icu內(nèi)值得重視的問題新_第1頁
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文檔簡(jiǎn)介

1、ICU內(nèi)值得重視的問題,祈福醫(yī)院ICU 馬盛琴,一、關(guān)于患者精神狀態(tài)改變的問題,入住ICU的部分老年患者,數(shù)天后會(huì)出現(xiàn)譫妄、幻覺、煩躁,有些患者在應(yīng)用安定、咪唑安定、苯二氮卓類藥物治療后,癥狀不能緩解,譫妄、煩躁反而加劇。對(duì)出現(xiàn)此類情況應(yīng)加以重視,不能單純予以約束,防止意外發(fā)生,應(yīng)考慮三點(diǎn): 1、此類老年患者因沒有親屬的陪伴,相對(duì)隔離的環(huán)境,是否出現(xiàn)ICU綜合癥。 2、老年患者因ICU內(nèi)的各類治療、護(hù)理、檢查、燈光、噪音等導(dǎo)

2、致了睡眠障礙,出現(xiàn)煩躁、幻覺、譫妄,在應(yīng)用了苯二氮卓類藥物后,因藥物有影響睡眠結(jié)構(gòu)和認(rèn)知紊亂的副作用,增加老年病人譫妄的發(fā)生,因此應(yīng)考慮到是否藥物加重了患者的譫妄和煩躁。 3、ICU患者精神狀態(tài)改變的時(shí)候應(yīng)考慮電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂和血糖的變化。,,對(duì)于ICU患者,醫(yī)護(hù)人員要重視為患者提供較好的睡眠條件,保證較好的睡眠,合理選擇用藥,在病情允許轉(zhuǎn)出的情況下盡早轉(zhuǎn)出ICU,讓親屬陪伴,預(yù)防ICU內(nèi)老年患者煩躁、譫妄等精神癥狀的出現(xiàn)。,

3、二、血氧飽和度監(jiān)測(cè)注意的問題:,動(dòng)脈血氧飽和度是通過檢測(cè)動(dòng)脈血對(duì)紅外光波的吸收來獲得血氧飽和度。因此要注意:①任何限制動(dòng)脈血流入外周組織的情況,SPO2都會(huì)下降,如在測(cè)血壓的肢體末端測(cè)SPO2。②各種因素引起的外周血管的收縮,影響SPO2數(shù),如休克、寒冷刺激。③干擾光的傳播和吸收的因素也會(huì)影響其讀數(shù),如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、靜脈應(yīng)用亞甲藍(lán)(如亞硝酸鹽中毒)可改變血液對(duì)光的吸收。注意SPO2誤差:,,④碳氧血紅蛋白增加,如C

4、O中毒,SPO2儀會(huì)將碳氧血紅蛋白誤認(rèn)為是氧合血紅蛋白,所以讀數(shù)會(huì)偏高;而高鐵血紅蛋白增加,SPO2讀數(shù)會(huì)偏低;黃疸病人因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加,使SPO2受影響而升高。⑤注意血氧飽和度低時(shí)應(yīng)考慮血氧飽和度測(cè)定是否準(zhǔn)確,SPO2測(cè)定儀對(duì)氧分壓的改變不敏感:試驗(yàn)證明接受氧療的病人SPO2測(cè)定儀檢測(cè)到SPO2較之前明顯下降時(shí),PaO2已經(jīng)從140mmHg下降到65mmHg。⑥由于自身的工作原理影響,只有當(dāng)SPO2測(cè)定儀得數(shù)值大于

5、83%時(shí),才能達(dá)到可以接受的3%的差值。,三、心電監(jiān)測(cè)中注意的問題:,1、在臨床實(shí)際工作中并非所有的患者都選擇心電監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián),應(yīng)根據(jù)患者的病情合理選擇監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),如懷疑心梗的病人應(yīng)選擇胸導(dǎo)聯(lián),不能根據(jù)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的異常心電情況對(duì)病人確定診斷,必須根據(jù)心電圖檢查結(jié)果才能確立診斷。2、在安放監(jiān)護(hù)電極時(shí),應(yīng)為電除顫電極板的放置留下足夠的位置。3、注意電極在胸腹部的位置,以獲取可靠的呼吸波形和計(jì)數(shù)。4、盡量避免心電監(jiān)測(cè)的干擾因素,如皮膚

