急腹癥診斷和鑒別

1、急 腹 癥 acute abdomen,急 腹 癥,腹痛的機(jī)制腹痛的病因常見臟器的腹痛急腹癥的診斷與鑒別診斷診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)急腹癥的處理病案分析急腹癥臨床診斷思維及程序,急腹癥定義,急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛 為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表

2、現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾患”——《外科學(xué)》 第6版“… …急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》 蕭樹東主編,急腹癥,腹痛為急腹癥的主要表現(xiàn)形式，處理的正確與否對(duì)病人的安危有很大的關(guān)系。 病因極為復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。外科急腹癥常需外科方法處理或病情發(fā)展有需外科處理的可能性。急腹癥時(shí)的兩個(gè)重要

3、問(wèn)題鑒別和決斷。,一、腹痛的機(jī)制,腹痛的生理學(xué)基礎(chǔ) 臟層腹膜——交感、副交感神經(jīng)支配。腹壁、壁層腹膜——相應(yīng)脊髓神經(jīng)支配。,,對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí),腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御 反應(yīng)的警戒信號(hào)。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴(kuò)張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉

4、 化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血,,Α-δ纖維（肌肉、皮膚） 痛刺激 痛覺(jué)神經(jīng)末梢 C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或

5、張力性收縮敏感； 壁層腹膜 ①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛 刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇， 因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟 痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。,,,,,,體表標(biāo)志與腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)分布,腹痛的類型,內(nèi)臟疼痛  特點(diǎn):①疼痛定位不精確；②疼痛感覺(jué)特殊，對(duì)壓力、牽拉、膨脹、收縮、缺血所致疼痛術(shù)敏感；③常伴有惡心、嘔吐等迷走神

6、經(jīng)興奮癥狀。牽涉痛  又稱放射痛。痛覺(jué)神經(jīng)纖維與支配腹腔內(nèi)病變器官的神經(jīng)通過(guò)同一脊髓段的神經(jīng)根進(jìn)入脊髓的后角。軀體痛  壁層腹膜受脊髓神經(jīng)支配。特點(diǎn):多銳痛，程度較劇烈；位置明確；局部可有肌緊張、壓痛與反跳痛。,二、腹痛的病因,腹腔臟器的病變:炎癥:急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎。穿孔:胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔。阻塞和扭轉(zhuǎn):腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石、急性胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及卵巢囊

7、腫扭轉(zhuǎn)。破裂:異位妊娠、卵巢囊腫、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂。血管病變:腸系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。其他:腸痙攣、急性胃擴(kuò)張、經(jīng)前緊張癥。,,急性腹痛臨床分類 炎癥性 穿孔性腹部病變 梗阻性 內(nèi)臟破裂

8、 缺血性 腹外病變 內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性 腹痛性病變,,,腹外臟器與全身性疾病有：,胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹。變態(tài)反應(yīng)性疾病腹型紫癜癥、腹型風(fēng)濕熱。中毒及代謝性疾病鉛中毒、血紫質(zhì)病。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹型癲癇、神經(jīng)官能癥。,三、常見臟器的腹痛,食管 

9、 胸1～胸6。常在胸骨后；伴吞咽困難和疼痛。胃與十二指腸  胸7～胸9。在中上腹；放射右肩背；與飲食有關(guān)；因進(jìn)食、抗酸劑或嘔吐而減輕；夜間加重。胰腺  胸12～腰2。頭部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變?cè)谥芯€左側(cè)；疼痛?？筛杏X(jué)于腰背部；疼痛常為持續(xù)性且較重。膽道  胸6～胸10，主要為胸9。膽囊疼常位于右上腹；膽管疼位于劍突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，劇烈絞痛，常伴有

10、發(fā)熱與黃疸。,常見臟器的腹痛,小腸  胸10。疼痛部位在臍周；通常為絞痛性質(zhì)。結(jié)腸  胸8～胸12。部位:橫乙結(jié)腸痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；可為絞痛；排便減輕；伴膿血或粘液。腎與輸尿管  胸12～腰1。屬于軀體痛，患側(cè)腰部壓痛和叩擊痛；結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幒痛笸葍?nèi)側(cè)；可伴有排尿痛或血尿。婦科疾病  主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。

