神經(jīng)系統(tǒng)查體安貞

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張偉赫 2014.3.20,神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功,可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù),,高級皮層檢查,腦膜刺激征,腦神經(jīng)檢查,運動系統(tǒng)檢查,感覺系統(tǒng)檢查,自主神經(jīng)檢查,(1) 嗜睡(2) 昏睡(3) 昏迷1) 淺昏迷: 意識喪失, 疼痛反應(yīng)(+), 生理反射(+), 生命體征無改變2) 中昏迷: 疼痛反應(yīng)(?), 四肢癱, 病理征(+); 光反射等減 弱, 呼吸\循環(huán)

2、功能穩(wěn)定3) 深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛緩 性癱, 腱反射\病理征(?), 呼吸\循環(huán)\體溫調(diào)節(jié)障礙,1. 意識&意識水平障礙,高級皮層檢查,特殊意識障礙①譫妄(delirium): 常見于急性彌漫性腦損害、腦炎& 腦膜炎、感染中毒性腦病等 ②模糊(confusion): 見于缺血性卒中、肝腎功能障礙 引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人,高

3、級皮層檢查,2. 意識&意識內(nèi)容障礙,認知\情感\(zhòng)意志\行為等異常, 如錯覺\幻覺\妄想 \情緒不穩(wěn)\情感淡漠等通過對患者理解力\定向力\記憶力\計算力\判斷 力等檢查, 判定有否智能障礙,3. 精神和認知狀態(tài),高級皮層檢查,(1) 屈頸試驗: 被動屈頸受限(頸強) (圖3-2)(2) 克匿格(Kernig)征: 仰臥, 髖\膝關(guān)節(jié)屈曲成直角, 被動伸膝受限&疼痛, 大、小腿夾角＜135o為(+

4、) 頸強-Kernig征分離(見于后顱窩占位病變(3) 布魯津斯基(Brudzinski)試驗: 仰臥屈頸時 雙側(cè)髖\膝部屈曲(頸部征) 一側(cè)下肢向腹部屈膝, 對側(cè)下肢亦屈曲(下肢征),圖3-2 屈頸試驗& Brudzinski試驗,腦膜刺激征,屈頸試驗,克匿格(Kernig)征,布魯津斯基(Brudzinski)試驗,腦膜刺激征,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,詢問有無嗅幻覺 讓患者閉目,

5、 閉塞一側(cè)鼻孔, 用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等, 置于受檢鼻孔, 令說出氣味&做出比較,Ⅰ. 嗅神經(jīng)(Olfactoral nerve),Ⅱ. 視神經(jīng)(Optic nerve),視力辨認指數(shù)\眼前手動&光感,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,(1) 視力(Visual acuity),視野: 向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力 常用手動法(對向法)粗測, 與檢查者正常視野比較

6、 (正常視野上55-60°,內(nèi)60°,下70-90°, 下>90° 必要時用視野計檢查,Ⅱ. 視神經(jīng)(Optic nerve),腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,(2) 視野(visual field),腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤 水腫),Ⅱ. 視神經(jīng)(Optic nerve),(3) 眼底檢查:,正常眼底,是否瞼裂對稱\上瞼下垂

7、\眼球前突或內(nèi)陷\斜視&同向偏斜等,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ. 動眼\滑車\外展神經(jīng),Ⅲ. 動眼神經(jīng) (Oculomotor nerve)Ⅳ. 滑車神經(jīng) (Trochlear nerve)Ⅵ. 外展神經(jīng) (Abducens nerve),(1) 外觀,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ. 動眼\滑車\外展神經(jīng),兩眼隨檢查者手指 (上\下\左\右)轉(zhuǎn)動, 并檢查

8、輻輳有否眼球運動受限\復(fù)視&眼震,(2) 眼球運動,正常瞳孔: 圓形\等大\居中\(zhòng)邊 緣整齊\直徑3~4mm 5mm為擴大 兒童瞳孔稍大, 老年人稍小,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ. 動眼\滑車\外展神經(jīng),(3) 瞳孔,①光反射 光線刺激引起瞳孔收縮受檢側(cè)視神經(jīng)損害--直接 \間接光反射均消失,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅲ, Ⅳ, Ⅵ. 動眼\滑車\外展神經(jīng)

9、,②調(diào)節(jié)反射 兩眼注視遠處物體，再突然注視近物 →兩眼會聚&瞳孔縮小,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,周圍性感覺障礙(眼支\上頜支\下頜支感覺缺失) 核性感覺障礙(蔥皮樣分離性感覺障礙),Ⅴ. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve),(1) 面部感覺,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,觀察顳肌\咬肌有無萎縮 用雙手壓緊雙側(cè)顳肌\咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌張力\肌力&是否對稱 囑

