神經(jīng)系統(tǒng)查體課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)查體,,神經(jīng)病學(xué)的診斷要求,詳細(xì)的詢問病史，全面的神經(jīng)系統(tǒng)查體，完善的輔助檢查，準(zhǔn)確的定位及定性診斷,其中神經(jīng)系統(tǒng)查體在診斷中起著舉足輕重的作用。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查的意義,掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法是學(xué)好神經(jīng)病學(xué)的良好開端完整、準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是定位診斷的基礎(chǔ)，是神經(jīng)科醫(yī)生的基本功神經(jīng)系統(tǒng)檢查是任何先進(jìn)儀器都代替不的。,何謂神經(jīng)系統(tǒng)檢查,是指：醫(yī)生對(duì)患者在全身體檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和客觀的評(píng)價(jià)。實(shí)際上醫(yī)師在詢問病史

2、時(shí)已經(jīng)對(duì)患者的精神狀態(tài)、意識(shí)、體位、表情、發(fā)音、言語、反應(yīng)能力進(jìn)行了檢查。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查,一 概念 ﹙一﹚意識(shí) 在醫(yī)學(xué)中指大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答的能力，或機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。,,意識(shí)內(nèi)容包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等 ，是人類的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，可通過語言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等

3、表達(dá)出來 。如：癡呆、遺忘。,,,意識(shí)障礙,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 嗜睡(somnolence) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 意識(shí)模糊 譫妄狀態(tài),嗜睡表現(xiàn)為持續(xù)延長的睡眠狀態(tài)，呼喚或刺激病人肢體時(shí)，病人可被喚醒。勉強(qiáng)回答問題和配合檢查，刺激停止后又進(jìn)入睡眠。,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)礙,,患者處于沉睡狀態(tài)，但對(duì)語言的反應(yīng)能力尚未完全喪

4、失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊簡單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)。,昏睡,,,昏迷,意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是病理睡眠樣狀態(tài)，患者對(duì)自己無意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒。臨床可分為淺、中、深昏迷。,,淺昏迷意識(shí)喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)強(qiáng)烈的刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔對(duì)光反射均存在。生命體征無明顯改變。,中昏迷,,對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)烈刺激的防御反射，角膜及瞳孔對(duì)光反射均

5、減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁。,,,深昏迷,全身肌肉松弛，處于完全不動(dòng)的姿勢，對(duì)外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失。呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。,,,,,昏迷的鑒別,,急性意識(shí)模糊,表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙、注意力不集中，思維欠清晰，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。,,,以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)礙,譫妄,,,,,較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，常有錯(cuò)覺、幻覺，形象逼真的錯(cuò)覺可

6、引起恐懼、外逃或傷人行為。,特殊的意識(shí)障礙,去皮質(zhì)綜合征（apallic syndrome):1、臨床表現(xiàn)：患者能無意識(shí)地睜眼閉眼，光反射、角膜反射存在，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語 及有目的動(dòng)作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮層強(qiáng)直狀態(tài)），可有病理征。因中腦及橋腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故可保持覺醒-睡眠周期，可有無意識(shí)咀嚼和吞咽動(dòng)作。2、病因：缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)廣泛損害的腦血管病及外傷等。,特殊的意識(shí)障礙,無動(dòng)性緘默癥（

7、睜眼昏迷akinetic mutism ） 1、臨床表現(xiàn)：患者對(duì)外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動(dòng)，也可呈不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài)，可有無目的睜眼或閉眼運(yùn)動(dòng)，睡眠－覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，無錐體束征。2、病因：為腦干上部或或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。,特殊的意識(shí)障礙,醒狀昏迷,閉鎖綜合征（locked-i

8、n syndrome),是腦橋基底部病變﹙損害雙側(cè)皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束）所至。呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，四肢癱瘓，但意識(shí)清醒，能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。,鑒別診斷,,﹙二﹚ 精神狀態(tài),認(rèn)知：情感：意志：行為：智能（理解力、定向力、記憶力、計(jì)算力、判斷力的檢查）,﹙三﹚ 語言能力,注意講話清晰與否，有無構(gòu)音障礙，暴發(fā)性語言，失語等。,言 語,1. 失語（aphasia）是由于語言中樞受損所致，患者不能理解

9、和應(yīng)用已經(jīng)掌握的言語符號(hào)。在優(yōu)勢半球 （1）運(yùn)動(dòng)性失語：不能說；Broca區(qū)。 （2）感覺性失語：不能理解；Wernicke區(qū)。 （3）命名性失語：不能命名；顳中回后部。,2.失寫癥（agraphia） 不能用文字書寫表達(dá)；常合并失語。額中回后部。3.失讀癥（alexia） 不能讀。角回。4.失用癥（apraxia） 無肢體運(yùn)動(dòng)障礙，但不能準(zhǔn)確完成有目的的動(dòng)作。緣上回。5.構(gòu)音障礙（dysphonia） 言語不清而用詞正確，

10、因發(fā)音器官的運(yùn)動(dòng)障礙所致。,運(yùn)動(dòng)性失語﹙又稱Broca失語﹚,1、臨床特點(diǎn)：以口語表達(dá)障礙最為突出，呈典型非流利型口語，即語量少，口語理解相對(duì)較好。2、病變部位：優(yōu)勢半球Broca區(qū)（額下回后部），還有相應(yīng)皮層下白質(zhì)及腦室周圍白質(zhì)甚至頂葉及島葉,感覺性失語﹙又稱Wernick失語﹚,1、臨床表現(xiàn)：口語理解嚴(yán)重障礙為其突出特點(diǎn)，患者對(duì)別人和自己講的話均不理解，或僅理解個(gè)別詞或短語；口語表達(dá)有適當(dāng)?shù)恼Z法結(jié)構(gòu)但缺乏實(shí)質(zhì)詞，表現(xiàn)為語量多，講話