11、特點(diǎn):在下腹；與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史；可有內(nèi)出血癥狀；雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。,四、急腹癥的診斷與鑒別診斷,詳細(xì)的病史細(xì)心的檢體相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室資料必要的影像學(xué)檢查綜合分析，對(duì)診斷非常重要。,遵循“定性、定位、定因” 及對(duì)征候群“一元化”解釋原則，不要過(guò)分依賴復(fù)雜的檢查。,病史采取和癥狀分析(八問(wèn)),1.問(wèn)腹痛  腹痛的誘因:常與飲食有關(guān) 腹痛的部位:有定位價(jià)值(表)。急性腹痛由一點(diǎn)開始，然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)

12、臟器破裂或空腔臟器穿孔。腹痛發(fā)生的緩急:腹痛開始輕，后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔、空腔臟器急性梗阻。,問(wèn)腹痛,牽涉痛或放射痛:如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，好闌尾炎的疼痛。腹痛的性質(zhì):持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變 ；陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性

13、加重多表示炎癥和梗阻同時(shí)存在腹痛的程度:炎癥刺激引起的腹痛較輕?？涨慌K器的痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)或絞窄缺血、化學(xué)刺激所產(chǎn)生的疼痛較重，呈刀割樣。,腹痛部位的鑒別診斷,2.問(wèn)病程,包括腹痛發(fā)生的時(shí)間，起病是緩慢的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。腹痛發(fā)生的時(shí)間與采取何種診斷性措施有關(guān)。穿孔或腸扭轉(zhuǎn)常發(fā)病突然炎癥起病緩慢而呈逐漸加重持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運(yùn)障礙間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻,3.問(wèn)嘔吐

14、 4.問(wèn)有關(guān)癥狀,對(duì)疼痛與嘔吐的關(guān)系進(jìn)食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物(酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等) 。,是否伴有排便的改變驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；如腹痛無(wú)排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等。,5.問(wèn)誘因 6.問(wèn)往史,飲酒和進(jìn)油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎

15、或膽道疾?。槐╋嫳┦澈罂砂l(fā)生急性胃擴(kuò)張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。,過(guò)去有無(wú)類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長(zhǎng)期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等。,7.問(wèn)月經(jīng)  8.問(wèn)治療,末次月經(jīng)的日期既往周期是否規(guī)律有無(wú)停經(jīng)停經(jīng)后有無(wú)再出血宮外孕破裂多有停經(jīng)史；卵巢濾泡或黃體破裂常在月經(jīng)中期,患者過(guò)去的治療經(jīng)驗(yàn)這次發(fā)病后用了哪些治療及其對(duì)治療的反應(yīng)。,消化道癥狀,消化道癥狀:惡心、嘔吐:

16、嘔吐常由于胃腸道疾病所致。急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻、結(jié)腸梗阻等。嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位相關(guān)。排便情況:腸梗阻、腹腔內(nèi)有急性炎癥、急性胃腸炎、盆腔膿腫、小兒腸套疊、急性壞死性腸炎其他伴隨癥狀:腹腔內(nèi)炎癥貧血、休克梗阻性黃疸尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難,體格檢查,要重視周身情況觀察患者一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無(wú)貧血、黃疸。對(duì)危重病人

17、，可重點(diǎn)地進(jìn)行問(wèn)診和最必要的體檢后先進(jìn)行搶救生命的處理。腹部檢查:下一張。直腸、陰道檢查直腸溫度、直腸內(nèi)有無(wú)腫塊、觸痛、指套有無(wú)血跡和粘液等。對(duì)已婚婦女請(qǐng)婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對(duì)盆腔病變的診斷。,腹部檢查,望診:有無(wú)膨隆、脹氣、腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸是否受限等。觸診:壓痛與肌緊張:①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為炎癥。②表淺的壓痛或感覺(jué)過(guò)敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。

18、③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強(qiáng)直，為空腔臟器穿孔。觸診手法:要輕柔；先檢查正?；蛱弁摧p的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導(dǎo)反跳痛方法:①在病變部位的腹壁上輕輕進(jìn)行叩診；②讓患者咳嗽。腹部有無(wú)腫塊:炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。,腹部檢查,叩診:肝濁音界和移動(dòng)性濁音:肝濁音界消失，對(duì)胃腸穿孔有診斷意義。聽診:腸鳴如金屬音、氣過(guò)水聲等。高亢的腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸袢提示可能有腸梗阻存

19、在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。,輔助檢查,化驗(yàn)  血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)及血清淀粉酶最常做。X線  胸腹透視，膈下有無(wú)游離氣體以及腸積氣和液平面。有時(shí)需攝腹部平片。鋇灌腸檢查。B超  B超可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，膽管擴(kuò)張和胰腺、肝脾的腫大等。B超對(duì)囊性和炎性腫物也有較好的診斷價(jià)值。腹穿  對(duì)于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。多采用超聲定位下的細(xì)針穿刺。對(duì)穿刺物應(yīng)

