醫(yī)保2015課件

1、,醫(yī)保形勢與規(guī)范 童 妮,制度體系,基本醫(yī)療保險制度： 職工基本醫(yī)療保險制度 居民基本醫(yī)療保險制度 新型農村合作醫(yī)療制度 多層次醫(yī)療保障體系： 基本醫(yī)療保險

2、 補充醫(yī)療保險 醫(yī)療救助制度 商業(yè)健康保險,一、全民醫(yī)保形式,覆蓋面：全國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億（含新農合8.02億） 城鎮(zhèn)職工、居民5.7億人 參保率95%以上 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：天津、廣東、山東、重慶、青海、寧夏、兵團等 8省，35地市，41縣（市區(qū)

3、） 涵蓋2億多參保人員統(tǒng)籌層次：86%地區(qū)的職工和83%地區(qū)的居民實現(xiàn)統(tǒng)籌 京、津、滬、重慶、海南、西藏6省實現(xiàn)統(tǒng)籌 網絡、物流年青工作者未參保,基本矛盾與表現(xiàn),基本矛盾 有限增長的醫(yī)療保險資源與無限增長的醫(yī)療需求 具體表現(xiàn) 基金收入減緩與支出急增 ?；九c利益訴求多元化

4、 醫(yī)保守底線與醫(yī)藥擴張沖動,醫(yī)療費用上漲,上漲的必然性 醫(yī)學科技發(fā)展：新技術、新藥、高值耗材 期望壽命延長：老齡化 醫(yī)療服務標準：倫理學預期 社會經濟發(fā)展：健康需求提升 福利心理 新醫(yī)改：醫(yī)院擴張式發(fā)展 支持新醫(yī)改（一般診療費）

5、 就醫(yī)仍流向大醫(yī)院 醫(yī)保待遇提高：起付線、封頂線、報銷比例、門診慢病 醫(yī)保監(jiān)管能力不足 法律不健全,“醫(yī)?；鸾Y余過多”嗎？,其中60%是個人帳戶、關破企業(yè)退休人員醫(yī)保資金 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險累計結存7644億（2012年） 其中：職工醫(yī)保6884億 其中：個人帳戶

6、2697億元，占39% 各級財政解決關破企業(yè)退休人員醫(yī)保1300億，占19% 真正結存2887億，占42% 可支付7個月 居民醫(yī)保累計結存760億元，消費增速＞職工醫(yī)保,保險人最大的風險來自于醫(yī)院,自從出現(xiàn)第三方付費這種形式，保險人和醫(yī)療服務提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫(yī)療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫(yī)院的付費方式。,提升醫(yī)保質量的重點

7、,公平性、可持續(xù)性 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 全民登記 大病保險 支付制度改革 醫(yī)療服務監(jiān)控 醫(yī)保醫(yī)生,醫(yī)保醫(yī)生,定位：協(xié)議管理的延伸（與衛(wèi)計部門醫(yī)師管理不同） 探索情況：10省出臺文件 天津、河北、遼寧、吉林、上海、浙江、江西、山東、廣東、海南 3省全省實施：山東、吉林 、浙江 管理制度： 在醫(yī)保信息系統(tǒng)中建立醫(yī)保醫(yī)生數(shù)據庫

8、 系統(tǒng)實名、實時監(jiān)控 系統(tǒng)扣分，暫停及鎖死違規(guī)醫(yī)生費用上傳支付 寬進嚴管 與定點醫(yī)院協(xié)議管理相結合 與衛(wèi)生計生等部門協(xié)調合作,醫(yī)療服務監(jiān)控,政策依據： 逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。 各地區(qū)從500多個指標選出20個對

9、醫(yī)務人員進行指標監(jiān)管。 自動化、實名、實時、全程,醫(yī)療服務監(jiān)控,地方探索： 沈陽、杭州、廣州等地已經開展。 監(jiān)控效果： 杭州市智能監(jiān)控后，醫(yī)保對醫(yī)院的扣款下降（0.8%→0.5%） 查實違規(guī)案例78370件 查實違規(guī)基金4004.49萬元 涉及醫(yī)療機構818家，零售藥店245家 涉及醫(yī)保醫(yī)生4581人,支付制度改革,改革背景 醫(yī)保制度發(fā)展的必由之路 完善全民醫(yī)保體

10、系的要求 國際上醫(yī)保發(fā)展的普遍趨勢 臺灣健保在2001年第二次財務危機后，全面實施總額控制 多國實行總額控制 美國、澳大利亞、德國等實施DRGS,支付制度改革,全國大多是以總額預付和復合式支付方式相結合的模式。如總額控制下，結合門診人頭付費、大病定額付費等模式。北京現(xiàn)在是采取總額預付下，結合國際的DRGS付費模式。最終實現(xiàn)DRGS

11、付費模式。,,2015年5月17日國務院辦公廳印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》國辦發(fā)[2015]38號。 建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGS）付費方式。,控制醫(yī)療費用(不給患者、政府加大負擔）,合理用藥 （減少） 合理檢查 （調結構） 縮短平均住院日 （入院一周含金量最高） 臨床路徑 做

12、好醫(yī)療費用的控制，使其科學合理化增長是今天“醫(yī)、保、患”三方共同努力的目標。,二、醫(yī)師為醫(yī)?；颊咴\療規(guī)范,1、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務要求： 凡被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須在一年后經過統(tǒng)一培訓并考核合格，方可再次獲得定崗醫(yī)師資格；兩次被取消定崗醫(yī)師資格者，將永久性的被取消定崗醫(yī)師資格。 （一）熟悉基本醫(yī)療保險政策、業(yè)務，熟練掌握基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務設施范圍規(guī)定，自覺履行定點服務協(xié)議。,,（二）施診時應核對參保人員的醫(yī)療保