11、不費(fèi)力，發(fā)音清晰，語調(diào)正常，即流利型口語。2、病變部位：優(yōu)勢半球Wernick區(qū)（顳上回后部）,命名性失語,1、以命名不能為其主要特征的失語，呈選擇性命名障礙，在所給的供選擇名稱中能選出正確的名詞。在口語表達(dá)中表現(xiàn)找詞困難、缺實(shí)質(zhì)詞，多以描述物品功能代替說不出的 詞，表現(xiàn)出贅語和空話較多。2、病變部位：優(yōu)勢半球顳中回后部或顳枕交界區(qū)。,﹙四﹚ 頭頸部,注意頭顱有無傷痕、血腫、壓痛或叩痛，叩診的聲音（鼓響聲），聽診有無血管雜音。小孩

12、要觀察頭顱的大?。款^圍）及形狀，囟門是否閉合。臉部須注意異常面容，血管痣、皮脂腺瘤，角膜緣的色素環(huán)。頸部活動(dòng)情況，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎壓痛或轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛，雙側(cè)頸動(dòng)脈的搏動(dòng)聽診有無血管雜音等,﹙五﹚ 四肢、脊柱,了解四肢有無畸形，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、硬度等。脊柱檢查應(yīng)注意有無畸形、壓痛、叩擊痛及轉(zhuǎn)身彎腰有無牽扯痛等。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查,顱神經(jīng),I

13、 嗅神經(jīng)II 視神經(jīng)III 動(dòng)眼神經(jīng) IV 滑車神經(jīng)V 三叉神經(jīng)VI 展神經(jīng) VII 面神經(jīng)VIII 位聽神經(jīng)IX 舌咽神經(jīng)X 迷走神經(jīng)XI 副神經(jīng)XII 舌下神經(jīng),概 論 (1),1、顱神經(jīng)分類：感覺神經(jīng)：Ⅰ嗅、Ⅱ視、Ⅷ聽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：Ⅲ動(dòng)眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展、Ⅺ副、Ⅻ舌下混合神經(jīng)：Ⅴ三叉、Ⅶ面、Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走含副交感纖維的：Ⅲ動(dòng)眼、Ⅶ面、Ⅸ舌咽、Ⅹ　迷走2、除了面神經(jīng)

14、和舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核，都受雙側(cè)核上纖維支配。,概 論 (2),中腦：Ⅲ動(dòng)眼、Ⅳ滑車橋腦：Ⅴ三叉、Ⅵ外展、Ⅶ面、Ⅷ位聽延髓：Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走、Ⅺ副、Ⅻ舌下,概 論 (３)顱神經(jīng)觀察內(nèi)容,上瞼下垂 (III) 面部下垂或不對(duì)稱 (VII) 吐字發(fā)音的清晰度 (V, VII, X, XII) 異常的眼球位置 (III, IV, VI) 瞳孔的異常或不對(duì)稱 (II, III),Ⅰ

15、 嗅神經(jīng)(olfactory nerve),問診：嗅覺的靈敏度檢查：患者閉目、壓閉一側(cè)鼻孔，用有氣味、無刺激的物品(醋、香水、煙、樟腦油、等)置于另一側(cè)鼻孔，囑其說出所聞氣味。,嗅覺減退 見于鼻腔局部病變，前顱窩顱底骨折累及篩板，額葉底部腫瘤幻嗅 見于嗅中樞刺激性病變嗅覺過敏 見于多見于癔癥,Ⅱ 視神經(jīng)(optic nerve),視力(visual acuity)視野(visual fie

16、lds)眼底(optic fundi),視力：病人主訴有視力障礙者應(yīng)用視力表檢查，也可用看書報(bào)的方法粗略測定。視力減退不能用視力表檢查時(shí)，可用指數(shù)、指動(dòng)、電筒光感測定，如光感也消失稱為失明。 視野：視野是眼睛在保持不動(dòng)位置時(shí)所能看到的范圍。正常單眼顳側(cè)９０°，鼻側(cè)及上下方約５０－７０°,,,眼底(fundus) 背光而坐：右-右、左-左 視神經(jīng)乳頭：大小、色澤、形狀、 隆起、邊緣 黃

17、斑：視乳頭顳側(cè) 視網(wǎng)膜：滲出、出血、色素沉著 視網(wǎng)膜血管：粗細(xì)、色澤、彎曲度、動(dòng)靜脈比例、動(dòng)靜脈交叉壓跡,,,,眼底檢查：正常為圓形或豎橢圓形，淡紅色，邊緣清楚，中間有生理凹陷。,,1、 視神經(jīng)乳頭水腫：多由顱內(nèi)壓增高引起，表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭腫脹、隆起、充血、邊緣不清，較嚴(yán)重者周圍常有出血灶，生理凹陷消失，靜脈擴(kuò)張而紆曲，視力早期無明顯改變，以后逐漸減退。,2、視神經(jīng)萎縮：視神經(jīng)乳頭蒼白，動(dòng)脈縮窄，視力明顯減退。如為原發(fā)性視

18、神經(jīng)萎縮，則視神經(jīng)乳頭邊界清楚，繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮（視神經(jīng)乳頭炎或視乳頭水腫的后期所致），則視神經(jīng)乳頭邊界欠清。,,視神經(jīng)病變的癥狀和定位診斷,視神經(jīng)以及其傳導(dǎo)徑路的病變可以引起視力障礙及視野缺損。不同部位的損害出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，是重要的神經(jīng)系統(tǒng)定位體證,視覺傳導(dǎo)路,視交叉前方的病變可引起單眼全盲視交叉處病變可引起雙顳側(cè)偏盲（見于垂體瘤、鞍區(qū)腦膜瘤、鞍上的willis環(huán)動(dòng)脈瘤等）視交叉外側(cè)或雙外側(cè)病變可引起單側(cè)或雙鼻側(cè)偏盲膝狀體以

