心S1-2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呷⊙雠P位，屈膝約90°，檢查者用左手使足背屈成直角，叩擊跟腱，反射為足跖屈曲；或俯臥位，屈膝90°，檢查者用左手按足跖，再叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱。,陣 攣,陣攣：是腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn)，臨床常見：髕陣攣（Knee clonus）:患者仰臥，下肢伸直，檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣，突然和持續(xù)向下方推動(dòng)，髕骨發(fā)生連續(xù)

36、節(jié)律性上下顫動(dòng)；踝陣攣（Ankle clonus）:較常見，檢查者用左手托患者腘窩，右手握足前部突然推向背屈，并用手維持壓于足底，跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮，導(dǎo)致足部交替性屈伸動(dòng)作。,跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign),霍夫曼征 (Hoffmann‘s sign) 握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的

37、屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽(yáng)性。,Hoffmann征：反射中心C7～T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)。以往該征與Rossolimo(羅斯利莫征)被列入病理反射，實(shí)際上是牽張反射，可視為腱反射亢進(jìn)表現(xiàn)，也見于腱反射活躍的正常人。患者手指微屈，檢查者左手握患者腕部，右手食指和中指夾住患者中指，以拇指快速地向下?lián)軇?dòng)中指甲，陽(yáng)性反應(yīng)為拇指屈曲內(nèi)收和其他各指屈曲。Rossolimo征：反射中心C2～T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)，患者手指微屈，檢查者左手握患者腕部，用

38、右手指快速向上彈撥中間三個(gè)手指尖，陽(yáng)性反應(yīng)同Hoffmann征,,,2. 淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。 提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。,3. 病 理 反 射,指椎體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射。是生理性淺、深反射的反常形式，故稱病理反射。其中多數(shù)屬于原始的腦干和脊髓反射。出現(xiàn)病理反射肯定為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。但在1歲以下的嬰兒則是正常的原始保護(hù)反射。,Ba

39、binski,Oppenheim,Gordon,巴彬斯基（Babinski）征：是經(jīng)典的病理反射，提示錐體束受損。檢查方法同跖反射:被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。也稱為跖反射伸性。,【病因和機(jī)理】 　巴彬斯基征:傳入神經(jīng)為脛神經(jīng)，中樞在骶髓1的后角細(xì)胞—腰髓4-5和骶髓1-2的前角細(xì)胞，傳出神經(jīng)為腓深神經(jīng)。巴彬

40、斯基征是錐體束損害相當(dāng)可靠的指征，多見于錐體束損傷，亦可見于深睡、深度麻醉、藥物或酒精中毒、脊髓病變、腦卒中、癲癇發(fā)作后的Todd氏麻痹時(shí)和低血糖休克等。疼痛過敏者、足刺劃疼痛過重者，舞蹈癥或手徐動(dòng)癥常有不隨意運(yùn)動(dòng),可出現(xiàn)Babinski征，這是由于患者多動(dòng)之故。,巴彬斯基征陽(yáng)性 提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，錐體束損害,Babinski等位征包括：① Chaddock征：由竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處。② 

41、;Oppenheim征：用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑；③ Schaeffer征：用手?jǐn)D壓跟腱；,④ Gordon征：用手?jǐn)D壓腓腸??；⑤ Gonda征：用力下壓4、5趾，數(shù)分鐘后突然放松；⑥ Pussep征：輕劃足背外側(cè)緣。陽(yáng)性反應(yīng)均為拇趾背屈。,4. 腦膜刺激征,頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig SignBrudzinski Sign,屈頸試驗(yàn):讓被檢查者被動(dòng)屈頸，陽(yáng)性表現(xiàn)為不同程度的頸強(qiáng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限；K