nmosd診斷標(biāo)準(zhǔn)2015版

1、NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn),（2015版）,提綱,歷史沿革常用名詞NMOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2015 年）NMOSD的六大核心癥狀應(yīng)用 NMOSD 新診斷標(biāo)準(zhǔn)中值得注意的問題新診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義,歷史沿革,1844 年，意大利醫(yī)生 Pescetto 首次對視神經(jīng)炎伴脊髓炎的臨床表現(xiàn)進(jìn)行描述1894 年，Devic 在法國里昂召開的醫(yī)學(xué)研討會上報(bào)告了具有相似表現(xiàn)的病例1894年11月，Gault在博士論文中復(fù)習(xí)并分析了之前報(bào)道的 16 例

2、患者的臨床特點(diǎn)和病理表現(xiàn),此后命名Devic 病2004 年，Lennon 發(fā)現(xiàn)AQP4抗體（AQP4-IgG）2006 年，美國 Mayo 醫(yī)學(xué)中心的Wingerchuk 等修訂NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)2007 年， 提 出 NMOSD的概念2015 年 6 月，最新診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表于 Neurology 雜志,常用名詞,視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。篘euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD視神

3、經(jīng)脊髓炎：neuromyelitis optica，NMO水通道蛋白4：aquaporin-4，AQP4NMO診斷國際專家組：International Panel for NMO Diagnosis，IPND長節(jié)段橫慣性脊髓炎：longitudinally extensive tranceverse myelitis，LETM,NMOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2015 年）,一、AQP4抗體陽性的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn),1 至少出現(xiàn)以下6項(xiàng)

4、核心癥狀中的一項(xiàng) ①視神經(jīng)炎 ②急性脊髓炎 ③極后區(qū)綜合征：無法用其他原因解釋的發(fā)作性呃逆、惡心或嘔吐 ④急性腦干綜合征 ⑤癥狀性發(fā)作性睡病或急性間腦癥狀伴MRI上NMOSD典型的間腦病灶 ⑥大腦綜合征伴NMOSD典型的大腦病灶2 AQP4抗體檢測呈陽性結(jié)果（強(qiáng)烈推薦基于細(xì)胞結(jié)合的檢測方法）3 除外其他可能的診斷,二、AQP4抗體陰性的N

5、MOSD診斷標(biāo)準(zhǔn),1 在一次或多次臨床發(fā)作中，出現(xiàn)至少2項(xiàng)核心臨床癥狀，且所出現(xiàn)的核心臨床癥狀必須符合下述所有要求 ①至少一項(xiàng)核心臨床癥狀必須是視神經(jīng)炎、急性脊髓炎[MRI上應(yīng)為長節(jié)段橫慣性脊髓炎]或腦干背側(cè)極后區(qū)綜合征 ②病灶表現(xiàn)為空間多發(fā)（2項(xiàng)或以上不同的核心臨床癥狀） ③應(yīng)滿足附加的MRI要求2 AQP4抗體陰性或無條件檢測AQP4抗體3 排除其他可能的診斷,NMOSD的六大核心

6、癥狀,1、視神經(jīng)炎,急性單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎，可累及或不累及視交叉，而雙側(cè)同時發(fā)生、引起嚴(yán)重視野缺損或者嚴(yán)重視力下降（視敏度＜ 20/200）的視神經(jīng)炎更加支持 NMOSD 的診斷 MRI 圖像上可見視神經(jīng)T2高信號病灶或T1增 強(qiáng)病灶，其典型的MRI特征表現(xiàn)為視神經(jīng)病灶的長度≥視神經(jīng)總長的 1/2，或者視神經(jīng)病灶累及視交叉,急性視神經(jīng)炎MRI,2、急性脊髓炎,急性脊髓炎表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的運(yùn)動、感覺或括約肌功能障礙。橫貫性脊髓損傷，尤

7、其伴發(fā)作性強(qiáng)直痙攣支持 NMOSD 的診斷。MRI 顯示累及范圍≥ 3 個椎體節(jié)段的 T2 高信號病灶，病灶主要累及中心灰質(zhì)區(qū)域（＞ 70% 位于灰質(zhì)）。對于既往有脊髓炎病史者，≥ 3 個椎體節(jié)段的局灶性脊髓萎縮也有助于 NMOSD 的診斷。值得注意的是，并非所有的 LETM 都是 NMOSD。LETM 在疾病恢復(fù)期或經(jīng)治療后，可發(fā)展為多個短病灶。,急性脊髓炎MRI,3、極后區(qū)綜合征,極后區(qū)又名最后區(qū)，位于第 4 腦室兩側(cè)、閂的

8、上方，在迷走神經(jīng)三角與第 4 腦室邊緣之間，為嘔吐反射的中樞，血腦屏障較為疏松，其中的星形膠質(zhì)細(xì)胞富含AQP4，易受 AQP4 免疫球蛋白 G 的攻擊。極后區(qū)綜合征在臨床上表現(xiàn)為無法用其他原因解釋的頑固性發(fā)作性呃逆、惡心或嘔吐 。極后區(qū)綜合征與視神經(jīng)炎和急性脊髓炎是NMOSD 最常見的3種臨床表現(xiàn)，在AQP4 抗體陰性或無法檢測的 NMOSD 的診斷中，其價(jià)值等同于視神經(jīng)炎和急性脊髓炎。然而，極后區(qū)綜合征在臨床上常被忽略，尤其是在不