10、張口判定下頜有無偏斜，偏向病側(cè),Ⅴ. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve),(2) 咀嚼肌運動,①角膜反射(corneal reflex) 用棉絮輕觸角膜外緣, 出現(xiàn)瞬目動作 受試側(cè)--直接; 對側(cè)--間接角膜反射,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅴ. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve),(3) 反射,②下頜反射 患者略張口, 輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指, 引起下頜上提腦干上運動神經(jīng)元病變--反射

11、增強,下頜反射,,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,支配面部表情肌 觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對稱 讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\鼓腮\吹哨等 觀察有無癱瘓\是否對稱,Ⅶ. 面神經(jīng)(Facial nerve),(1) 面肌運動,(2) 味覺,舌前2/3味覺,,中樞性面癱-眼裂以下面癱,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅶ. 面神經(jīng)(Facial nerve),面癱的分類,周圍性面癱-眼裂上\下表情肌均癱瘓,,

12、①Rinne試驗頻率128Hz振動音叉分別測試骨導(dǎo)(BC)與氣導(dǎo)(AC)，進行比較,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅷ. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve),聽覺檢查,骨導(dǎo),氣導(dǎo),傳音性耳聾: 氣導(dǎo)下降為主 感音性耳聾: 氣導(dǎo)\骨導(dǎo)均下降,②Weber試驗 將振動的音叉置于患者額頂正中, 比較雙側(cè)骨導(dǎo),感音性耳聾: 聲音偏健側(cè) 傳音性耳聾: 聲音偏患側(cè),腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅷ.

13、 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve),聯(lián)系廣泛 受損出現(xiàn)眩暈\嘔吐\眼震\平衡障礙等 觀察患者自發(fā)性癥狀\冷熱水(Barany)試驗\轉(zhuǎn)椅試驗 變溫&加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受的沖動不 平衡誘發(fā)眼震,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅷ. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神經(jīng)(Vestibular nerve),發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音 囑患

14、者張口, 觀察是否懸雍垂居中\(zhòng)雙 側(cè)腭弓對稱 囑發(fā)“啊”音, 觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否 一致, 懸雍垂是否偏斜,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅹ. 迷走神經(jīng) (Vagal nerve),Ⅸ. 舌咽神經(jīng) (Glossopharyngeal nerve),二者解剖與功能關(guān)系密切, 常同時受累,(1) 運動,一側(cè)麻痹病側(cè)腭弓低垂, 軟腭上提差, 懸雍垂偏向健側(cè),腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅸ,

15、Ⅹ. 舌咽\迷走神經(jīng),,雙側(cè)麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受限或不能,雙側(cè)軟腭正常抬舉,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅸ, Ⅹ. 舌咽\迷走神經(jīng),舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅸ, Ⅹ. 舌咽\迷走神經(jīng),(2) 感覺,(3) 味覺,用棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無感,①咽反射(gag reflex) 囑患者張口, 用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁,腦神經(jīng)(Cranial ner

16、ve)檢查,Ⅸ, Ⅹ. 舌咽\迷走神經(jīng),(4) 反射,②眼心反射,③頸動脈竇反射,,讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩 檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力, 比較雙側(cè)收縮力\堅實度,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅺ. 副神經(jīng)(Accessorial nerve),觀察舌在口腔內(nèi)位置\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅻ. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal nerve),核

17、下性病變: 伸舌偏向病側(cè), 伴該側(cè)舌肌萎縮 雙側(cè)麻痹: 舌不能伸出口外 核上性損害: 伸舌偏向病灶對側(cè) 核性損害: 可見肌束顫動,腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查,Ⅻ. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal nerve),運動系統(tǒng)(motor system)檢查,觀察比較雙側(cè)對稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥大&分布范圍 肌萎縮: 上、下運動神經(jīng)元損害&肌肉疾病 假肥大(外觀肥大\觸之堅硬, 肌力弱): 見

18、于進行性肌營養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見),1. 肌容積,,2. 肌張力(muscular tension),運動系統(tǒng)(motor system)檢查,肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動運動阻力 囑肌肉放松, 觸摸肌肉硬度, 被動屈伸肢體感知阻力①肌張力減低: 肌肉弛緩柔軟, 被動運動阻力減低. 見于: 下運動神經(jīng)元病變 (如多發(fā)性神經(jīng)病\脊髓前角灰質(zhì)炎) 小腦病變 肌源性病變等,②肌張力增高 被動運動阻力增加 關(guān)