6、的準(zhǔn)備、電極位置、保暖避免寒顫以及和呼吸機(jī)等其他儀器之間的相互影響。5、對(duì)監(jiān)護(hù)儀顯示的波形和數(shù)據(jù)要根據(jù)病情和臨床工作經(jīng)驗(yàn)辨別真?zhèn)巍?四、不要降溫毯來降溫,ICU需要降溫的病人不少見,但使用降溫毯并不能達(dá)到降溫的效果。當(dāng)降溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時(shí),增加了交感神經(jīng)緊張,導(dǎo)致皮膚血管收縮,這實(shí)際上阻止了熱量的散發(fā)并使中心體溫上升,而并非使中心體溫下降。這個(gè)生理反應(yīng)使試圖利用其他外部降溫措施來誘導(dǎo)體溫下降或使體溫正?;淖龇◤?fù)雜化了。

7、由于寒戰(zhàn)反應(yīng)以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝增加,熱量產(chǎn)生增加,結(jié)果將出現(xiàn)體溫的增加而并非降低。,五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同,“mmHg ” 常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計(jì)量;“cmH2O”常用于中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣壓力、肺毛細(xì)血管楔壓等計(jì)量。值得注意的是:使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的CVP時(shí),監(jiān)護(hù)儀采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)量單位 “mmHg”,因此讀出的CVP參數(shù)應(yīng)乘以1.36后才能得到“cmH2O”的數(shù)值。,六、關(guān)于人

8、工氣道:,,1、 氣管插管前給病人充分預(yù)吸氧,包括簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸,提高患者血氧含量,增加對(duì)氣管插管期間缺氧的耐受。2、 插管位置確定的最好方法: ①檢測(cè)呼氣末CO2分壓:檢測(cè)到一次呼氣末CO2并不能確定氣管導(dǎo)管一定插入氣管。因?yàn)椴骞芮暗拿嬲滞鈺?huì)有大量的氣體進(jìn)入胃內(nèi),此時(shí)即使導(dǎo)管插入食管中,CO2監(jiān)測(cè)器也會(huì)檢測(cè)到胃內(nèi)的CO2,因此只有當(dāng)CO2監(jiān)測(cè)器檢測(cè)到至少4-5次CO2,才能確定導(dǎo)管在氣管中。②聽診雙側(cè)肺野呼吸音:聽診兩側(cè)

9、肺區(qū)呼吸音也不足以確認(rèn)氣管插管,來自食管和胃的氣流會(huì)被誤認(rèn)為是兩側(cè)呼吸音。因此,在行兩側(cè)肺區(qū)聽診時(shí)還須行胃區(qū)聽診,如果胃區(qū)不存在呼吸音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定。,3、關(guān)于氣管插管的氣囊充氣: 目前一般使用的是低壓高容量氣囊和高壓低容量氣囊,高壓低容量氣囊的危險(xiǎn)在于其傳導(dǎo)至氣管壁的壓力高于氣管毛細(xì)血管壓力(大約32 mmHg)時(shí)會(huì)導(dǎo)致氣管粘膜局部缺血。而低壓高容量氣囊卻能避免粘膜缺血的發(fā)生。推薦使用的氣囊內(nèi)壓力為20—25mm

10、Hg。 臨床上通過觸摸指示氣囊來估計(jì)氣囊內(nèi)壓力時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)估值偏低的情況,即氣囊實(shí)際壓力高于估計(jì)。因此應(yīng)對(duì)氣囊內(nèi)壓力用測(cè)壓表進(jìn)行測(cè)量并保證維持在常規(guī)基礎(chǔ)值,或者正壓通氣時(shí)氣囊只要充氣至能夠清除漏氣即可(即最小封閉壓)。,4、關(guān)于誤吸:氣管插管氣囊充分膨脹不能完全避免誤吸,實(shí)驗(yàn)證明氣囊壓力達(dá)20-25 mmHg可較好避免誤吸,但不能完全避免,能減小氣管壁缺血性損傷。5、若無禁忌癥:氣管插管病人的床頭應(yīng)抬高至少30度:一種簡(jiǎn)單且無需任

