婦科急腹癥的診斷與處理

1、婦科急腹癥的診斷與處理,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 沈鏗,定 義,婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允窃刑弁赐蝗患觿?，或原無疼痛而突然發(fā)生。,常見婦科急腹癥,劇烈痛經(jīng)宮外孕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂急性盆腔炎子宮肌瘤嵌頓、變性,病例(1),38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過期12天，6天前開始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，

2、呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4天/30，無痛經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢:BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C,眼瞼稍蒼白。全腹稍隆起,有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰（-）陰道少量暗紅血,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實性包塊,表面不清.固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié). 直腸粘膜尚光滑.問題: 1.最可能的診斷是什么

3、? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?,一、宮外孕,發(fā)生在宮腔內(nèi)膜以外的妊娠稱為異位妊娠/宮外孕。最常見（95%）的部位是輸卵管。宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見的婦科急腹癥之一。多發(fā)生于育齡女性。,宮外孕,三大癥狀：停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在40-60天腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時刻出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。陰道出

4、血：可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律”；可突然大量陰道出血,宮外孕,查體：一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽性，內(nèi)出血多者移動性濁音陽性。婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子宮飄浮感；一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽性包塊。,宮外孕,輔助檢查血色素下降。白細胞可上升。尿妊娠試驗（+），血HCG上升。BUS：宮內(nèi)無妊娠囊，宮外一側(cè)可見包塊或妊娠囊

5、甚至可見胎心。后穹窿穿刺抽出不凝血。（內(nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血）,宮外孕,鑒別診斷急性闌尾炎。卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多無停經(jīng)史；妊娠試驗陰性，癥狀較輕，部分可自行緩解。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。急性盆腔炎癥。卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，穿刺抽出巧克力樣液體。,宮外孕,治療保守治療期待療法。藥物治療：MTX。手術(shù)治療卵管開窗。卵管切除。,病例(2),18歲,女學生.LMP半月前.突然下腹痛3小時來

6、急診.3小時前運動后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律,無痛經(jīng),白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子宮正常大小,右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實性包塊,表面光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?,二、卵巢

7、囊腫扭轉(zhuǎn),可發(fā)生在任何年齡的女性。容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物：中等大小，光滑無粘連，活動度好，瘤蒂長不均質(zhì)而重心偏移。如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。誘因：劇烈活動、體位驟變。,卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),診斷突然發(fā)生下腹劇痛，可偏向于一側(cè)?？砂橛袗盒?、嘔吐。重者休克。部分患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解。查體：一側(cè)附件觸及包塊，蒂部壓痛。BUS有助于診斷。,卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),鑒別診斷：子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)

8、急性盆腔炎。急性闌尾炎。腸梗阻、泌尿系結(jié)石。內(nèi)科疾病：急性胃腸炎/胰腺炎。,卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),治療病情輕能自行緩解者，可觀察/擇期手術(shù)。病情重不能緩解者，盡早急診手術(shù)。剔除囊腫，卵巢視情況決定是否保留或者切除。,三、子宮肌瘤變性,癥狀：多見于30-50歲女性。可有月經(jīng)不規(guī)律，量多，經(jīng)期延長。可有壓迫癥狀：尿頻、尿潴留、腰痛、便秘。可伴有不孕、貧血。妊娠合并子宮肌留容易發(fā)生變性。紅色變性最多見。下腹正中部位疼痛。,子宮

9、肌瘤變性,診斷：子宮不均勻增大、質(zhì)硬（部分可變軟）、外形不規(guī)則?；蛟谧訉m一側(cè)觸及包塊，與子宮分不開。子宮觸痛。BUS：可見子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現(xiàn)液性暗區(qū)。血白細胞上升。,子宮肌瘤變性,治療妊娠期間：對癥抗炎保守治療。非孕期：急診手術(shù)/對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。,病例(3),58歲,女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天.半月前患者感到腹?jié)q,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少

10、量腹水和盆腔包塊. 發(fā)病后無惡心嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年,無絕經(jīng)后出血,白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實性包塊,表面結(jié)節(jié)感,固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?,Causes

11、of pelvic masses,先天性(Congenital)生理性(Physiological)病理性(Pathological),盆腔包塊的形成,盆腔臟器組織的異常增生，盆腔和盆腔臟器的互相粘連，體液的異常聚集。婦科急腹癥多伴有盆腔包塊,盆腔包塊的來源,盆腔包塊可來自下列4個器官系統(tǒng)生殖系統(tǒng)(卵巢,輸卵管,子宮)泌尿系統(tǒng)(膀胱,輸尿管,腎臟)胃腸系統(tǒng)(結(jié)腸,小腸)腹膜后(脂肪,神經(jīng),淋巴),生殖系統(tǒng)導致盆腔包塊

12、的原因,來源于子宮的盆腔包塊妊娠子宮子宮肌瘤子宮肌腺癥宮腔積血宮腔積膿子宮內(nèi)膜癌子宮肉瘤,生殖系統(tǒng)導致盆腔包塊的原因,來源于輸卵管的盆腔包塊 輸卵管積水或積膿 輸卵管/卵巢膿腫 慢性PID/粘連性包塊 輸卵管妊娠 副卵巢囊腫 輸卵管癌,生殖系統(tǒng)導致盆腔包塊的原因,來源于卵巢的盆腔包塊(一) 功能性卵巢包塊濾泡囊腫

13、黃體囊腫妊娠黃素化囊腫,生殖系統(tǒng)導致盆腔包塊的原因,來源于卵巢的盆腔包塊(二) 非腫瘤,非功能性卵巢包塊子宮內(nèi)膜異位囊腫多囊卵巢卵巢妊娠,生殖系統(tǒng)導致盆腔包塊的原因,來源于卵巢的盆腔包塊(三) 卵巢腫瘤上皮性腫瘤生殖細胞腫瘤性索間質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤,盆腔包塊的診斷要點,病史癥狀、時間及發(fā)展和變化。月經(jīng)史、婚育史、孕產(chǎn)史。既往疾病及手術(shù)史。查體全身體檢、腹部檢查、婦科檢查。,盆腔包塊的診斷要點,輔助檢查

14、定性診斷定位診斷,輔助診斷,腫瘤標記 (A-FP, HCG, CA125, CEA)影象學檢查(USG, CT, MRI, PET)細胞學檢查(腹水細胞學, FNA)內(nèi)窺鏡檢查(腹腔鏡,胃鏡,結(jié)腸鏡)剖腹探查,定性診斷,良性 惡性側(cè)別 單側(cè) 雙側(cè)性質(zhì) 囊性

15、 實性活動度 活動 固定邊界 規(guī)則 不規(guī)則腹水 無 有POD結(jié)節(jié) 無