19、節(jié)活動范圍縮小 錐體系\錐體外系病變,運動系統(tǒng)(motor system)檢查,2. 肌張力(muscular tension),錐體系: 痙攣性肌張力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯折刀樣增高,錐體外系: 強直性肌張力增高 伸肌&屈肌張力均增高鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣 (伴震顫) 增高,0級--完全癱瘓1級--肌肉可收縮, 但不能產(chǎn)生動作2級--肢體能在床面上移動, 不能抵抗自身重力(不能

20、抬起)3級--肢體能抵抗重力離開床面, 但不能抵抗阻力4級--肢體能作抗阻力動作, 但不完全5級--正常肌力,運動系統(tǒng)(motor system)檢查,3. 肌力(muscle force),(1) 肌力六級記錄法,①上肢平伸試驗雙上肢平舉, 手心向上，閉上眼睛，輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向內(nèi)),②Barre分指試驗相對分開雙手五指并伸直輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲,③小指征雙上肢平舉, 手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度

21、外展,④Jackson征仰臥位雙腿伸直, 輕癱側(cè)下肢呈外展外旋位,⑤下肢輕癱試驗仰臥位, 雙膝\髖關(guān)節(jié)屈曲成直角, 輕癱側(cè)小腿逐漸下落,(3) 輕癱檢查法,運動系統(tǒng)(motor system)檢查,3. 肌力(muscle force),觀察患者有無舞蹈樣動作\手足徐動\肌束顫動\顫搐\肌陣攣(靜止性\動作性\姿勢性)震顫等 出現(xiàn)部位\范圍\程度\規(guī)律,運動系統(tǒng)(motor system)檢查,4. 不自主運動,,5. 共

22、濟運動,運動系統(tǒng)(motor system)檢查,(1) 指鼻試驗,(2) 跟-膝-脛試驗,(3) 快復(fù)輪替試驗,(4) 反跳試驗,(5) 起坐試驗,患者雙足并攏站立, 雙手向前平伸閉目,①后索病變: 出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào), 睜眼站立穩(wěn), 閉眼時不穩(wěn)-Romberg征 (+),②小腦病變: 睜眼閉眼均不穩(wěn), 閉眼明顯, 蚓部向前后傾倒, 半球病變向病側(cè)傾倒,5. 共濟運動,運動系統(tǒng)(motor system)檢查,(6) 閉目難立(Ro

23、mberg)征,,運動系統(tǒng)(motor system)檢查,6. 姿勢&步態(tài)異常,痙攣性步態(tài),失用步態(tài),慌張步態(tài),共濟失調(diào)步態(tài),醉酒步態(tài),跨閾步態(tài),肌病步態(tài),癔病步態(tài),反射(reflex)檢查,1. 深反射,(1) 肱二頭肌反射C5~6,(2) 肱三頭肌反射C6~7,(3) 橈反射C5~6,(4) 膝反射L2~4,(5) 踝反射S1~2,運動系統(tǒng)(motor system)檢查,腱反射高度亢進表現(xiàn)①髕陣攣(knee clonu

24、s) 患者仰臥, 下肢伸直 檢查者用拇示兩指捏住髕骨 上緣, 突然&持續(xù)向下方推動, 髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動,反射(reflex)檢查,1. 深反射,(6) 陣攣,②踝陣攣(ankle clonus) 檢查者用左手托患者腘窩, 右手握足前部突然推向背屈, 并用手維持壓于足底, 跟腱節(jié) 律性收縮→足部交替性屈伸 動作,反射(reflex)檢查,1. 深反射,反射中心C7~T1

25、, 正中神經(jīng)傳導(dǎo) 腱反射亢進表現(xiàn), 也見于腱反射 活躍正常人 患者手指微屈, 檢查者左手握患 者腕部, 右手食指&中指夾住患 者中指, 以拇指快速向下?lián)軇又?指甲, 拇指屈曲內(nèi)收\其他各指 屈曲為(+),(7) Hoffmann征,反射(reflex)檢查,1. 深反射,反射中心C7~T1, 經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo) 患者手指微屈, 檢查者左手握患者腕部, 用右手指快速向上彈, 撥中間三個手