11、何花費(fèi)的改善機(jī)械通氣病人預(yù)后的方法,就是把病人床頭抬高30度。,一項(xiàng)隨機(jī)研究證明VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%減少到8%,且機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU的時(shí)間也縮短。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的能非常有效地降低機(jī)械通氣病人的發(fā)病率和死亡率的“呼吸機(jī)集束化治療”措施包括:床頭抬高≥30°,適當(dāng)預(yù)防消化性潰瘍(PUD),適當(dāng)預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT),適當(dāng)鎮(zhèn)靜及每日評(píng)估是否具備拔管指征。,七、關(guān)于呼吸機(jī)應(yīng)用:,1、濕化罐溫度的選擇:在呼吸機(jī)輔助通氣

12、過程中,濕化罐替代了上呼吸道對(duì)氣體的加溫和濕化功能。在實(shí)際工作中,有些醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為濕化罐上的數(shù)值是加熱后吸入氣體的濕度,實(shí)際上數(shù)值代表的是濕化罐的功率,吸入氣體的溫度需在呼吸機(jī)管道Y型接口處監(jiān)測(cè)2、呼吸機(jī)管道位置:和氣管插管或氣管導(dǎo)管相連接的呼吸機(jī)管道的位置應(yīng)低于氣管插管或氣管切開導(dǎo)管處,防止管道內(nèi)的冷凝水逆流,預(yù)防VAP。3、采取合理的措施預(yù)防VAP發(fā)生,尤其是應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的呼吸機(jī)支持者,防止?fàn)I養(yǎng)液返流誤吸。,八、ICU血糖問題

13、,注意ICU病人(不推薦皮下注射胰島素)胰島素使用途徑:重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高,常需要高濃度、大劑量胰島素來控制血糖。毛細(xì)血管充盈影響胰島素的吸收。重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現(xiàn)灌注不足,皮下注射部位灌注不足可能引起胰島素吸收減慢或不確定,無法很好控制血糖。因此應(yīng)該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。目前證據(jù)支持在成人ICU通過靜脈泵入胰島素控制血糖達(dá)到胰島素強(qiáng)化治療目標(biāo)(BS:4.4~6.1mmo

14、l/L),但需要注意的是要頻繁監(jiān)測(cè)血糖避免發(fā)生低血糖。,危重病人血糖,,,高血糖作為死亡率升高的一個(gè)標(biāo)志血糖水平為預(yù)測(cè)死亡率提供了另一個(gè)有力的工具高血糖使患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后惡化。在糖尿病患者與非糖尿病患者之間,血糖水平與ICU的死亡率關(guān)系不同,非糖尿病患者的死亡率更高,危重病人靜脈注射胰島素調(diào)節(jié)標(biāo)尺,1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人按醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素劑量。2、目標(biāo)血糖控制在8—10mmol/L3、新入或轉(zhuǎn)入病人,先

15、評(píng)估病人是否有飲食或使用TPN,如有,監(jiān)測(cè)血糖>10mmol/L,即使用胰島素靜脈注射,進(jìn)入標(biāo)尺B4、如禁食,無使用TPN,有醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液者,監(jiān)測(cè)血糖>10mmol/L,即使用胰島素靜脈注射,進(jìn)入標(biāo)尺C5、使用靜脈注射胰島素的病人,如禁食,應(yīng)停用胰島素靜脈注射,下次監(jiān)測(cè)血糖時(shí)進(jìn)入標(biāo)尺C,胰島素治療方案的實(shí)施標(biāo)尺C,胰島素治療方案的實(shí)施標(biāo)尺B,危重病人靜脈注射胰島素調(diào)節(jié)標(biāo)尺標(biāo)尺A,危重病人靜脈注射胰島素調(diào)節(jié)標(biāo)尺,九、危重病人液體