19、前的視束病變，可造成同相性偏盲（見于顱內(nèi)腫瘤、感染）,在視覺通路的損害可出現(xiàn)各種的視野缺損：,膝狀體以前的視束病變，可造成同相性偏盲（見于顱內(nèi)腫瘤、感染）外側(cè)膝狀體的核團(tuán)病變（見于腫瘤、感染、willis環(huán)動(dòng)脈瘤等）或視放射以后的病變（見于腦血管病、動(dòng)靜脈畸形、膠質(zhì)瘤等），可造成不一致的同相性偏盲，但瞳孔對(duì)光反射正常枕葉距狀裂病變?cè)斐梢恢碌耐嘈云?，瞳孔?duì)光反射正常（見于腦血管病或腫瘤）,Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)、Ⅳ滑車神經(jīng)及Ⅵ外展神經(jīng),主要管

20、理眼球運(yùn)動(dòng)，其支配范圍動(dòng)眼神經(jīng)有提上瞼肌、上下內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀?。换嚭屯庹股窠?jīng)分別是上斜肌和外直肌。檢查時(shí)要注意：①眼裂：大小，雙側(cè)是否相等，有無上瞼下垂。②眼球位置：在直視情況下有無斜視或同側(cè)偏斜、突出或下陷。③眼球轉(zhuǎn)動(dòng)：觀察有無眼球運(yùn)動(dòng)的受限，并詢問是否出現(xiàn)復(fù)視，以明確眼外肌有無麻痹。還要注意有無眼球震顫。,動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí)，病側(cè)上瞼下垂，眼球向上下內(nèi)活動(dòng)受限，眼球呈外斜位，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失。 滑車神

21、經(jīng)損害時(shí)，眼球不能向下外運(yùn)動(dòng)，病人下樓梯困難。臨床上單獨(dú)滑車神經(jīng)損害較少見。 外展神經(jīng)損害時(shí)，眼球不能外展，呈內(nèi)斜視，復(fù)視。外展神經(jīng)較細(xì)，在顱底的行程又較長，故容易受損害。,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂、眼球向上、向下、向內(nèi)活動(dòng)受限，瞳孔散大，同側(cè)直接間接光反射均消失。,外展神經(jīng)麻痹,展神經(jīng)麻痹：眼球外展受限,滑車神經(jīng)麻痹,眼的調(diào)節(jié)反射與對(duì)光反射,調(diào)節(jié)反射： 視神經(jīng)—視交叉—視束—外側(cè)膝狀體—枕葉距狀皮質(zhì)—額葉—皮質(zhì)腦

22、干束—中腦縮瞳核及支配內(nèi)直肌的動(dòng)眼神經(jīng)核—?jiǎng)友凵窠?jīng)—瞳孔擴(kuò)約肌和內(nèi)直肌收縮。兩眼內(nèi)輻湊。 對(duì)光反射： 視神經(jīng)—視交叉—視束—中腦頂蓋前區(qū)—至兩側(cè)縮瞳核 —?jiǎng)友凵窠?jīng)—幢孔括約肌收縮。使兩瞳孔在光照下瞳孔縮小。 瞳孔的交感支配路經(jīng)： 丘腦下部—交感纖維—中腦頂蓋前區(qū)—腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—胸髓側(cè)角—前根—交感干—頸上交感神經(jīng)節(jié)—至瞳孔，支配瞳孔開大肌，使瞳孔開大。,瞳孔對(duì)光反應(yīng)異常 視神經(jīng)： 同側(cè)直接光反射和對(duì)側(cè)間接光反射消失 動(dòng)眼

23、神經(jīng)：同側(cè)直接間接光反射均消失Horner征：患側(cè)瞳孔小、面部無汗、瞼裂小、眼球內(nèi)陷。,Ⅴ三叉神經(jīng)(trigeminal nerve),三叉神經(jīng):由感覺纖維組成，有小部分是運(yùn)動(dòng)纖維感覺： 眼支：顱頂前部頭皮、前額、鼻被、上瞼、眼球、 鼻腔上部黏膜、額竇 上頜支：上頜皮膚、上唇、上部牙齒及牙齦、硬腭和軟腭、扁桃體窩前部、鼻腔下部、上頜竇、鼻咽部黏膜 下頜支：下頜、舌前2/3、口腔底部、下部牙齒及牙齦及 外耳道和骨膜

24、等處皮膚及黏膜運(yùn)動(dòng)：融合于下頜支，支配咀嚼?。ㄒЪ　D肌、翼內(nèi)肌、翼外肌），骨膜張肌等,三叉神經(jīng)檢查包括三個(gè)方面：,（1）感覺：用圓頭針、竹枝棉花分別檢查面部的痛覺、觸覺，兩側(cè)對(duì)比，中心與外周比較，確定障礙范圍。感覺障礙分為周圍型和節(jié)段型，前者是三叉神經(jīng)干受損，在其分布區(qū)內(nèi)一切感覺都發(fā)生障礙；后者是腦干內(nèi)三叉神經(jīng)膠狀質(zhì)受損，呈同心性的蔥皮樣排列，且僅痛溫覺障礙。三叉神經(jīng)壓痛點(diǎn)有眶上點(diǎn)（眼支，在眶上切跡）、眶下點(diǎn)（頰支，在眶下孔）和頦點(diǎn)