26、指尖 (+)反應(yīng)同Hoffmann征,1. 深反射,(8) Rossolimo征,反射(reflex)檢查,刺激皮膚\粘膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查),2. 淺反射,反射(reflex)檢查,反射中心T7~12 患者仰臥, 雙下肢略屈曲, 沿肋弓下緣(T7~8)\臍孔水平(T9~10)\腹股溝 上(T11~12)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚, 引起該側(cè)腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\(zhòng)下腹壁反

27、射 肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出,(1) 腹壁反射,反射(reflex)檢查,2. 淺反射,反射中心L1~2, 經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo) 用鈍針自上向下輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚 該側(cè)提睪肌收縮, 睪丸上提 年老體衰患者可引不出,(2) 提睪反射,反射(reflex)檢查,2. 淺反射,反射中心S1~2, 經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo) 用竹簽輕劃足底外側(cè), 自足跟 向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向 內(nèi)側(cè)→足趾跖屈,(3) 跖反射(plantar

28、reflex),反射(reflex)檢查,2. 淺反射,反射中心S4~5, 經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo) 用竹簽輕劃肛門周圍皮膚 反射為肛門外括約肌收縮,(4) 肛門反射,反射(reflex)檢查,2. 淺反射,,經(jīng)典的病理反射 提示錐體束受損 檢查方法同跖反射 拇趾背屈\其他趾扇形展開為(+),3. 病理反射,(1) 巴彬斯基(Babinski)征,反射(reflex)檢查,①Chaddock征: 由外踝下方向前劃至足背外側(cè)②Oppen

29、heim征: 用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑③Schaeffer征: 用手擠壓跟腱④Gordon征: 用手擠壓腓腸?、軬onda征: 用力下壓4, 5趾數(shù)min, 突然放松⑥Pussep征: 輕劃足背外側(cè)緣, 拇趾背屈為(+),3. 病理反射,反射(reflex)檢查,(2) Babinski等位征,,用手指觸摸患者手掌時, 強直性握住檢查者手指 新生兒: 為正常反射 成人: 對側(cè)額葉運動前區(qū)病變,3. 病理反

30、射,(3) 強握反射,反射(reflex)檢查,,脊髓橫貫性病變: 針刺病變平面以下皮膚, 引起單側(cè)或雙側(cè)髖\膝\踝部屈曲(三短反射)& Babinski征 若雙側(cè)屈曲, 伴腹肌收縮\膀胱及直腸排空, 病變以下豎毛\出汗&皮膚發(fā)紅等--總體反射,3. 病理反射,(4) 脊髓自主反射,反射(reflex)檢查,感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查,感覺系統(tǒng)檢查主觀強, 易產(chǎn)生誤差 患者閉目, 檢查者耐心細致,

31、 患者充分配合: 左右&近遠端對比 自感覺缺失部查向正常部位 自肢體遠端查向近端 必要時重復(fù)檢查 避免暗示性提問,①痛覺檢查: 大頭針輕刺皮膚②觸覺: 棉簽或軟紙片輕觸皮膚③溫度覺: 如痛\觸覺無改變, 一般可不必查溫度覺 如有感覺障礙, 應(yīng)記錄部位&范圍,感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查,1. 淺感覺,①運動覺 患者閉目, 檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動5? 左右,感覺系統(tǒng)(

32、sensory system)檢查,2. 深感覺,②位置覺 患者閉目, 檢查者將其肢體擺成某一姿勢 請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿,③振動覺詢問有無振動感\(zhòng)持續(xù)時間, 兩側(cè)對比,①定位覺 患者閉目, 用手指或棉簽輕觸病人皮膚, 讓其指出受觸部位,感覺系統(tǒng)(sensory system)檢查,3. 復(fù)合(皮質(zhì))感覺,②兩點辨別覺正常值: 指尖: 2~4mm, 手背: 2~3cm, 軀干: 6~7cm,③圖形覺 患者閉目, 用

33、鈍針在皮膚上畫出簡單圖形或數(shù)字, 讓患者辨出, 雙側(cè)對照,,注意： 胃腸功能 如胃下垂\腹脹\便秘等 排尿\排便障礙及性質(zhì)(尿急\尿頻\排尿困難\尿潴留\尿失禁\自動膀胱等) 下腹部膀胱區(qū)膨脹程度等,1. 內(nèi)臟&括約肌功能,腸麻痹,尿潴留,自主神經(jīng)功能(autonomic function)檢查,,①皮膚劃紋試驗 鈍竹簽在兩側(cè)胸腹壁劃一條線, 數(shù)秒鐘后出現(xiàn)白線條, 稍后變?yōu)榧t條紋--正常 劃線后白線條持續(xù)較久