動脈穿刺置管術與有創(chuàng)血壓監(jiān)測

1、動脈穿刺置管術與有創(chuàng)血壓監(jiān)測,麻醉科,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內， 通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法， 能連續(xù)、準確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數(shù)據(jù)， 同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。,1 沖洗裝置,2 傳感器,文本,文本,文本,文本,套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的

2、速度連續(xù)沖洗管道,以防血細胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動脈血反流,應向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個管道內充滿肝素液,心動周期血液反流的機會更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達300mmHg,由于注速甚慢,與動脈導管尖端的壓力相差不超過2%,故不會影響血壓的測量值。,沖洗裝置,文本,文本,文本,文本,醫(yī)用傳感器的測壓范圍為-50mmHg

3、－300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。,傳感器,動脈穿刺置管術,【適應證】,各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術體外循環(huán)心內直視術需行低溫和控制性降壓的手術嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術需反復采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人需要持續(xù)應用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復蘇的病人不能行無創(chuàng)測壓者,【禁忌證】,局部感染凝血功能障礙動脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎Allen試驗陽性,

4、穿刺途徑,常用橈動脈、足背動脈、股動脈，其次是尺動脈、肱動脈。由于橈動脈（最常用左側）部位表淺，側支循環(huán)豐富，為首選，其次為足背動脈和股動脈。股動脈較粗大，成功率較高，但進針點必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動脈引起腹膜后血腫，足背動脈是股前動脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動脈在肘窩上方，肱二頭肌內側可觸及，但位置深，穿刺時易滑動，成功率低，并且側支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。,橈動脈穿刺插管

5、術,1．定位：腕部橈動脈在橈側屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動。 2．Allen’s試驗：用本法估計來自尺動脈掌淺弓的側枝分流。觀察手掌轉紅時間，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8～15秒屬可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者屬Allens試驗陽性，不宜選橈動脈穿刺。,穿刺點,臨床最常用橈動脈穿刺置管，橈動脈又以左側最常用。宜選擇在橈骨莖突近端1cm，即距腕橫紋1~2cm近端橈動脈搏動最強處，該處橈動

6、脈行走較直、位置表淺、分支少。合適的穿刺點可因橈動脈迂曲、變異等因素影響，選擇時需因人而異，總之應選擇在橈動脈走行直、搏動明顯的部位。,穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法,1、直接穿刺法：摸準動脈的部位和走向，選好進針點，在局麻下（或誘導后）用20G留置針進行動脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為15～30°，對準動脈緩慢進針。當發(fā)現(xiàn)針芯有回血時，再向前推進1～2mm，固定針芯而向前推送外套

7、管，后撤出針芯，這時套管尾部應向外噴血，說明穿刺成功。 2、穿透法：進針點、進針方向和角度同上。當見有回血時再向前推進0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當出現(xiàn)噴血時停止退針,并立即將套管向前推進,送入無阻力并且噴血說明穿刺成功。,常見的問題及處理,＊同一部位反復穿刺不成功＊穿刺針刺入橈動脈，穿刺針尾部血流不暢＊穿刺針回血良好，但送入導絲時阻力較大＊置入鞘管時阻力較大,同一部位反復穿刺不成功,●未能刺中橈動脈：如果此時仍存在

8、橈動脈搏動，不要急于重復穿刺操作，應首先分析導致穿刺失敗的可能原因，再針對不同情況改變穿刺手法后進針(例如對于較硬易于滾動的橈動脈，患者的動脈搏動很強，但難以刺中，穿刺時適當加大進針的角度和速度常有助于刺中橈動脈；相反對于橈動脈較細、搏動較弱的患者，這種情況下應小角度穿刺，同時緩慢進針常有利于穿刺成功)●穿刺部位橈動脈走行迂曲：需要更換穿刺點至橈動脈走行較直部位后再行穿刺?！駱飫用}發(fā)生痙攣：橈動脈的搏動減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能

9、會進一步加重橈動脈痙攣的程度，等待橈動脈搏動恢復后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動脈痙攣后的恢復時間●穿刺局部形成血腫：應避開血腫部位后重新選擇穿刺點,相關解剖,【并發(fā)癥】,最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細及原有疾病等有關局部血腫和神經損傷感染出血假性動脈瘤動靜脈瘺,【并發(fā)癥的預防】,橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴

10、格無菌操作避免反復穿刺，減少動脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好時應及時更換穿刺置管部位導管留置時間長會增加感染的機會，一般不宜超過4天,測量部位,在周圍動脈不同部位測壓時，不同部位的動脈壓差,測得的結果不但波形不同,而且壓力數(shù)值也有顯著不同,有資料表明股動脈收縮壓較橈動脈10mmHg~20mmHg,而舒張壓低15mmHg~2

11、0mmHg,足背動脈收縮壓較橈動脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg。 Willem同時比較了主動脈、肱動脈、橈動脈以及股動脈4個部位的動脈內血壓,發(fā)現(xiàn)收縮壓自主動脈、肱動脈至橈動脈逐漸升高,舒張壓逐漸降低，而平均動脈壓由于血壓壓力波的折返從主動脈至周圍小動脈逐漸降低。,系統(tǒng)校零,采用傳感器測壓時,傳感器的高度應與右心房在同一水平，Netea分別對傳感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20c

12、m和低于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血壓值進行了研究,結果表明在傳感器高于右心房水平時血壓顯著下降,而在低于右心房水平時顯著升高,在數(shù)值上表現(xiàn)為傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會改變3mmHg~4mmHg。因此當病人體位改變時應隨時調整傳感器的高度,避免由此而造成的測量誤差。,并發(fā)癥,,,,,導管脫落,血管痙攣,感染,出血,穿刺部位用透明敷貼粘好后,再用膠布加固,標明穿刺時間,并且用約束帶和紙板進行固定,避免患者躁

13、動及為患者翻身、吸痰時,套管針折疊、脫出。,末梢循環(huán)差時,調整房室溫, 肢體保暖熱敷, 觀察穿刺側手掌部有無疼痛及皮溫、顏色的變化, 通過同側手指套血氧飽和度動態(tài)監(jiān)測手部的血運情況。在進行肝素沖管時,速度不可太快,以免血管收縮,引起缺血、疼痛。,在建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測后,應嚴格無菌操作,加強穿刺點皮膚的護理,每日用0.5%碘伏消毒穿刺點,并更換透明敷貼。若有污染應及時更換,保持局部清潔干燥。,用肝素稀釋液沖洗測壓管,可致患者凝血時間、凝

14、血酶原時間和凝血酶時間延長。應加強觀察穿刺部位有無滲血!腫脹等現(xiàn)象,對于老年和肝腎功能不良者尤其應注意有無出血情況。,,臨床意義,有創(chuàng)血壓是危重病人的血流動力學監(jiān)測的主要手段之一,同時它能快速的采血做血氣分析, 減少了反復穿刺的麻煩, 減輕了病人的痛苦,為搶救病人贏得了寶貴的時機。因此,有創(chuàng)血壓監(jiān)測對于了解病情、指導心血管病治療和保障危重病人安全有重要的意義，不但提高了危重病病人的救治水平和搶救成功率,還取得了良好的社會及經濟效益,但其