25、（頜支，在頦孔）。,（2）運(yùn)動(dòng)：注意兩側(cè)顳部和頜部的肌肉有無萎縮，作咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)，以手指測知咀嚼肌的肌力。觀察張口時(shí)下頜的位置，一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支受損時(shí)，下頜歪向病側(cè)，這是由于健側(cè)翼肌收縮將下頜推向前方及患側(cè)所致。確定下頜有無偏歪，是以上下門齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)。,（3）反射：角膜反射的檢查是囑病者向左側(cè)注視時(shí)，將捻細(xì)的棉花束輕觸右眼外側(cè)角膜，檢查左眼時(shí)則反之，正常者即出現(xiàn)迅速的閉眼反應(yīng)。角膜反射消失常為三叉神經(jīng)損害的表現(xiàn)。下頜反射的檢查是令病人

26、輕啟下頜，檢查者以左拇指輕置于下頜齒列上，右手執(zhí)叩診錘輕叩拇指，觀察有無下頜上提及其程度。正常無反應(yīng)或甚微，在假性延髓麻痹時(shí)，反射增強(qiáng)，呈下頜急速向上抬。,檢查角膜反射: 角膜反射 要求患者向側(cè)上方注視 以棉絮從另一側(cè)輕觸角膜 正常反應(yīng)－雙側(cè) 重復(fù)另一側(cè) 佩戴隱形眼鏡可能會(huì)使角膜反射減弱,Ⅶ 面神經(jīng)(facial nerve),面神經(jīng)是混合神經(jīng)，以司運(yùn)動(dòng)為主，支配面部的表情??；小部分屬味覺纖維，感受舌前2／3味覺。檢

27、查方法：運(yùn)動(dòng)： 皺眉，閉眼，露齒，鼓腮，吹口哨味覺： 舌前2/3味覺腺體分泌： 舌下腺、頜下腺、淚腺,觀察是否有面部的下垂或不對(duì)稱 要求患者完成下面的動(dòng)作，注意是否有延遲、無力或不對(duì)稱 抬眉毛 閉目，對(duì)抗阻力 微笑 皺眉 示齒 鼓腮,面神經(jīng)癱瘓有核上性與核下性的區(qū)別,（1）核下性（周圍性）面神經(jīng)癱瘓：患側(cè)表情肌癱瘓，表現(xiàn)患側(cè)額紋消失或變淺，眼裂擴(kuò)大，不能皺額抬眉和閉眼，鼻

28、唇溝變淺或消失，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，不能鼓腮及吹口哨，常見于面神經(jīng)炎等。 （2）核上性（中樞性）面神經(jīng)癱瘓：只有眼眶以下的面肌癱瘓，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺，口角低垂，不能鼓腮及吹口哨。這是因面神經(jīng)核上半受兩側(cè)大腦皮層的支配，而下半僅受對(duì)側(cè)單側(cè)大腦皮層支配之故。其受損在腦橋面神經(jīng)核以上的皮質(zhì)延髓束或大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)。常見于腦血管意外,Ⅷ位聽神經(jīng)(vestibulocochlear nerve),☆分為耳蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)兩支☆粗測聽力

29、 面對(duì)患者，將檢查者的手指放在患者的兩側(cè)耳旁 在一側(cè)摩擦手指，然后移到另一側(cè) 要求患者回答在哪一側(cè)聽到摩擦聲 注意是否有不對(duì)稱，如果有異常進(jìn)一步進(jìn)行Weber 和Rinne 試驗(yàn),（1）耳蝸神經(jīng)：是傳導(dǎo)聽覺功能的纖維，損害后產(chǎn)生耳聾和耳鳴?？捎枚Z、表聲和音叉等檢查。常用C128或C256的音叉進(jìn)行。 ①Rinne試驗(yàn)（氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較法）：將振動(dòng)著的音叉柄端放置耳后乳突上（檢查骨傳導(dǎo)，簡稱骨導(dǎo)，用BC表示），待

30、聽不見聲音時(shí)，即將音叉股部置于外耳道口（檢查空氣傳導(dǎo)，簡稱氣導(dǎo)，用AC表示），如仍能聽到聲音則為氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。外耳道口聽不到聲音時(shí)，而于乳突上仍能聽到則為骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)。 ②Weber（韋伯）試驗(yàn)（雙側(cè)骨導(dǎo)比較法）：將振動(dòng)著的音叉柄端置于被檢查者顱骨中線上，正常則覺音響在正中，一側(cè)聲音較響在患側(cè)為傳導(dǎo)性耳聾，在健側(cè)為神經(jīng)性耳聾,（2）前庭神經(jīng)：其功能是反射性地調(diào)節(jié)軀體平衡。發(fā)生障礙時(shí)產(chǎn)生眩暈、嘔吐、平衡失調(diào)和眼球震顫等。,前庭功能并非常

31、規(guī)檢查 詢問 眩暈 平衡失調(diào) 查體：自發(fā)眼震 冷熱水實(shí)驗(yàn) 眼球震顫反應(yīng)減弱或消失 旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn),,,位聽神經(jīng),蝸神經(jīng)耳聾耳鳴,,前庭神經(jīng)眩 暈平衡障礙 眼 震,,臨

32、床表現(xiàn),,Ⅸ舌咽和Ⅹ迷走神經(jīng)(glossopharyngeal & vagus nerve),,舌咽神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配軟腭和咽部的橫紋肌，感覺纖維接受舌后1／3味覺及一般感覺、咽部及其附近的感覺。迷走神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配咽喉的橫紋肌，副交感纖維有抑制心臟跳動(dòng)和腎上腺分泌，刺激胃腸移動(dòng)，以及胃、肝、胰、腎、腺體活動(dòng)的功能；而感覺纖維則分布于外耳道、耳殼、咽喉、氣管、食管以及胸腹各內(nèi)臟器官。,舌咽和迷走神經(jīng)檢查,注意患者的聲音是否

