急腹癥的鑒別診斷與處理

1、急腹癥的鑒別診斷與處理,四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科 曹鈺,1,內(nèi)容提要,急腹癥概述急腹癥的病理、病因與機(jī)制急腹癥的病史與查體的要素如何選擇實(shí)驗(yàn)室檢查急診診療原則,一、 概述,是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個(gè)系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。急腹癥共同特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。病因及其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。,3,Acute Abdo

2、minal Pain,占急診科就診量的 6% 不同年齡段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高達(dá) 65%41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科在急診科診斷某個(gè)疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。病史H+查體P,高危因素 risk factors, 是明確診斷的重要依據(jù)必須關(guān)注急診情況,急腹癥到目前為止尚無(wú)有效、達(dá)成共識(shí)的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法 ”的

3、一個(gè)策略性建議。2000年ACEP進(jìn)一步補(bǔ)充了“對(duì)非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見”。,5,二、 急腹癥常見的病理與病因,2024/3/9,6,,,,,,炎癥,,,穿孔,,阻塞和扭轉(zhuǎn),,,潰瘍,,,血管病變,,,腹腔臟器病變,炎癥性病變刺激作用：細(xì)菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等。局部缺血性

4、改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。,7,腹外臟器及全身性疾病,2024/3/9,8,腹外臟器及全身性疾病,胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。變態(tài)反應(yīng)性疾?。篠LE、腹型紫癜。中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。,9,2024/3/9,10,三、急性腹痛的機(jī)制,急性腹痛,內(nèi)臟痛,11,軀體痛,12,牽扯痛,13,疼痛定位,C3-5 – 肝liver，脾

5、 spleen，膈肌diaphragmT5-9 – 膽囊gallbladder，胃stomach，胰腺 pancreas，小腸 small intestine T10-11–結(jié)腸colon， 闌尾appendix，pelvic viscerat11-l1 – sigmoid, renal capsules，, 輸尿管ureters, 性腺gonadsS2-4 – 膀胱bladder,三、如何評(píng)估急腹癥？Assessment o

6、f a patient with acute abdominal pain.,第一步（First step）：,立即評(píng)估，Snap assessment.生命體征不平穩(wěn)——生命支持 If patient looks critically ill - resuscitate first.從病史開始！Otherwise - introduce yourself and explain the purpose of your con

7、sultation.If patient is able to give a history - start.,17,急腹癥的診治過程重點(diǎn)就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。迅速、細(xì)致的病史詢問、體格檢查有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進(jìn)行分析， 確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要。,原 則,思路必須廣闊，切忌主觀片面；必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)密觀察，對(duì)不典型病例不宜過早作出

8、結(jié)論。對(duì)經(jīng)過詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上。,18,病史1——“OLD CARS”,O - onsetL - locationD - durationC - characterA -alleviating/aggravating factors associated symptomsR - radiationS - severity,（1）誘因,油膩飲

9、食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)---急性胃腸炎、腸梗阻,20,（2）年齡與性別,嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。兒童 ：蛔蟲或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、 膽囊炎、膽石癥多見。男性 ：胃十二指腸穿孔多見。女性：異位妊娠破裂,21,（3）部位,疼痛

10、與病變部位一致關(guān)系不明:轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛,22,（4）緩急,輕→重： 炎癥性病變突發(fā)→惡化： 多為空腔臟器穿孔、扭 轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、 梗阻,23,（5）性質(zhì),在一定程度上可反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，各種性質(zhì)的腹痛可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。

11、持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。,24,（5）性質(zhì),相對(duì)較有特征的腹痛消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動(dòng)性、銳利性的疼痛,25,(6)程度： 對(duì)診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內(nèi)病變的輕重，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標(biāo)。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部；膽絞痛常放射至肩胛區(qū)；穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；輸尿管絞痛常放

12、射至腹股溝及睪丸區(qū)等。,26,病史2——腸道功能,upper gut —— 惡心nausea & 嘔吐vomiting.Lower gut – 大便情況change in stool 頻率 frequency, 便秘 constipation, 便血 blood per rectum.,病史3——其他信息,既往史 PMH：類似發(fā)作，其他疾病DM既往手術(shù)史 PSH：粘連、疝、腫瘤藥物史 Drug histor

13、y：NSAIDS, acid blockers婦科GYN/URO：末次月經(jīng)LMP, 出血bleeding, 分泌物dischargeAllergies系統(tǒng)回顧：esp CVS and resp.其他：Tob/EtoH/drugs/home situation,小結(jié),Snap assessment.History.Where to next?,查體1——全身評(píng)估,Is the patient distressed or in

14、 pain?Signs of shockJaundiceAnaemiaWeight lossObjective measures: Temp; pulse; BP; resp rate.神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán),查體2——腹部檢查,視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸聽(Actually not that helpful!)：腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。觸（Often the most helpful par

