危重患者身體約束的臨床應用現(xiàn)狀與研究進展護理

1、危重患者身體約束的臨床應用現(xiàn)狀與研究進展,,約束的概念,醫(yī)療機構實施約束的現(xiàn)狀,約束的規(guī)范使用,約束的工具和部位,約束的對象,約束的原因,,目錄,約束的概念,1,,約束的概念,1,,約束包括藥物、心理及身體等方面的約束，狹義的約束指身體約束。2000年美 國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(CMS)將身體約束定義為“ 任何徒手或采用物理的、機械的設備、材料，或者使用患者附近不易移動的設施，來限制患者活動或正常運用身體的自由”。CMS在制訂約束規(guī)

2、范時，還包括了藥物約束，將藥物約束定義為“ 通過給藥來限制患者術后運動自由，或用于控制意外行為，但排除用于患者病情或精神病治療的情況”。2002年美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JCAHO) 在制訂約束的規(guī)范 時主要針對身體約 束，將身體約定義為：應用任何物理的方法來限制患者移動、活動軀體和正常運用身體的自由。,約束的原因,2,,約束的原因,2,,危重患者使用身體約束的重要原因包括:預防醫(yī)療干擾，意識障礙患者的肢體制動和防止自我傷害。其中，

3、預防醫(yī)療干擾，尤其是防止患者的非計劃拔管是首要原因。研究發(fā)現(xiàn)機械通氣是對ICU患者實施身體約束的重要影響因子。大規(guī)模的調查研究顯示，患者意識狀態(tài)和使用機械通氣是采用身體約束的重要影響因素。護換比例下降可能增加身體約束的應用。有調查顯示，一旦采用了約束，護士就不大愿意給患者解除約束。,約束的對象,3,,約束的對象,3,,在美國、澳大利亞及歐洲的一些國家，身體約束相對普遍，尤其在ICU。通過對某院ICU身體約束率的調查發(fā)現(xiàn)：≥1次身體約束的

4、使用率為39.04%，全身麻醉未醒者占41.13%，氣管插管者占73.76%，神經外科患者占46.81%。有調查通過一項關于急診和住院機構應用身體約束的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，7%-22%的住院者受到了身體約束。老年患者被約束的發(fā)生率時候年輕患者的3倍，其中≥75歲的老年患者被約束率更高。下列特征的患者容易成為被約束的對象：四處游走、老年患者、大小便失禁、軀體依賴、精神狀態(tài)異常、有跌倒墜床史、不配合治療、煩躁不安、身上帶有監(jiān)測和治療儀器等。具有下

5、列特征的醫(yī)務人員和醫(yī)療機構根傾向于對患者進行約束：害怕被起訴、缺乏行為評估技術、缺乏不同學科的合作、缺乏如何減少約束的相關知識、未意識到約束的不良后果、過于相信約束的效果等。,約束的工具和部位,4,,約束的工具和部位,4,,約束的工具包括帶鎖的輪椅、躺椅、床欄、約束的背心、胸帶、腕帶、踝帶、皮帶、手套、床單等。調查發(fā)現(xiàn)，國內使用最多的約束工具是手腕棉布約束帶，其次是加強型的約束手套。身體約束以肢體約束為主，尤其是雙上肢的約束，其中腕部的

6、約束最為普遍。身體約束不包括將設施或者物品作為治療方法應用。矯形、模型固定器、牽引、靜脈注射肢體的固定紙板等。某些設置是否屬于約束工具要看用途，如拉起床欄是為了支持呼吸機管道或協(xié)助患者翻身、坐起，所以穿欄就不屬于約束工具。,約束的規(guī)范使用,5,,約束的規(guī)范使用,5,,5.1 約束規(guī)范使用的原則 對患者進行身體必須要有醫(yī)囑，對于成人來說，醫(yī)囑有效期為4h，對于9-17歲的少年，醫(yī)囑的有效期為2h，對于＜9歲的兒童，醫(yī)囑的有效期