33、有沙啞或鼻音 要求患者做吞咽動(dòng)作 要求患者發(fā)“啊”音 觀察軟腭和咽部的活動(dòng),,咽反射刺激每一側(cè)的咽喉后壁正常反應(yīng)：咽部肌肉收縮和舌 后縮，有嘔吐 動(dòng)作,臨床表現(xiàn) 聲音嘶啞 吞咽困難 咽部感覺喪失 咽反射消失 一側(cè)麻痹時(shí)，患側(cè)軟腭上抬差，懸雍垂向健側(cè)偏斜 雙側(cè)錐體束損害引起假性球麻痹,球麻痹即延髓麻痹：三大主要癥狀：言語

34、困難、發(fā)音困難、進(jìn)食困難。真性球麻痹：是由于舌咽、迷走神經(jīng)受損所致,核下性受損特點(diǎn)假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點(diǎn),真性 球麻痹與假性球麻痹的鑒別,Ⅺ副神經(jīng)(accessory nerve),胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動(dòng) 轉(zhuǎn)頭，聳肩,,副神經(jīng)檢查,從后方觀察是否有斜方肌的萎縮和不對(duì)稱 要求患者對(duì)抗阻力做聳肩動(dòng)作 要求患者對(duì)抗阻力向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭，觀察和觸摸對(duì)稱， 胸鎖乳突肌是否飽滿有力,副神經(jīng)臨床

35、表現(xiàn),周圍性麻痹： 患側(cè)肩下垂 胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮 向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸無力 同側(cè)聳肩無力受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配，一側(cè)錐體束損害不出現(xiàn)癥狀,副神經(jīng),翼狀肩,副神經(jīng)損傷造成的斜方肌無力,Ⅻ舌下神經(jīng),支配舌肌的運(yùn)動(dòng)： 頦舌肌—舌伸向外（對(duì)側(cè)） 舌骨舌肌—舌回縮單側(cè)支配：直接受對(duì)側(cè)的皮質(zhì)延髓束支配,舌下神經(jīng)檢查,傾聽患者的吐字是否清晰 觀察舌位于口腔的狀態(tài) 要求患者伸舌和左右移動(dòng),舌下神經(jīng)臨床表現(xiàn),一側(cè)麻痹舌

36、尖偏斜兩側(cè)麻痹伸舌受限,周圍性損害伴舌肌萎縮/纖顫舌尖偏向患側(cè)中樞性損害舌肌無萎縮/纖顫舌尖偏向健側(cè),,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由大腦皮質(zhì)、腦干的下行系統(tǒng)、脊髓、小腦、基底節(jié)等神經(jīng)結(jié)構(gòu)組成。運(yùn)動(dòng)功能可分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)，隨意運(yùn)動(dòng)由錐體束傳導(dǎo)支配，不隨意運(yùn)動(dòng)由錐體外系和小腦管理。,肌營養(yǎng),觀察肌肉有無萎縮及假性肥大。肌

37、萎縮主要見于神經(jīng)系統(tǒng)下運(yùn)動(dòng)單位損害及肌肉疾病。假性肥大表現(xiàn)為肌肉外觀肥大，硬實(shí)而無力，多見于三角肌及腓腸肌，常見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥（假肥大型）。,肌張力,將肌肉松弛的肢體作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，檢查者可感到有一定的阻力，這就是肌張力。如用手觸摸時(shí)肌肉有一定的緊張度，此稱靜止肌張力。肌張力減低時(shí)，肌肉弛緩，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減低或消失，關(guān)節(jié)松弛活動(dòng)范圍擴(kuò)大，見于周圍性癱瘓及小腦病變。肌張力增高時(shí)則肌肉變硬，作肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增加，錐體外病變時(shí)表現(xiàn)

38、為強(qiáng)直性肌張力增高，呈齒輪狀或鉛管樣肌張力增高，錐體束受損時(shí)表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，呈折刀樣增高。,肌力,是肢體作隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。依次作肢體各關(guān)節(jié)的多個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，并抵抗檢查者所給予的阻力。當(dāng)隨意運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙時(shí)稱為癱瘓，按其輕重程度分為完全性癱瘓和不完全性癱瘓。肌力的記錄可采用0～5度的六級(jí)記錄法；,０級(jí) 完全性癱瘓。 １級(jí) 可見肌肉收縮而不引起肢體運(yùn)動(dòng)。 ２級(jí) 肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起，去除地心引力可做自

39、主運(yùn)動(dòng)。 ３級(jí) 肢體能抬起，但不能抵抗阻力，能克服地心引力而做自主運(yùn)動(dòng)。 ４級(jí) 能作抗阻力運(yùn)動(dòng)，但未達(dá)正常。 ５級(jí) 正常肌力。,不自主運(yùn)動(dòng),不自主地出現(xiàn)的一些無目的的異常運(yùn)動(dòng)，臨床常見的有： （1）痙攣發(fā)作（癲病或驚厥發(fā)作）：是成群肌肉的不隨意收縮，為腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受刺激，可以是全身的或局部的。 （2）震顫：不自主的節(jié)律性振動(dòng)。靜止性震顫見于舊紋狀體損害（如震顫性麻痹），運(yùn)動(dòng)性震顫見于小腦病變。,