9、伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而單獨(dú)出現(xiàn)時，易被誤診為其他疾病。提高對極后區(qū)綜合征的認(rèn)識，以及及時進(jìn)行影像學(xué)檢查 ，均非常重要。鄰近第 4 腦室的腦干背側(cè)（包括極后區(qū)和孤束核）的 T2 高信號病灶是 NMOSD患者最為特征性的頭顱 MRI 表現(xiàn)之一，可以是小而孤立的病灶（常為雙側(cè)） ，也可由上頸段病灶延伸而來。,,,,,,,,極后區(qū)綜合征MRI,4、急性腦干綜合征,急性腦干綜合征患者可出現(xiàn)腦干受累的各種不同的臨床表現(xiàn)。特征性的 MRI

10、圖像上可見腦干、小腦或第 4 腦室室管膜附近的病灶。,急性腦干綜合征MRI,5、急性間腦綜合征,急性間腦綜合征表現(xiàn)為發(fā)作性睡病、過度嗜睡以及其他間腦癥狀等。MRI 顯示 下丘 腦、丘腦、第 3腦室室管膜附近的 T2 高信號病灶，是NMOSD 特征性的間腦病灶。,急性間腦綜合征MRI,6、大腦綜合征,大腦綜合征除了要有腦部受累的臨床表現(xiàn)（如偏癱、語言功能障礙和腦病等）以外，還應(yīng)有較為特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。這些特征性的影像學(xué)表現(xiàn)包括

11、：單側(cè)或雙側(cè)、大而融合的皮質(zhì)下或深部白質(zhì)病灶 ；病灶累及胼胝體，并常累及胼胝體總長的 1/2 以上，表現(xiàn)為彌漫性混雜信號，可伴有水腫 ；長的皮質(zhì)脊髓束病灶，單側(cè)或雙側(cè)，從內(nèi)囊一直延續(xù)至大腦腳。,皮質(zhì)下病變MRI,胼胝體病變MRI,皮質(zhì)脊髓束病變MRI,附：AQP4抗體陰性或無條件檢測AQP4抗體的NMOSD患者附加的MRI要求,急性視神經(jīng)炎：要求頭顱MRI正常或僅有非特異性白質(zhì)病灶，或視神經(jīng)MRI有T2高信號病灶或T1增強(qiáng)病灶，視神經(jīng)病

12、灶的長度須大于或等于視神經(jīng)總長度的1/2，或者視神經(jīng)病灶累及視交叉急性脊髓炎：相關(guān)的脊髓髓內(nèi)病灶長度大于或等于3個椎體節(jié)段，或?qū)τ诩韧屑顾柩撞∈氛?，存在長度大于或等于3個椎體節(jié)段的局灶性脊髓萎縮極后區(qū)綜合征：需要有相應(yīng)的延髓/極后區(qū)病灶急性腦干綜合征：需要有相應(yīng)的室管膜周圍的腦干病灶,應(yīng)用 NMOSD 新診斷標(biāo)準(zhǔn)中值得注意的問題,一、AQP4 抗體陽性的 NMOSD 診斷,對于AQP4抗體陽性的患者，只要存在 6 項(xiàng)核心癥狀之

13、一，排除其他病因，即可診斷 NMOSD。有些癥狀出現(xiàn)更加支持 NMOSD 的診斷，譬如：雙側(cè)同時發(fā)生或者累及視交叉、引起嚴(yán)重視野缺損或者嚴(yán)重視力下降 （ 視敏度 20 /200 以下）的視神經(jīng)炎； 橫貫性脊髓損傷， 尤其伴發(fā)作性強(qiáng)直痙攣，以頑固性呃逆、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)的極后區(qū)綜合征，但均非具有絕對特征性，雙側(cè)同時發(fā)生的視神經(jīng)炎也可出現(xiàn)在 MS 患者，嚴(yán)重視野缺失可以是缺血性視神經(jīng)病的表現(xiàn) 。因此，血清 AQP4 抗體檢測十分必要

14、。 對有條件送檢AQP4 抗體的醫(yī)院均應(yīng)對擬診患者進(jìn)行 AQP4 抗體檢測，強(qiáng)烈推薦基于細(xì)胞結(jié)合的檢測技術(shù) 。,二、AQP4 抗 體 陰 性 或 無 法 檢 測 的 NMOSD 診斷,對于 AQP4 抗體陰性或無法進(jìn)行 AQP4 抗體檢測的患者，因具有更多的診斷上的不確定性，診斷NMOSD 的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。 這些患者需有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的臨床核心癥狀，表現(xiàn)為空間多發(fā)，累及不同的解剖部位， 同時存在具有較特征性的MＲI表現(xiàn)，并排除其他病因

