小兒外科急腹癥的早期診斷與手術(shù)時機(jī)

1、小兒外科急腹癥的早期診斷與手術(shù)時機(jī),南京市兒童醫(yī)院 易軍,是一類常見的、以急性腹痛為主要表現(xiàn)、常需要緊急手術(shù)處理的腹部疾病的總稱。它具有發(fā)病急、變化快、病情重、可威脅生命等特點。,外科急腹癥,兒科特點：,急腹癥在小兒外科住院的比例較高，可因病情復(fù)雜、表現(xiàn)不典型、病史不清、疼痛部位不確切、查體不合作等極易誤診而延誤手術(shù)時機(jī)，使得其死亡率、并發(fā)癥率未能降到理想水平。盡可能早期診斷和掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)對提高小兒急腹癥的治療水平具有積極意

2、義。,一、常見外科急腹癥 早期診斷與手術(shù)時機(jī),在小兒常見的外科急腹癥有:外傷、炎癥、梗阻、穿孔、絞窄、出血等類型。,1、腹部創(chuàng)傷,此類疾病的診斷要點:1、發(fā)病前有明確的外傷史，在小兒多屬閉合性損傷(常見于高處墜落、車禍等)。2、腹痛及其他癥狀、體征隨之而出現(xiàn)，可有進(jìn)行性加重。3、發(fā)病前無類似病史。,若受傷部位在上腹部，傷后很快出現(xiàn)急性失血癥狀和體征，腹脹、腹有輕壓痛、移動性濁音為陽性，即應(yīng)考慮屬肝或脾破裂。可經(jīng)生命體征和

3、血紅蛋白監(jiān)測、腹腔穿刺和床旁B超檢查證實。,在經(jīng)適當(dāng)輸血抗休克治療后，病員生命體征平穩(wěn)者可行保守治療，并應(yīng)密切觀察。傷后早期即表現(xiàn)失血性休克、經(jīng)抗休克治療病情仍難穩(wěn)定者應(yīng)及時手術(shù)止血，不能除外胰腺、消化道裂傷穿孔等復(fù)合傷者也應(yīng)及時手術(shù)。,,肝、脾破裂的治療:,若傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹部劇痛、急性腹膜炎體征和嚴(yán)重的全身反應(yīng)時，應(yīng)考慮腹部空腔臟器穿孔?？山?jīng)腹腔穿刺抽出消化液、尿液，X線片見膈下游離氣體等。此病易發(fā)生休克,威脅生命，一經(jīng)確診即

4、應(yīng)手術(shù)探查。,2、 急性炎癥類疾病,診斷要點:1、腹痛一般較緩和，初期隱痛或持續(xù)性脹痛，部位不恒定，隨炎癥的加劇而腹痛逐漸加重，并固定于某一確切的部位。常伴發(fā)消化道癥狀(如嘔吐、腹瀉等)。,2、隨腹痛的加重而全身中毒癥狀逐漸出現(xiàn)和加重。在小嬰兒全身中毒癥狀出現(xiàn)較早，反應(yīng)更劇烈。3、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜激惹征呈現(xiàn)于腹痛部位或全腹，這取決于腹膜炎癥的范圍和程度。,在小兒，最常見的腹部炎癥性疾病是急性闌尾炎。特點：轉(zhuǎn)移性腹痛

5、不明顯，可伴有較重的消化道反應(yīng)和全身中毒癥狀。小兒闌尾炎因容易穿孔、難以局限，主張一經(jīng)診斷宜及時手術(shù)。,3、急性梗阻類疾病,診斷要點:1、起病急，為陣發(fā)性腹部痛， 常伴頻繁嘔吐。2、腹脹， 腸鳴音亢進(jìn)。,最常見的腹部梗阻類疾病是急性腸套疊。特點：陣發(fā)性哭鬧、嘔吐，伴果醬色血便及腹部觸及臘腸樣包塊。,急性腸套疊發(fā)病在48小時以內(nèi)，全身情況良好，無腹脹及腹膜激惹征者可以在X線透視下行空氣灌腸，絕大多數(shù)回結(jié)腸型可以由此治愈。反之則應(yīng)盡

6、早手術(shù)治療。,凡腹痛或懷疑有腸梗阻的患者，應(yīng)檢查有無腹外疝---嵌頓性疝。,如嵌頓時間在3-5小時之內(nèi)，沒有腹膜刺激征時可試行手法復(fù)位。具體的方法是:患者采頭低腳高仰臥位，用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的肢股溝管做均勻、緩慢的擠壓式還納。還納后觀察2--4小時，注意有無腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn)。,小兒消化道梗阻常見的是胃腸道的先天性畸形，極易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙、甚至腸壞死等，因而一經(jīng)診斷宜早期手術(shù)。,單純性粘連性腸梗阻經(jīng)嚴(yán)格的保守

7、治療48小時后不緩解，或有全身情況惡化時應(yīng)及時手術(shù)。,4、消化道出血性疾病,診斷要點:1、起病可急可緩，腹痛癥狀輕微，可伴有反射性嘔吐。2、全身反應(yīng)以失血性反應(yīng)為主，視失血量而異。3、腹部少有陽性體征。,分類：,依有無消化道出血來區(qū)分消化道內(nèi)或腹腔內(nèi)出血。以部位分：上消化道或下消化道出血。,上消化道出血常以嘔血、黑便為特征,小兒病例多為門脈高壓致食管粘膜下血管曲張破裂出血?？山?jīng)食管鋇餐及食管鏡檢查證實。對這類病例多先行保守治療