13、險證和社會保障卡（或醫(yī)療保險卡），做到人、證相符，認真書寫門診、住院病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準確、完整。 （三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質量。,,（四）堅持首診負責制和逐級轉診制，不得推諉拒收危、重病人；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院。（五）嚴格按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級”。,

14、,（六）嚴格遵守醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務設施目錄等政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定。（七）嚴格遵守基本醫(yī)療保險的其他政策規(guī)定。,二、門診醫(yī)療注意事項,1、醫(yī)師為患者治療時，須核對患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。2、門診處方藥品使用符合用藥原則，藥量符合醫(yī)保管理規(guī)定（急診3天量，慢性病7天量，中藥7付）。3、單張?zhí)幏酵愃幤凡怀^3種，普通病單張

15、處方藥品不得超過200元。,,4、新農合患者因急診，入院當日在門診發(fā)生了費用，門診醫(yī)師須告知患者將費用發(fā)票、費用清單保存至出院后以備報銷。 5、慢性病藥品處方用量不能超過7天，金額不超過300元，兩個條件符合一個即可。如有特殊情況需開具至一個月的，須醫(yī)保辦審批簽字。6、為城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊唛_具處方，須注意電腦上的醫(yī)保自費標識，從2015年開始門診醫(yī)?？▊€人帳戶金額，如不屬于醫(yī)保報銷范疇內的項目不能使用。,三、住院醫(yī)療注意事項,兒科：

16、1、醫(yī)師為患者治療時，須核對患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴格掌握出入院標準，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現(xiàn)象。（三甲評審要求的查對制度）2、在為患者治療過程中，有自費項目的，一定要書面告知患者或家屬，并經患者或家屬簽字認可。（三甲評審第27要求）,,3、新農合入院當天的門診費用可以列入住院總費用中報銷。4、新生兒出生之日起視同參加醫(yī)保，居民需在出生1個月之內補辦申報繳費手續(xù)，逾期不報。新農合如父母雙方已經參合，參保不

17、需繳費，只需申報備案。,小兒常用不在醫(yī)保目錄內的藥品,小兒常用不在醫(yī)保目錄內的藥品,小兒常用不在醫(yī)保目錄內的藥品,,婦、產科、外科、乳腺科：1、醫(yī)師為患者治療時，須核對患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴格掌握出入院標準，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現(xiàn)象。（三甲評審要求的查對制度）2、在為患者治療過程中，有自費項目的，一定要書面告知患者或家屬，并經患者或家屬簽字認可。（三甲評審第27要求）3、新農合入院當天的門診費用可以

18、列入住院總費用中報銷。,,4、 職工的生育及與生育相關的疾病不在基本醫(yī)療保險范疇內，由工作單位參加社保生育險報銷。5、居民和新農合分娩與妊娠并發(fā)癥需要準生證，宮外孕和葡萄胎需要結婚證。6、新農合分娩為定額報銷，所以保胎和分娩不能連續(xù)住院，否則保胎的費用報不到。7、十五類重大疾病 （1） 我院申請為農村重大疾病乳腺癌前病變、乳腺癌、宮頸癌前病變、宮頸癌、兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥的定點救治醫(yī)療機構。,,（2）農村十五類重大疾病

19、申請救治流程：,,注意:1、申請救治在治療方案確定后，應及時給患者辦理救治手續(xù)，出院時補辦無效。2、到直補窗口審批須帶疾病診斷書、身份證、戶口簿、農醫(yī)卡（證）、申請表。3、到農醫(yī)中心和民政局審批須帶齊以上證件。,,4、如無特殊情況，可以執(zhí)行定額方案，住院預交金只需繳納定額的30%5、入院時告知患者實行的救治方案，并強調存在變更方案的可能性。如治療中途需變更方案，應及時與患者溝通，并要求家屬增加住院預交款。,,救治分定額和非

20、定額實施按全程定額標準付費，需滿足以下基本條件：（1）定點救治醫(yī)院須具備獨立完成化療、放療、手術治療的能力；（2）患者必須在一家定點救治醫(yī)院完成全部化療、放療、手術治療，不得中途轉院或退出治療（患者治療中途死亡除外）；（3）乳腺癌、宮頸癌患者應為首次治療的原發(fā)性病例，不包括復發(fā)病例。 不同時具備以上條件的病例，以及已經執(zhí)行了乳腺癌、宮頸癌手術治療定額付費的病例，不實行按全程定額標準付費。但可以實行非定額付費。,,非定額

21、付費（可報費用減去起付線乘以補償比70%）1、因患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或同時伴有嚴重基礎性疾病。2、已發(fā)生轉移的晚期癌癥病人，二次手術病人。3、患者對病房、用藥、手術方式提出特殊要求的等未能進入臨床路徑實行按病種定額付費的病例。,,定額方案住院費用的四種處理：1、當實際發(fā)生的醫(yī)療費等于定額標準時，新農合按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院按定額的70%墊付予患者，無差額。 2、當實際發(fā)生的醫(yī)療費超出定額標準時，新農合只會按定額

22、的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院需按實際費用的70%墊付予患者，超出的醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔。,,3、當實際發(fā)生的醫(yī)療費低于定額標準，但超過定額的50%時，新農合按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院只需按實際費用的70%墊付予患者，節(jié)余的基金差額給醫(yī)院。4、當實際發(fā)生的醫(yī)療費低于定額標準，低于定額的50%時，新農合按實際發(fā)生的醫(yī)療費的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院按實際醫(yī)療費的70%墊付予患者，無差額。,成人常用不在醫(yī)保目錄內的藥品,成人常用不在醫(yī)保目錄內的