20、立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。婦科急腹癥需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。手術(shù)探查  當(dāng)診斷不明，為挽救生命應(yīng)考慮剖腹探查。,輔助檢查,腸梗阻的X線表現(xiàn),輔助檢查,胃腸穿孔的X線表現(xiàn),輔助檢查,食管下端癌的X線表現(xiàn),輔助檢查,胃癌的X線表現(xiàn),輔助檢查,膽囊的B超線表現(xiàn),輔助檢查,肝癌的CT表現(xiàn),輔助檢查,急性胰腺炎的CT表現(xiàn),輔助檢查,ERCP檢查,輔助檢查,血管造影,輔助檢查,▲ 診斷性腹腔穿刺

21、 腹腔穿刺的部位：①臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處②臍水平線與腋前線交界處③肋緣下腹直肌外緣,輔助檢查,▲ 診斷性腹腔穿刺 穿刺部位選定后，讓病人先排空膀胱并向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，然后在局麻下用普通8～9號(hào)針頭或16～20號(hào)腰穿刺針進(jìn)行腹腔穿刺。進(jìn)腹腔后，一面緩慢抽吸，一面進(jìn)針。如回抽無(wú)液體吸出，可改變穿刺針的方向，深度再吸,腹腔穿刺液的鑒別診斷,五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),診斷原則  必須依

22、次回答以下三個(gè)問(wèn)題。有無(wú)外科情況需要緊急處理？在不能明確診斷之前，慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑。是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要?dú)w結(jié)到病因問(wèn)題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。不能滿足于對(duì)癥處理。,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),及時(shí)和正確的診斷，不單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生對(duì)患者有高度的責(zé)任心。早期正確的診斷，必須有一個(gè)科學(xué)的、實(shí)事求是的態(tài)度；應(yīng)提倡親臨第一線觀察病

23、人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還應(yīng)善于分析各種檢查結(jié)果，“去粗取精，去偽存真” 。要注意觀察和隨診。例如急性闌尾炎。急腹癥是一個(gè)變化多端的復(fù)雜過(guò)程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。例如腸穿孔，在老年、反應(yīng)差及農(nóng)民患者的表現(xiàn)程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。,【鑒別診斷】,作好四個(gè)方面的分析：腹痛發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)腹痛部位腹痛與其伴同癥狀的聯(lián)系正確解釋檢查的發(fā)現(xiàn),1.急性胃腸炎

24、腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急腹痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，也可發(fā)熱。體檢:上腹及臍周有壓痛，多無(wú)肌緊張，更無(wú)反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。結(jié)合不潔飲食史不難診斷。2.胃、十二指腸潰湯 腹痛:中上腹為主，多為持續(xù)性隱痛，空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑可緩解為特點(diǎn)。體檢:中上腹壓痛，但無(wú)肌緊張亦無(wú)反跳痛。頻繁發(fā)作可伴隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。鋇餐或內(nèi)鏡可以確診。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛、如刀割樣，并迅速擴(kuò)

25、展至全腹，檢查時(shí)全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。,3.急性闌尾炎 起病先感中腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)起病時(shí)即感右下腹痛。中上腹轉(zhuǎn)右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點(diǎn)?？砂l(fā)熱。檢查:麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，并肌緊張，為闌尾炎的典型體征。結(jié)合WBC增高，診斷可

26、明確。若未及時(shí)診斷處理，1～2日后呈持續(xù)性痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，WBC顯著增高，則可能已壞疽。若右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已成炎性包塊。4.膽囊炎、膽結(jié)石 好發(fā)中老年婦女。慢性常感右上腹部隱痛、進(jìn)食脂肪餐后加劇，并向右肩放射。急性常在脂餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右肩放射，多伴發(fā)熱、惡心嘔吐。膽石癥多伴有慢性膽囊炎。膽石進(jìn)入膽道時(shí)可引起陣發(fā)性絞痛，并放射。體檢:右上腹明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性是急性膽

27、囊炎的特征，可有黃疸。急性發(fā)作時(shí)WBC明顯增高。B超可確診。,5.急性胰腺炎 多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡性嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛，肌緊張及反跳痛不明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。淀粉酶增高常在發(fā)病后6～8小時(shí)，故發(fā)病初期如不高不能排除此病的可能。如腹痛擴(kuò)展至全腹，并迅速休克，檢查滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水及臍周、腹側(cè)皮膚淤斑，則提示出血壞死性胰腺炎。此時(shí)淀粉酶明顯增高或反不增高。X線胃與小腸脹氣