7、為1h。綜合評估，理解患者的行為和潛在的含義是判斷約束必要性的關鍵，盡可能評估確定的患者行為的意思、行為的可能原因，并對行為做出恰當?shù)姆磻?，明白患者的需求，才能在無約束條件下保證患者的安全。2004年，英國危重病學護士協(xié)會（BACCN）發(fā)表聲明，身體約束必須被充分證明是正當?shù)?、適當?shù)摹⒅挥性谄渌椒ǘ紵o效的情況下才能使用；必須在不同專業(yè)隊伍對患者進行詳細評估后，才能做出是否應用約束的決定；約束要有患者及家屬的知情同意；使用過程中要對患者

8、進行持續(xù)評估；必須對ICU醫(yī)護人員進行相關的藥物約束、身體約束、心理約束的教育、培訓及資格認證。,約束的規(guī)范使用,5,,5.2 約束必要性的判斷工具 2003年，JCAHO緊急制定了“約束必要性等級技術評估”的臨床指南。該指南是為幫助臨床護士對成年的危重患者約束的必要性出正確的評估，被醫(yī)護人員認為是有效且使用的工具。2006年，加拿大某ICU開展了為期1年的“Knot-So-Fast”（取義于凱爾特語，意為快速打結）的學習方

9、案，提出了“ICU約束決策論及等級”的工具，該圖中關于約束等級、設施等級的劃分，與JCAHO的評估指南基本一致。 行為等級包括三級：Ⅰ級指病理性的或治療性的無意識、癱瘓，清醒且定向力正常，有醫(yī)護人員或者其他重要人員不間斷的陪護；Ⅱ級指意識模糊、定向力障礙、單純煩躁；Ⅲ級指煩躁或者攻擊性。,約束的規(guī)范使用,5,,5.2 約束必要性的判斷工具 設施等級包括兩塊：Ⅰ級是指非威脅生命的治療，包括外周靜脈輸液、鼻胃管

10、、導尿管、監(jiān)護導聯(lián)、氧氣面罩或鼻導管、單純引流、單一的敷料、氧飽和度探頭、血壓袖帶、直腸造瘺帶或者導管、胃造口引流、動脈導管；Ⅱ級指威脅生命的治療，包括顱內壓監(jiān)測或腦室引流管、肺動脈引導管，中心靜脈導管、主動脈球囊反搏、機械通氣、胸腔導管、臨時起搏器、三腔兩囊管、恥骨導管、靜脈滴注維持血流動力學穩(wěn)定的藥物。 獨立等級包括三級：Ⅰ級指獨立，包括能坐在椅子上、能負重、能平穩(wěn)行走；Ⅱ級指不完全獨立，包括坐在椅子上會滑動，依靠輔助負

11、重、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動過緩、頭暈目眩；Ⅲ級指依賴，包括不能負重、不穩(wěn)定性骨折、神經肌肉無力，生命體征不平穩(wěn)。,約束的規(guī)范使用,5,,5.2 約束必要性的判斷工具,約束的規(guī)范使用,5,,5.3 替代約束的其他方法 為防止患者自行拔除治療監(jiān)護設備，可將管道等設備移到患者的直接視野之外，如將胃管繞到前額，將微量泵放到患者身后，提供讓患者抓在手里的物品，積極撤管，適當止痛等。有學者認為，護士在床邊是減少約束的關鍵要

12、素，同時也可考慮采用環(huán)境治療法和其他分散注意力的方法。有調查表明，按摩推拿對患者有益，能促進患者放松和緩減疼痛等，音樂是一項既容易實施、有相對廉價的無創(chuàng)傷性干預，能讓煩躁的患者減少激動，改善情緒，促進交流。有資料顯示，撫觸有安撫、激勵患者的效果，能增強與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者的交流，讓患者感覺到護士在關注他。家屬和朋友有助于維持患者的定向力，應重視他們參與護理計劃，可讓家屬或者朋友坐在患者身邊，教會他們安靜地探視，輕聲說話并撫觸患者。,約束的規(guī)