16、管理,重癥患者,水多了,會(huì)“腫”死;水少了,會(huì)“渴”死。液體平衡失調(diào)可造成機(jī)體各項(xiàng)平衡的紊亂。重癥醫(yī)護(hù)人員,一定要注意呵護(hù)患者的腎臟功能。 ICU普遍存在液體過負(fù)荷問題?多和少?zèng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 液體管理改進(jìn),其目的就是引起大家的重視,及時(shí)準(zhǔn)確的記錄患者的出入量,可提高重癥患者的搶救成功率。,液體管理的三級(jí)方式,一級(jí)水平:最基本的液體管理水平,預(yù)計(jì)24h的液體平衡。二級(jí)水平:較高級(jí)的液體管理水平,以完成每小時(shí)液體平衡,從而實(shí)現(xiàn)24h

17、的液體平衡。平衡目標(biāo):平均脫水50ml/h。三級(jí)水平:理想的液體管理水平,擴(kuò)展了二級(jí)的概念,調(diào)節(jié)每小時(shí)凈平衡,達(dá)到要求的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo),如CVP,PAWP。,我科液體管理現(xiàn)狀,我科現(xiàn)在的液體管理是較籠統(tǒng)的記錄方式,即掛多少液體,記錄多少。而實(shí)際上并非在此時(shí)間內(nèi)全部進(jìn)入患者體內(nèi),總結(jié)24H出入量時(shí),余液只是估算,微量泵泵入的液體有時(shí)患者因病情變化并未完全使用完畢,有些則剛用幾毫升就棄之不用,有些護(hù)士并未從入量中減量?;颊?4H出入量

18、存在著一定人為的差異,而此種記錄方法也不能及時(shí)反映患者出入量平衡情況。給醫(yī)生的治療方案帶來很大的被動(dòng)性,也會(huì)因此延誤患者病情,增加患者的痛苦,甚至危及患者生命,加重患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,液體管理表,注:實(shí)際凈平衡量累計(jì)ml=總?cè)肓俊偝隽浚?實(shí)際凈平衡量ml/h=本次實(shí)際凈平衡量累計(jì)—上次實(shí)際凈平衡量累計(jì)。,九、院感相關(guān)問題:,1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(呼吸機(jī)護(hù)理包) ⑴抬高床頭30-45度 ⑵、每次操作前后按要求洗手

19、⑶、每6小時(shí)一次規(guī)范的口腔護(hù)理⑷、每2h更換一次體位,并行一次肢體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行翻身拍背時(shí)暫停鼻飼,防止返流。⑸、24h更換一次無菌吸痰及清潔沖洗盅⑹、吸痰管一次性使用,密閉式吸痰管定期更換⑺、開放性吸痰時(shí)使用一次性吸痰包,拿吸痰管側(cè)手戴無菌手套,呼吸機(jī)管道應(yīng)架于空中或放在無菌治療巾上,不能污染接口端⑻、采用帶有聲門下吸引裝置的氣管插管或氣管套管,低壓氣囊管理。⑼、對(duì)于有胃潴留或胃動(dòng)力差的患者使用胃空腸管,采用幽門下鼻飼。⑽、使用

20、無菌注射器或輸液器向呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)加無菌水,并保持呼吸機(jī)管道的密閉性。⑾、使用鎮(zhèn)靜劑患者“鎮(zhèn)靜間歇期”護(hù)士定時(shí)喚醒病人,評(píng)估病人的清醒程度。,2、導(dǎo)尿管相關(guān)感染: ①病人根據(jù)尿液分析和尿培養(yǎng)有泌尿系感染時(shí)應(yīng)考慮更換Foley導(dǎo)尿管,為降低泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)盡早撥出Foley導(dǎo)尿管,否則Foley導(dǎo)尿管形成的細(xì)菌生物膜能促進(jìn)細(xì)菌粘著,并且這層生物膜能保護(hù)細(xì)菌免受宿主免疫反應(yīng)和抗生素的清除,因此應(yīng)根據(jù)病人是否具有應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管的指