28、而結(jié)腸多塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。6.腸梗阻 兒童:蛔蟲癥、腸套疊。成人:疝或腸粘連，老人:結(jié)腸癌。疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體檢可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，甚至“氣過(guò)水”聲。如若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示絞窄。X線腸脹氣，氣液平。,7.腹腔臟器破裂 常見脾破裂，肝癌破裂，宮外孕破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢

29、查多滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。常可發(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。腹腔穿刺抽血可確診。實(shí)時(shí)超聲、AFP、CT、婦科檢查等可有助于常見臟器破裂的鑒別診斷。8.輸尿管結(jié)石 多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會(huì)陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作可見血尿?yàn)楸静〉奶卣鳎鞲共縓線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。9.急性心肌梗塞 見于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大者多有上腹部痛。體檢時(shí)上腹輕壓痛、無(wú)肌緊張和反跳痛，但聽診多有心律紊亂。

30、心電圖可以確診。10.鉛中毒 長(zhǎng)期接觸鉛粉或煙塵。有急慢之分。陣發(fā)性腹絞痛為特征。發(fā)作突然，多在臍周。常伴腹脹便秘及食欲不振。腹部體征不明顯，無(wú)固定壓痛，腸鳴多減弱。齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征。周圍血可見嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞，血鉛和尿鉛增高可確診。,外科與非外科急腹癥的鑒別,診斷與鑒別,急性炎癥型:如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎 急性穿孔型:空腔臟器穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性空腔臟器穿孔及傷寒、潰瘍性結(jié)腸炎、蛔蟲等

31、所致的病理性腸穿孔。急性出血型:外傷性肝、脾、腸系膜血管破裂、肝癌破裂、宮外孕破裂 急性梗阻型:腸梗阻、膽道梗阻、尿路梗阻急性臟器絞窄:絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn) 急性腸系膜血管栓塞:系絞窄性腸梗阻,注意區(qū)分內(nèi)科急腹癥,腹痛范圍彌散、不局限、缺乏固定痛點(diǎn)。病人常不能準(zhǔn)確地指出疼痛的位置缺乏相應(yīng)的腹肌緊張或強(qiáng)直無(wú)腹膜刺激征,六、急腹癥的處理,需回答下問(wèn)題：原發(fā)病在腹內(nèi)或腹外？屬外科急腹癥或非外科腹痛？是否需要

32、緊急手術(shù)處理？,診斷急腹癥，醫(yī)生需回答以下問(wèn)題,臟器的定位診斷 ？有無(wú)腹膜炎，局限性或彌漫性？有無(wú)臟器的血管絞窄、壞死？是否需要急診手術(shù)？術(shù)前需糾正何種生理紊亂及功能障礙？病人能承受何種手術(shù)處理！,急腹癥的自我判斷,陣發(fā)性腹痛——輸尿管結(jié)石、膽石癥、腸梗阻等疾病。持續(xù)性腹痛——炎癥性疾病，如急性胰腺炎，為左上腹持續(xù)性腹痛；膽囊和胃腸穿孔，多為滿腹持續(xù)性疼痛。鉆頂樣腹痛——膽道蛔蟲癥。絞痛——膽石癥為右上腹絞痛；腎或輸尿管

33、結(jié)石為一側(cè)腹部絞痛，并常放射同側(cè)會(huì)陰部。刀割樣腹痛——膽囊或胃穿孔。堿性膽汁或酸性胃液入腹，刺激或腐蝕腹膜而引起。轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎，開始時(shí)上腹部痛，酷似胃炎或胃腸炎，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)或十幾個(gè)小時(shí)，腹痛可轉(zhuǎn)移到右下腹痛。腹痛由重變輕——急性闌尾炎，起初闌尾發(fā)炎充血、水腫、梗阻，闌尾腔內(nèi)壓力增加，腹痛劇烈難忍。闌尾一旦穿孔，因其管腔內(nèi)壓力突然降低，病人反而感到腹痛減輕。,病 例,患者，男，61歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余