8、，初次出血者經(jīng)保守治療后癥狀可有較長時間緩解，對多次出血、難以控制出血者應(yīng)考慮手術(shù)。,下消化道出血則以解暗紅色、鮮紅色血便為特征。,下消化道出血則以解暗紅色、鮮紅色血便為特征。出血量大、暗紅色者多是梅克爾憩室出血，可經(jīng)同位素掃描證實，一經(jīng)診斷立即手術(shù)。鮮紅色少量血便是直腸或結(jié)腸息肉所致，可經(jīng)指診或結(jié)腸鏡檢查明確診斷和治療。,5、新生兒急腹癥,新生兒急腹癥中最常見的是先天性畸形所致的消化道梗阻，其突出表現(xiàn)是嘔吐、腹脹和無胎便。,嘔吐

9、量大或嘔吐物含膽汁時均提示腸梗阻，梗阻部位越低腹脹越重。腸梗阻在未發(fā)生腸絞窄及并發(fā)肺炎等之前均少有中毒癥狀及腹壁水腫，這有別于腹腔炎性疾病。,梗阻可發(fā)生在消化道任何平面，可由消化道本身或壁外病損所致，所以病種多，臨床表現(xiàn)差異少，術(shù)前做到疾病的準(zhǔn)確診斷時有困難，但做到梗阻平面的診斷是需要的。,經(jīng)仔細(xì)詢問病史(有無羊水過多、呼吸窘迫、大小便情況等)，全面查體(包括直腸指診)后再行腹正立位X線平片檢查，可解決大部分病例的診斷問題。,除非系不全

10、性梗阻，原則上不宜做上消化道造影檢查(特別是鋇餐)，以防反流入呼吸道，可選擇鋇灌腸攝X線片，觀察結(jié)腸大小、形態(tài)等。,如果上腹豐滿、胃界擴(kuò)大，攝片僅見胃泡影，加之嘔吐物無膽汁，提示幽門梗阻；發(fā)現(xiàn)上腹雙氣泡征示十二指腸梗阻。,腹脹，多數(shù)液平，結(jié)腸直腸內(nèi)無氣體，結(jié)腸細(xì)小示小腸閉鎖。檢查肛門見直腸肛門正常、拔指后有大量糞便及氣體排出，X線平片示全腸道充氣則提示先天性巨結(jié)腸之可能，必要時做鋇灌腸檢查。,臍部、右下腹有鈣化影示胎糞性腹膜炎所致腸梗

11、阻。,除先天性巨結(jié)腸以外，腸梗阻一經(jīng)診斷經(jīng)適當(dāng)胃腸減壓及補液后宜盡快手術(shù)，防止代謝紊亂加重和腸壞死的發(fā)生。,胎糞性腹膜炎因胎兒期腸穿孔時間不同而有不同病理類型，常表現(xiàn)為腸梗阻、游離氣腹、局限性氣腹或膿腫等，可見腹部鈣化影。對有癥狀者多需手術(shù)治療。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）常表現(xiàn)腹脹、嘔吐膽汁樣物、淡黃色水樣便并帶血絲，或粘液樣血便，重癥病例還有心率緩慢、體溫不穩(wěn)、凝血機(jī)制和血小板異常等。典型X線片征象是腸壁氣腫及門靜脈周圍氣泡征

12、。,本病以保守治療為主，對重癥型病例：１、腸梗阻癥狀加重，經(jīng)治療觀察 ２４小時無改善。２、腸穿孔。３、反復(fù)大量便血，血壓不能穩(wěn)。４、休克癥狀難以控制者行探查術(shù)。,二、診斷不明確的外科急腹癥的手術(shù)時機(jī),臨床上根據(jù)疾病種類、病情來綜合考慮確定手術(shù)時機(jī)，對一時不能明確診斷而病情又較重者，往往需要臨床醫(yī)生首先明確該病例有無外科手術(shù)指征，是屬于哪一類或哪一器官病變，然后才是選擇切口及術(shù)中診斷、制定術(shù)式等。,小兒急腹癥

13、中常見而又急需手術(shù)的是炎癥類和梗阻類疾病，后者較易診斷。,腹部炎癥類疾病在診斷困難者，往往是表現(xiàn)不典型、或就診晚病情已復(fù)雜化，因而常表現(xiàn)為不同程度的腹膜炎體征。它可以繼發(fā)于多種疾病，但最常見的原發(fā)病是急性闌尾炎。,檢查病員時讓其安靜，反復(fù)檢查對比，可能發(fā)現(xiàn)腹部某區(qū)域的壓痛的，繼續(xù)觀察比較一定時間若腹膜激惹征范圍擴(kuò)大、持續(xù)存在于該部位(特別是右下腹)即應(yīng)考慮手術(shù)。,在觀察中一旦病兒出現(xiàn)恒定、確切的腹膜炎體征， 都應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查。入院