13、范使用,5,,5.4 約束的有效性 目前幾乎沒有充分證據支持約束可以減少患者自傷的發(fā)生。文獻指出，約束不僅不能預防患者自行拔管，還可能加重患者煩躁，甚至會讓患者受到更嚴重的傷害，增加患者的病死率和住院費用。有研究表明，被約束患者自行拔管的發(fā)生率超過60%。一項研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生非計劃拔管時，患者被約束率為47%-67%。目前已有約束導致患者死亡和受傷的報道。根據美國食品和藥物管理局（FDA）估計，每年至少有100例患者死亡

14、與不正確使用約束有關。身體約束會導致皮膚損傷、壓瘡、肌肉萎縮、院內感染、便秘、失禁、肢體損傷、神經損傷、骨折、情緒沮喪、煩躁、憤怒、身體機能和認知的下降等。,醫(yī)療機構實施約束的現(xiàn)狀,6,,醫(yī)療機構實施約束的現(xiàn)狀,6,,6.1 醫(yī)療機構實施約束中存在的問題 一些約束相關案例反映了臨床上存在不正確的約束醫(yī)囑、不正確的約束方法、約束后缺乏對患者的密切監(jiān)護，為及時處理約束的不良反應等。朱勝春等通過研究調查發(fā)現(xiàn)，國內ICU存在約束

15、使用和放松時機欠妥，約束護理不夠規(guī)范和約束記錄不全等問題。由于近幾十年來，越來越多的文獻指出了身體約束的弊端，同時無約束護理在歐洲一些國家的急癥、ICU得到有效的實施，因此關于身體約束的規(guī)范要求也明顯嚴格起來。國外的很多醫(yī)療機構制定了大量限制或禁止醫(yī)務人員對患者使用身體約束的規(guī)定和堅定標準。,醫(yī)療機構實施約束的現(xiàn)狀,6,,6.1 醫(yī)療機構實施約束中存在的問題 2001年，加拿大的安大略省就頒布了盡量減少約束的法規(guī)，規(guī)定

16、錯誤的使用約束將被起訴，要求除精神病院外，所有醫(yī)院制定相應規(guī)定，將約束的應用降低到最低，指出護理人員應通過綜合評估確定患者行為的原因，從而提高護理質量而不是依靠約束。目前，國內還沒有統(tǒng)一的約束應用的相關制度和流程，但部分醫(yī)院已經制定了約束告知書來征求家屬及患者的同意。,醫(yī)療機構實施約束的現(xiàn)狀,6,,6.2 醫(yī)務人員對約束知識、態(tài)度的現(xiàn)狀分析 調查發(fā)現(xiàn)通過對ICU護士進行90分鐘的在職教育，可以大大豐富護士在身體約束方面

17、的知識，并提高約束技術。有調查通過對北京的3所三甲醫(yī)院110名護士進行問卷調查發(fā)現(xiàn)，ICU護理人員在身體約束方面的知識不足，對身體約束觀點持中立態(tài)度，有較為恰當?shù)纳眢w約束技術。調查發(fā)現(xiàn)，ICU護士普遍缺少身體約束的相關技能，表現(xiàn)為對約束工具使用欠規(guī)范，約束部位選擇單一，約束使用、停放時機不當，約束期間護士患者主管感受和肢體擺放等現(xiàn)象。不同國家的ICU即使技術水平相當、收治的患者病情嚴重程度、特征相當，約束的技術水平也有較大的差異。約束應

18、用除受該地區(qū)倫理和法律的影響外，還收專業(yè)標準、醫(yī)護人員知識和態(tài)度、科室的氛圍、工作習慣的影響,醫(yī)療機構實施約束的現(xiàn)狀,6,,6.2 醫(yī)務人員對約束知識、態(tài)度的現(xiàn)狀分析 在國外普遍認為，身體約束會明顯降低護理質量，屬于不合格護理。強制約束患者只能作為其他方法都無效的情況下，被采用的最后一種不得已方法。但國內關于約束的臨床研究較少，如何在不約束患者的情況下，充分運用其他方式，對患者實施保護，保證醫(yī)囑操作正常進行還需要進一步