40、（3）舞蹈樣動(dòng)作：無目的、無定型、突發(fā)、快速、粗大的急跳動(dòng)作，為新紋狀體病損引起。（4）手足徐動(dòng)：手指或足趾間歇、緩慢的扭曲動(dòng)作，如此征出現(xiàn)在軀干則稱扭轉(zhuǎn)痙攣，為基底節(jié)損害的一種表現(xiàn)。,共濟(jì)運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能的障礙稱為共濟(jì)失調(diào)。除觀察一般動(dòng)作如穿衣、扣扭、端水等動(dòng)作的協(xié)調(diào)準(zhǔn)確性外，主要的檢查如下： （1）指鼻試驗(yàn)：上肢平舉，伸直食指，用其指尖反復(fù)多次點(diǎn)觸自己的鼻尖，先在睜眼，后在閉眼情況下進(jìn)行。共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)為動(dòng)作笨拙、擺動(dòng)、

41、震顫、動(dòng)作過度、碰不準(zhǔn)鼻尖等。 （2）快復(fù)輪替動(dòng)作：作快速重復(fù)的交替拍擊手背，手掌旋前旋后的動(dòng)作。共濟(jì)失調(diào)時(shí)出現(xiàn)動(dòng)作快慢不一、不協(xié)調(diào)、笨拙或緩慢。,（3）跟膝脛試驗(yàn)：病人仰臥，依次作下列三個(gè)動(dòng)作；一側(cè)下肢伸直舉起；將足跟置于對(duì)側(cè)下肢的膝蓋上；其后沿脛骨前緣向下推移。共濟(jì)失調(diào)時(shí)表現(xiàn)動(dòng)作緩慢搖擺，足跟放不準(zhǔn)膝蓋上，并不能沿脛骨直線推移。（4）Romberg征（閉目難立征）：兩側(cè)足跟及足尖靠攏站立，雙手向前平伸，先睜眼后閉眼。共濟(jì)失

42、調(diào)時(shí)則搖擺不穩(wěn)或傾跌。,步態(tài),（1）偏癱步態(tài)：上肢內(nèi)收旋前，指、腕、肘關(guān)節(jié)屈曲，行走時(shí)把病側(cè)骨盆抬高，下肢伸直并外旋，往外作劃圈樣移步前進(jìn)，最多為腦卒中等后遺癥。 （2）剪式步態(tài)：雙下肢不完全性痙攣性癱的病人，行走時(shí)兩下肢伸直，兩足向內(nèi)交叉前進(jìn)（內(nèi)收肌張力增高），形如剪刀樣。 （3）慌張步態(tài)：軀干前傾，走路擦地小步加速前沖，不能立即停步，兩上肢前后擺動(dòng)的聯(lián)帶動(dòng)作喪失，見于帕金森氏綜合征。,（4）跨閾步態(tài)：腓神經(jīng)麻痹的垂足病人，行

43、走時(shí)腿過度抬高跨閾前進(jìn)。（5）醉漢步態(tài)：站立兩足分開，走路搖擺不穩(wěn)，不能直線行走，如醉漢走路，為小腦病變。（6）感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：看地緩慢行走，足落地沉重，如踩棉花感覺，搖晃不穩(wěn)，閉眼不能行走，見于脊髓癆、亞急性聯(lián)合變性。（7）搖擺步態(tài)（鴨步）：在進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥，由于骨盆帶肌肉無力，脊柱腹部前凸，身體左右搖擺前進(jìn)，象鴨子走路。,,幾種常見的異常步態(tài),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 upper motor neuro

44、n： 胞體：位于中央前回和中央旁小葉前部（4、6區(qū)）Ⅴ層的巨型錐體細(xì)胞（Betz細(xì)胞）和其它類型的錐體細(xì)胞。 軸突：錐體束,下行至脊髓前角細(xì)胞的纖維束稱為皮質(zhì)脊髓束。下行至腦干腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的纖維束稱為皮質(zhì)核束。,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 lower motorneuron： 胞體： 位于脊髓的前角細(xì)胞。 位于腦干的腦神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)核和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核（8個(gè)）。 軸突： 腦神經(jīng)和脊神經(jīng)的軀體

45、運(yùn)動(dòng)纖維。,◆纖維束走行： 下行經(jīng)內(nèi)囊后肢的前部→中腦的大腦腳底中3/5的外側(cè)部→腦橋的基底部 →延髓的錐體。 ★在錐體下端，約90%的纖維交叉至對(duì)側(cè)形成錐體交叉，交叉后的纖維行于對(duì)側(cè)脊髓外側(cè)索的后部形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束。 ★約10%的不交叉纖維行于前索的最內(nèi)側(cè)形成皮質(zhì)脊髓前束。,1.皮質(zhì)脊髓側(cè)束： 在下行過程中逐節(jié)止于前角細(xì)胞外側(cè)核。 支配:四肢肌。 2.皮質(zhì)脊髓前束： 在下行過程中，大部分纖維經(jīng)

46、白質(zhì)前連合逐節(jié)交叉至對(duì)側(cè)，止于對(duì)側(cè)前角細(xì)胞內(nèi)側(cè)核，少部分不交叉纖維止于同側(cè)前角細(xì)胞內(nèi)側(cè)核。 支配:軀干肌。,◆支配： 四肢肌受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)的支配， 軀干肌受兩側(cè)大腦皮質(zhì)的支配?！襞R床： 一側(cè)皮質(zhì)脊髓束在錐體交叉以上受損，主要引起對(duì)側(cè)肢體的硬癱，而對(duì)軀干肌的運(yùn)動(dòng)沒有明顯的影響。,3.皮質(zhì)核束 ◆起始細(xì)胞： 大腦皮質(zhì)初級(jí)軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)、初級(jí)軀體感覺區(qū)頭面部投影區(qū)的錐體細(xì)胞。 ◆纖維束走行：