15、t of exam）: 自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無(wú)包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。叩:先從無(wú)痛區(qū)開始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動(dòng)性濁音。,查體3——腹部特殊體征,Iliopsoas 腰大肌征——陽(yáng)性示盲腸后位闌尾炎患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動(dòng)向后過伸時(shí)發(fā)生右下腹

16、痛，稱腰大肌征陽(yáng)性。Obturator 閉孔肌征——陽(yáng)性示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。 患者仰臥位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其髖關(guān)節(jié)時(shí)引起右下腹部痛疼者為陽(yáng)性。,32,查體3——腹部特殊體征,Rovsing’s 結(jié)腸充氣征壓左下腹時(shí)引起右下腹疼痛Murphy’s 墨菲氏征 病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請(qǐng)患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，局部觸痛明顯。腹壁淤斑 ——見于急性壞死出

17、血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-Turner Sign”,臍周淤斑稱為“Cullen,s Sign”。,33,查體4——腹部以外的其他檢查,骨盆 、陰囊檢查 scrotal exams心、肺Lungs, heart肛檢便血、黑便婦科檢查,34,Remember it’s a patient, not a part！,小結(jié),Snap assessment.History.Examina

18、tion.Where to next?,急腹癥的相關(guān)輔助檢查,1 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶2 ECG：急性心肌梗塞3 X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4 B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5 診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，后穹隆穿刺6 CT檢查：7 內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血8 血管造影：肝、膽、腸道出血,36,37

19、,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：診斷意義不大，對(duì)病情評(píng)估有用 大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系 尿HCG：異位妊娠 生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病,38,,2、ECG 對(duì)中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。,39,3、X線檢查 胸片：可了解有無(wú)肺炎、胸膜炎等。 腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。 腹部平片：有時(shí)可發(fā)現(xiàn)

20、泌尿系的陽(yáng)性結(jié)石。,40,4、B超檢查 簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快速、無(wú)創(chuàng)的檢查，是實(shí)質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。 腹部彩超對(duì)腹部大血管病變（如腹主動(dòng)脈瘤）有很高的敏感性和特異性。 B超對(duì)闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。,41,5、診斷性腹腔穿刺或灌洗 穿刺部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查均有參考意義 血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血

21、栓形成、動(dòng)脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。 滲出性腹水見于細(xì)菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。 腹水淀粉酶升高見于胰腺炎， 腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。,42,6、CT檢查 CT在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤(rùn)情況。 價(jià)格貴，不做常規(guī)檢查。,43,7

22、 、內(nèi)窺鏡檢查 對(duì)消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價(jià)值，尤其是上消化道出血患者同時(shí)還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等治療。8 、血管造影： 肝、膽、腸道出血有價(jià)值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高，但對(duì)原因不明的消化道出血有重要意義。,小結(jié),Snap assessment.History.Examination.Haematologic; biochemical and radiologic tests car

23、ried out.Where to next?,常見診斷,Breakdown by diagnosis of 10,682 cases of acute abdominal pain (OMGE survey): n %非特異性腹痛NSAP 350734闌尾炎Appendicitis 289528膽囊炎Cholecystitis 100510梗阻Obstruct

24、ion 423 4婦科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2 (de Dombal 1991),急腹癥診斷的基本原則,考慮疼痛的部位 Think in terms of the area of the pain.常見病首選 Co

25、mmon conditions are common.考慮年齡因素 Disease prevalence changes with age.考慮性別因素 Different patterns of disease between men and women.,急腹癥診斷的基本原則,急腹癥診斷的基本原則– 2:右上象限,48,急腹癥診斷的基本原則– 2:右上象限,腹部X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY, LIP, 肌酐，BU

26、N,電解質(zhì),49,急腹癥診斷的基本原則– 2:左上象限和劍下,急腹癥診斷的基本原則– 2:左上象限和劍下,腹部X片胸片血常規(guī)尿常規(guī)AMY, LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì),51,急腹癥診斷的基本原則– 2:右下象限,52,急腹癥診斷的基本原則– 2:右下象限,尿常規(guī)Hcg腹部B超血常規(guī),53,急腹癥診斷的基本原則– 2:左下象限,54,急腹癥診斷的基本原則– 2:左下象限,55,妊娠試驗(yàn)?zāi)驒zB超血常規(guī)腹部平片CT,

27、急腹癥診斷的基本原則– 2:臍周,56,急腹癥診斷的基本原則– 2:臍周,血常規(guī)腹部X片AMY, LIP, 肌酐，BUN,電解質(zhì)大便常規(guī)必要時(shí)外科探查,57,腹部外疾病,58,急性心肌梗塞,少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關(guān)心肌梗塞的檢查可鑒別。,59,2)慢性鉛中毒,鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，