21、征,拔除或更換導(dǎo)尿管。 ②對(duì)于長(zhǎng)期留置Foley導(dǎo)尿管病人經(jīng)常有慢性細(xì)菌定植。除非出現(xiàn)其他符合全身感染癥狀如發(fā)熱、低血壓或精神狀態(tài)的變化,否則不更換Foley導(dǎo)尿管。 ③選用小型號(hào)導(dǎo)尿管。,3、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血性感染: ① 醫(yī)生準(zhǔn)確操作,完全的隔離措施,降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。 ② 穿刺部位透明無菌敷料覆蓋,不建議局部應(yīng)用抗生素軟膏,而是有滲血時(shí)及時(shí)更換。 ③ 應(yīng)用管腔數(shù)最少的導(dǎo)管可降低感染率。 ④ 在導(dǎo)管入口處盡量

22、不使用交通閥門來增加導(dǎo)管通路,以減少污染的機(jī)率。 ⑤ 首選鎖骨下靜脈置管,該處發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血液感染風(fēng)險(xiǎn)最小。 ⑥ 對(duì)導(dǎo)管留置的必要性每天評(píng)估,盡早拔除。 ⑦ 中心靜脈導(dǎo)管置入、拔出時(shí)最好均采取“頭低足高位”,尤其是導(dǎo)管長(zhǎng)期放置或有纖維鞘形成時(shí)、惡病質(zhì)病人。,4、重視手衛(wèi)生: 洗手,這一簡(jiǎn)單但不費(fèi)時(shí)的舉措,可有效降低醫(yī)院感染率,但醫(yī)務(wù)人員的依從性卻很差。手衛(wèi)生的低依從性可導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)病率和病死率明顯增加,而提高手

23、衛(wèi)生依從性,醫(yī)院感染率可明顯下降。一般來講,醫(yī)院感染率需限制在8%-10%,但I(xiàn)CU的感染率往往高出很多。調(diào)查結(jié)果顯示在手衛(wèi)生至關(guān)重要的ICU,手衛(wèi)生依從性。,,,洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則:,在手沒有明顯污跡或者無明確病原體污染的情況下,清潔洗手和衛(wèi)生手消毒可以相互代替(推薦使用快速手消毒劑代替洗手)。但如果手有明顯污跡則必須清潔洗手。如手有明確病原體污染時(shí)先進(jìn)行清潔洗手,再用有效消毒劑擦拭消毒。,洗手的指征,1.接觸病人之前后,

24、特別是在接觸有破損的皮膚,粘膜和侵入性操作之前后。2.進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后,進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí),戴口罩和穿脫隔離衣之前后。3.接觸血液、體液、分泌物和被污染的物品之后。4.對(duì)病人進(jìn)行不同部位的診療操作時(shí)。5.穿脫手套之前后。6.餐飲前;便后;回家后。,手衛(wèi)生依從性低的常見原因?yàn)閷I(yè)職位高、洗手時(shí)皮膚刺激、缺乏洗手裝置、工作繁忙、不重視洗手程序和因帶手套而認(rèn)為不需

25、洗手等。許多醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤的認(rèn)為傳統(tǒng)洗手方法對(duì)皮膚刺激小且更為有效,但事實(shí)上,消毒劑能有效對(duì)抗病菌,不破壞皮膚脂質(zhì)層而更溫和,且較之用普通肥皂和流動(dòng)水洗手更方便有效。,以下是ICU病人較易感染的幾種強(qiáng)效病菌和其相應(yīng)的手衛(wèi)生要求:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌:患者應(yīng)單間或同種病原同室隔離,接觸此類患者的醫(yī)務(wù)人員不管有無戴手套都應(yīng)及時(shí)用無水抗菌劑進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌:患者應(yīng)單間隔離,接觸此類患者的醫(yī)務(wù)人員不管有無戴手

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