15、。其中至少一項(xiàng)核心癥狀必須是 AQP4 抗體陽性的 NMOSD 最常見的三種臨床表現(xiàn)之一，即視神經(jīng)炎、急性脊髓炎 （ MＲI 上應(yīng)為長節(jié)段橫貫性脊髓炎 LETM） 或腦干背側(cè)極后區(qū)綜合征（ MＲI 需要有相應(yīng)的延髓背側(cè) / 極后區(qū)病灶 ） 。 這些核心癥狀可以發(fā)生在單次或多次臨床發(fā)作中 。,三、無癥狀的 AQP4 抗體陽性狀態(tài),雖然無癥狀的 AQP4 抗體陽性狀態(tài)在 NMOSD 發(fā)病前存在多年，但對這類人群 的自然史了解甚少。所以，要

16、診斷NMOSD 必須要有至少 1 次明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀發(fā)作。 同樣，對于無臨床癥狀而存在 NMOSD特征性 MＲI 病灶的患者也不應(yīng)輕易作出 NMOSD 的診斷。,四、關(guān)于視神經(jīng)脊髓型 MS,因?yàn)?NMOSD 和 MS診斷涉及不同的治療選擇，對兩種疾病盡可能進(jìn)行明確區(qū)分、鑒別非常重要應(yīng)該摒棄“視神經(jīng)脊髓型MS”這一模棱兩可的名稱，將符合新的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者歸入 NMOSD。,五、NMOSD 臨床或影像學(xué)“紅旗征 ”,臨床或影

17、像上存在以下表現(xiàn)要重新審視 NMOSD 的診斷： 臨床 “紅旗征 ” ：進(jìn)行性的臨床病程 （ 與發(fā)作無關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀惡化更可能是MS） ； 不典型的發(fā)作（ 小于 4 h 要考慮脊髓缺血或梗死； 持續(xù)惡化超過 4周則要考慮到結(jié)節(jié)病或腫瘤性疾病可能 ） ；不完全的橫貫性脊髓炎尤其是脊髓 MＲI 并非表現(xiàn)為 LETM（ 要考慮到 MS 可能） ；腦脊液寡克隆帶陽性（ ＜ 20%為 NMO，＞ 80% 為 MS） ；目前的臨床、實(shí)驗(yàn)室、影

18、像 學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明確或支持腫瘤、結(jié)節(jié)病、慢性感染 （ 如HIV、梅毒等 ）、副腫瘤綜合征的診斷； 影像學(xué) “紅旗征” ：頭顱MＲI 表現(xiàn)為MS樣特征，如Dawson 指征、顳葉下鄰近側(cè)腦室病灶、累及皮質(zhì)下 U 纖維的皮質(zhì)下病灶、皮質(zhì)病灶；或者其他疾病的特征，如持久（＞ 3 個月 ）的強(qiáng)化病灶。脊髓 MＲI 表現(xiàn)為小于3個椎體節(jié)段、病灶偏心分布、彌散不清晰病灶（ MS 可能）。,六、NMOSD 與自身免疫病,研究表明，干燥綜合征、系統(tǒng)性

19、紅斑狼瘡、重癥肌無力等一些系統(tǒng)性自身免疫病，可以與 AQP4 抗體陽性的 NMOSD 同時存在。目前認(rèn)為在干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系體統(tǒng)性自身免疫病患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀 、體征更可能是 NMOSD共病而并非因血管炎導(dǎo)致的并發(fā)癥。而自身免疫病的存在更加支持NMOSD的診斷。,新診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義,意義,AQP4 抗體陽性以及部分抗體陰性的 NMOSD 患者首次發(fā)作即能診斷，因而能早期應(yīng)用免疫抑制劑以預(yù)防發(fā)作； 更為早期、特異地

20、鑒別 NMOSD與MS，以指導(dǎo)治療選擇；β–干擾素、那他珠單抗、芬戈莫德等預(yù)防 MS 復(fù)發(fā)的藥物可使NMO惡化；通過應(yīng)用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更為廣泛而又可比的流行病學(xué)研究 ； AQP4 抗體陰性的NMOSD患者為異質(zhì)性群體，應(yīng)用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格界定這類患者以進(jìn)行深入研究 ，這對了解AQP4抗體陰性NMOSD的臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室特征，判斷AQP4抗體的陽性轉(zhuǎn)化頻率，發(fā)現(xiàn)新的抗體，甚至未來可能出現(xiàn)新的疾病診斷類型均有重要意義。,問題,

21、新診斷標(biāo)準(zhǔn)對于AQP4抗體陰性的NMOSD診斷過于嚴(yán)格，在提高了診斷特異性的同時，對有些患者降低了診斷敏感性。如復(fù)發(fā)性長節(jié)段脊髓炎、復(fù)發(fā)性的視神經(jīng)炎，盡管已有2次或以上發(fā)作，且已排除其他疾病，但由于不符合 2 項(xiàng)或以上不同的核心臨床癥狀，這兩個條件無法診斷NMOSD； 此外，有2次或2次以上發(fā)作且具有NMOSD特征性影像學(xué)表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變患者，因不符合 3 種常見核心癥狀之一這個條件也無法診斷 NMOSD。 因此，新