47、 下行經(jīng)內(nèi)囊膝、中腦大腦腳底中3/5的內(nèi)側(cè)部，此后與皮質(zhì)脊髓束伴行至腦橋和延髓。,◆控制的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元： 腦神經(jīng)的軀體運(yùn)動(dòng)核和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核。 大部分纖維：終止于雙側(cè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。 (包括：動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核、展神經(jīng)核；三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核上部〈支配額肌和眼輪匝肌〉疑核和副神經(jīng)核）。,小部分纖維：完全交叉到對(duì)側(cè)，終止于：面神經(jīng)核下部（主要支配口周圍?。?、舌下神經(jīng)核。 ◆支配： 支配雙側(cè)眼外

48、肌、咀嚼肌、面上部表情肌、咽喉肌、胸鎖乳突肌和斜方??； 支配對(duì)側(cè)面下部表情肌和舌肌,◆臨床： 面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束的單側(cè)支配；其它腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核均受雙側(cè)皮質(zhì)核束的支配。,核上癱： ●一側(cè)皮質(zhì)核束受損時(shí)，只出現(xiàn)對(duì)側(cè)口周圍肌和對(duì)側(cè)舌肌的癱瘓。 表現(xiàn)：口角偏向患側(cè)。伸舌時(shí)舌尖偏向健側(cè)，舌肌不萎縮。核下癱： ●一側(cè)面神經(jīng)（包括面神經(jīng)核）受損時(shí)，出現(xiàn)患側(cè)所有面肌的癱瘓。 表現(xiàn)：額紋消失，不能閉眼，

49、口角偏向健側(cè)。 ●一側(cè)舌下神經(jīng)（包括舌下神經(jīng)核）受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)患側(cè)舌肌的癱瘓。 表現(xiàn)：患側(cè)舌肌萎縮，伸舌時(shí)舌頭偏向患側(cè)。,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷表現(xiàn),①痙攣性癱瘓（硬癱）； ②肌張力增高，腱反射亢進(jìn)； ③淺反射（腹壁反射和提睪反射）減弱或消失； ④出現(xiàn)病理反射（如Babinski征）； ⑤短期無肌萎縮。 這些癥狀均為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制作用喪失所致。,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷表現(xiàn),①遲緩性癱瘓（軟癱）；

50、②肌張力降低，腱反射消失； ③淺反射消失； ④無病理反射； ⑤短期出現(xiàn)肌萎縮。 這些癥狀均為失去神經(jīng)直接支配所致。,上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的區(qū)別 中樞性 周圍性 肢體癱瘓 肌群癱瘓 無肌萎縮（輕） 有肌萎縮 肌張力增高（硬） 肌張力降低（軟） 深反射亢進(jìn) 深反射↓或（－） 病理

51、反射（＋） 病理反射（－）,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位診斷,皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個(gè)上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐，內(nèi)囊：三偏綜合征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲腦干：交叉性癱瘓即本側(cè)本平面的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)身體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。脊髓 :,周圍神經(jīng)損害,1．特點(diǎn)： 周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時(shí)在其支配

52、區(qū)出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓，周圍型感覺障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。 2.常見類型： 神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根,脊髓病變的定位診斷,特征（1）節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征?！　　。?）一般表現(xiàn)： 三大障礙二個(gè)異?！　　、龠\(yùn)動(dòng)障礙；　　?、诟杏X障礙；　　?、郯螂?、直腸括約肌功能障礙。　　?、芊瓷洚惓＃弧　　、菅苓\(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常,脊髓損害的橫向定位,1．后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射

53、性疼痛。2．后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3．灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。4．前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。5．側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。,脊髓半橫貫損害,Brown-Sequard 綜合征病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運(yùn)動(dòng)障礙（早期皮膚潮紅

54、，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。 病灶對(duì)側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行）。,該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí)，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。,縱向定位,1．高頸段（頸1－4）：①四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

55、元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）。可有頸枕部疼痛，屈頸時(shí)有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。,2．頸膨大（頸5－胸2）： 四肢癱瘓，上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征。,3．胸段（胸2－12）： 胸髓是脊髓最長,

56、血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。,4．腰膨大（腰1－骶2）： 兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰1－3受侵時(shí)產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時(shí)則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2－4時(shí)膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，

57、損害腰5骶1時(shí)跟腱反射消失。,5．圓錐（骶3－5和尾節(jié)）： 髓內(nèi)病變的特點(diǎn)，馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)根痛少見。,6．馬尾：髓外病變的特點(diǎn) 癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會(huì)陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，

58、膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查,檢查感覺需耐心細(xì)致，取得病人合作。檢查程序應(yīng)先粗查四肢軀干感覺，上下左右對(duì)比，如發(fā)現(xiàn)異常區(qū)再進(jìn)行詳細(xì)檢查，定出感覺障礙分布范圍。檢查結(jié)果以正常、減弱、消失、過敏等表示。,（1）觸覺：棉花絮或毛筆輕觸皮膚。（2）痛覺：圓頭針尖輕刺皮膚。（3）溫度覺：用兩支玻璃試管，一盛涼水（5～1

59、0度），一盛熱水（40～50度），交替接觸皮膚，由病人說出“冷”或“熱”的感覺。,淺感覺,深感覺,（1）關(guān)節(jié)位置覺：將病者的手指、足趾按照正常的運(yùn)動(dòng)方向，施行較輕的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由病人說出運(yùn)動(dòng)的方向，如“向上”、“向下”。（2）音叉震動(dòng)覺：將震動(dòng)的音叉柄端（C128）放置于骨突起的皮膚上，正常人有震動(dòng)的感覺。,復(fù)合感覺（皮層感覺）,（1）皮膚定位覺：以檢查者的手指或筆桿輕觸病人的皮膚，讓病者指出刺激的部位。正常誤差在一厘米內(nèi)。（2）兩