28、發(fā)生率比癱瘓多10倍。發(fā)作常在便秘?cái)?shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時(shí)發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時(shí)癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過貧血的程度，腹平軟，無(wú)固定壓痛點(diǎn)。有長(zhǎng)期與鉛接觸史，每百萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞中有點(diǎn)彩紅細(xì)胞超過300個(gè)，有診斷價(jià)值。,60,3)糖尿病酮癥酸中毒,可引起腹痛，多見于青少年病者，特點(diǎn)為陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴有腹脹

29、、惡心、嘔吐等，發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重所致水電解質(zhì)紊亂和肌肉痙攣。有關(guān)糖尿病檢查有助診斷。,61,4)血紫質(zhì)?。ㄟ策。?主要臨床表現(xiàn)有皮膚、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等3大癥狀群。國(guó)內(nèi)報(bào)告多數(shù)是急性腹型紫質(zhì)病。腹部癥狀群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發(fā)，常伴有惡心、嘔吐與便秘。腹痛多突然發(fā)作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛持續(xù)時(shí)間不定，癥狀與體征不相符，腹痛發(fā)作時(shí)小便可呈紅色，

30、或暴露于陽(yáng)光下變?yōu)榧t色。確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質(zhì)檢查。,62,5)腹型過敏性紫瘢,多為兒童與青少年。腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。下列幾點(diǎn)有助診斷：①腹痛部位不固定；②每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致；③多數(shù)病例伴有相當(dāng)明顯的腹瀉；④多數(shù)患者血中嗜酸粒細(xì)胞增多，提示為過敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，鑒別更為容易。,63,

31、6)腹型癲癇,①腹痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)，發(fā)作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；②發(fā)作過程中或中止后,?？梢姵霈F(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動(dòng)或抽動(dòng)；③發(fā)作期腦電圖檢查可見癲癇波形;④抗癲癇治療有效.,64,7)其他全身疾病,肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、尿毒素、低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、急性溶血癥神經(jīng)官能性腹痛各有其臨床特點(diǎn)，在診斷與鑒別急腹癥時(shí)須考慮到。,65,治療原則,始終堅(jiān)持先救命，

32、再治病的原則。1、病情危重情況評(píng)估 急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ (acute physiology and chronic health evaluation簡(jiǎn)稱apacheⅡ或Ⅲ) 。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。 apacheⅡ分值20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。,66,67,2、一般處理和重癥監(jiān)護(hù),對(duì)于一般輕癥病人無(wú)需特殊處理，重點(diǎn)在明確診斷，再給予相應(yīng)處理。

33、重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)測(cè)，密切注意生命體征，對(duì)有可能手術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。,68,3、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù) 外科炎癥性— ●應(yīng)盡早手術(shù)，包括急性闌 尾炎、化膿性梗阻性膽管 炎、化膿性或壞疽性膽囊 炎。 ●單純性膽囊炎，癥狀輕的

34、 單純性闌尾炎、腹膜炎，發(fā)病48h 后全身情況好的局限性外科炎癥 病人可保守治療，并密切觀察，

35、 如保守治療無(wú)效隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。,69,,穿孔或絞窄性 — 手術(shù)，重癥者邊糾正 邊手術(shù)。 梗阻 — ●不全性、粘連性腸梗阻可先 內(nèi)科保守治療。 ●完全性、機(jī)械性腸梗阻、膽 道梗阻手術(shù)。,70

36、,出血性— ●臟器破裂宜盡快手術(shù)。消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)。出血原因不明，部位不清時(shí)宜非手術(shù)治療。出血量大，非手術(shù)治療不能控制時(shí)，手術(shù)探查。損傷性— ●無(wú)腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時(shí)，可以 非手術(shù)治療并觀察。 ●證實(shí)或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi) 出血，則盡早手術(shù)探查。,71,4、診斷不明，根據(jù)情況決定治療無(wú)明顯腹膜炎，保守對(duì)癥、支持治療，合理使用抗生素。彌漫性

37、腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，在充分術(shù)前準(zhǔn)備后可剖腹探查。病情危重，休克伴腹膜炎體征，應(yīng)先充分抗休克、復(fù)蘇治療，病人條件允許的情況下考慮手術(shù)。,72,抗生素的使用 對(duì)有明顯細(xì)菌感染征象者，抗生素的使用是一項(xiàng)重要的治療。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指針，合理使用。,73,止痛藥的使用,既往觀點(diǎn)：診斷明確前，避免使用。 2000年ACEP指出：對(duì)于某些病人注射麻醉止痛劑用以幫助診斷是安全的、人道的。可提高診斷的準(zhǔn)確度。靜脈注射遞增量的