60、點(diǎn)辨別覺：將雙規(guī)儀兩腳分開到一定距離接觸病人的皮膚，如感覺到兩點(diǎn)時(shí)，再縮小兩腳的距離試之，直到感覺到一點(diǎn)為止。將此距離與正常相比，可知是否障礙及其程度。,（3）圖形覺：在病人皮膚上劃各種圖形，如圓形、三角形、或?qū)?、2、3等，詢問病人能否感知。（4）實(shí)體覺：病人閉目，將常用物品如鋼筆、鎖匙、硬幣、火柴食等放于病人手中，待其觸摸后說出物件名稱。,感覺障礙的定位診斷（1）,末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、

61、襪套樣分布。神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。后根型：根性疼痛,感覺障礙的定位診斷（2）,脊髓型：后角型：分離性感覺障礙前連合型：兩側(cè)對(duì)稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離) 后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失,感覺障礙的定位診斷（3）,腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對(duì)側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。丘腦型

62、：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。皮質(zhì)型：單肢感覺缺失， 皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn):出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等),神經(jīng)系統(tǒng)檢查的順序,一般檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)功能檢查,檢查神經(jīng)反射應(yīng)使病人避免緊張，肢體保持對(duì)稱、放松和位置適當(dāng)，叩擊力量要均勻等，要比較兩側(cè)的反應(yīng)，對(duì)稱性的反射增強(qiáng)或減弱，未必都是神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，而反

63、射的不對(duì)稱性（一側(cè)增強(qiáng)、減弱或消失）則是神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征。,淺反射,包括皮膚反射和粘膜反射，如角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射等。（1）腹壁反射（反射中樞：上腹壁在胸髓7～8節(jié)；中腹壁在胸髓9～10；下腹壁在胸髓11～12）：用鈍針或棉花竹枝在腹壁兩側(cè)自外向內(nèi)方向，沿肋弓下緣（上腹壁反射）、肚臍水平（中腹壁反射）及腹股溝上方的平行方向（下腹壁反射）劃過腹壁皮膚，正常反應(yīng)為該處腹肌收縮。,,,（2）提睪反射（腰1～2）：用鈍針或

64、棉花竹枝輕劃大腿內(nèi)側(cè)近陰囊處皮膚，正常反應(yīng)是同側(cè)睪丸向上收縮。（3）肛門反射（骶4～5）：用鈍針輕劃肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。,深反射,包括腱反射和骨膜反射。 （1）肱二頭肌腱反射（頸5～6）：上肢半屈，叩擊置于肱二頭肌腱上檢查者的左拇指，正常反應(yīng)為前臂作屈曲動(dòng)作，檢查者亦感覺到肱二頭肌的肌腱收縮。臥位時(shí)叩擊置于被檢查者肱二頭肌腱上的左中指。,（2）肱三頭肌腱反射（頸6～7）：上臂稍外展，前臂稍屈曲，叩擊鷹咀突上方約2cm

65、處的肱三頭肌肌腱上。正常反應(yīng)為前臂作伸直運(yùn)動(dòng)。（3）橈骨膜反射（頸5～8）：肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，叩擊其橈骨下端。正常反應(yīng)為前臂旋前及屈肘。,（4）膝反射（腰2～4）：取坐位時(shí)，兩小腿自然下垂，或臥位時(shí)，檢查者以左手托起兩膝關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，叩擊四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿向前彈跳。若精神緊張而不易叩出時(shí)，可用分散注意力，如用兩手指向相反方向用力拉時(shí)才叩擊，便可引出（加強(qiáng)法）。,（5）跟腱反射（踝反射）（骶1～2）：仰臥

66、，下肢外展，膝半屈，背屈足部，叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌和比目魚肌收縮使足向趾面屈曲。如不能引出，可跪于凳上，足懸凳邊，叩擊跟健。也可俯臥，屈膝90度，檢查者以手按足趾再叩擊跟腱。 深反射強(qiáng)弱的記錄可用：消失、減弱、正常、活躍、亢進(jìn)、陣攣。陣攣為反射極度亢進(jìn)的表現(xiàn)。,病理反射,（1）病理反射： 在正常情況下是沒有病理反射的，僅出現(xiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)損害的情況下，重要的有錐體束征。 1）霍夫曼（Hoffmann）征：檢查

67、者左手扶住腕關(guān)節(jié)，右手食指及中指夾住被檢者的中指，以拇指急速彈撥其指甲，如其拇指屈曲內(nèi)收，其余四指末節(jié)有屈曲動(dòng)作，即為陽性反應(yīng)。,2）羅索里摩（Rossolimo）征：用左手扶持被檢者腕關(guān)節(jié)，以右手手指急速向上彈撥其手指掌面的指端，陽性反應(yīng)同霍夫曼征。3）巴彬斯基（Babinski）征：以鈍針或叩診錘柄的尖端，在足底外側(cè)向前輕劃至小趾跟部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽性表現(xiàn)為仫第1腳趾向足背屈曲，其余各趾呈扇形散開（成人多單獨(dú)表現(xiàn)為第1腳趾背曲）。如

68、無此反應(yīng)可增加刺激強(qiáng)度再試。,以下為刺激不同部位所引起的相同反應(yīng),4）夏道克（Chaddock）征：以鈍針劃過足外踝。 5）普賽（Pussep）征：以鈍針劃足背外側(cè)緣。 6）歐本海姆（Oppenheim）征：以拇指及食指用力沿小腿肚骨前緣從上而下擦過。,7）高登（Gordon）征：用力擠壓腓腸肌。8）謝佛（Schaeffer）征：用手?jǐn)D壓跟腱。9）剛達(dá)（Gonda）征：緊壓足外側(cè)二趾向下，數(shù)秒鐘后再突然放松。,,腦膜