34、年，腫塊不能回納伴腹痛4小時(shí)而入院?；颊?0年前右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立行走或咳嗽時(shí)突出，腫塊突出時(shí)伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，腫塊不突出時(shí)無(wú)特殊不適。起病后患者未做特殊處理，4小時(shí)前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回納至腹腔，同時(shí)伴腹痛及局部酸脹，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。查體：腹平坦，右下腹明顯壓痛，無(wú)反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無(wú)移濁，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，聽診腸鳴音活躍，右腹股溝區(qū)可見12c

35、m8cm8cm大小腫塊，直達(dá)陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質(zhì)軟，不能回納至腹腔，腫塊透光試驗(yàn)陰性。診斷為？？？,病 案,男性，35歲.3年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊，約半個(gè)乒乓球大小，平臥后右縮小。入院前5小時(shí)，腫塊突然增大不消和疼痛，并有陣發(fā)性腹痛。經(jīng)熱敷腫塊2小時(shí)后疼痛緩解。查體:T39.5℃，右腹股溝韌帶處及上下方明顯隆起，皮膚有發(fā)紅，壓痛明顯。 最可能診斷：？？,病案討論,女，45歲，農(nóng)民。 主訴:劇烈腹涌10小

36、時(shí)。病史:入院前10小時(shí)在勞動(dòng)中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴腹脹，無(wú)肛門排氣排便，尿少，無(wú)畏寒發(fā)熱。無(wú)腹部外傷手術(shù)及潰瘍病史。體征: T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。肥胖體型(75kg)，腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無(wú)肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過(guò)水聲，右側(cè)腹股溝下方捫及6×6×8cm3包塊并有觸痛。

37、輔查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個(gè)氣液平面。診斷: ？？,思考題,患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí)。病史:3小時(shí)前，患者被他人用刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺(jué)傷處疼痛，傷口出血，繼之覺(jué)氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺(jué)口渴、心慌?；颊邿o(wú)嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kp

38、a，右肩部有一約5cm長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診為過(guò)清音，呼吸音減弱， 心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有的50cm長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb125g/L,RBC4.5×1012/L，WBC9×109/L，N O.78，L O.22。1. 診斷及依據(jù) 2.寫出治療原則,1.診斷:①左上

39、腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔 ③彌漫性腹膜炎④右側(cè)開放性氣胸 依據(jù): ①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí),傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5cm長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診為過(guò)清音，呼吸音減弱④左上腹有一約6cm長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有的50cm長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌緊張、 壓痛、反跳痛2. ①手術(shù)進(jìn)行腸切除腸

40、吻合②變開放性氣胸為閉合性氣胸。,思考題,男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時(shí)。現(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時(shí),因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無(wú)咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺(jué)畏寒發(fā)熱,始終無(wú)肛門排氣排便,小便無(wú)異常。18小時(shí)后轉(zhuǎn)來(lái)我院。既往史:無(wú)右下腹疼痛病史,但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“

41、胃痛藥” 或少量食物能緩解,無(wú)黑便及嘔血史。檢查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。急性病容,神志清楚,右側(cè)臥位,兩腿屈曲。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動(dòng)性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無(wú)叩痛,四肢、脊柱正常,肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側(cè)觸痛明顯?；?yàn):血:WBCl1.8×109/L,中性粒細(xì)胞10.8×

42、;109/L,淋巴細(xì)胞0.9×109/L 。腹部透視:全部腸曲明顯充氣, 未見腸腔積液,膈下游離氣體可疑。1.診斷及診斷依據(jù). 2.如果手術(shù)治療,請(qǐng)寫出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn).,思考,患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來(lái)經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。

43、腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱，X線發(fā)現(xiàn)膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺(jué)下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問(wèn):術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問(wèn)題及處理？,思考,王××，男，24歲，工人。主訴:臍周劇痛伴惡心，嘔吐8小時(shí)。

44、現(xiàn)病史:入院前9小時(shí)由于搬運(yùn)重物后，突然發(fā)生臍周腹部劇烈疼痛，呈針刺樣痛，大汗淋漓，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持續(xù)性且陣發(fā)性加??；嘔吐兩次，量較大，黃綠色液體；無(wú)發(fā)熱，起病后1小時(shí)曾解大便1次，量少，無(wú)膿血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做過(guò)“闌尾切除”，91年行“左側(cè)下段輸尿管結(jié)石取石手術(shù)”。檢查:T37℃，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。未見腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛，臍

45、周及下腹壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛。腸嗚音弱，移動(dòng)性濁音(±)，下腹正中及麥?zhǔn)宵c(diǎn)有手術(shù)瘢痕。直腸指檢(－)?；?yàn):WBC18.2×109，N16198×106，L2002×106。尿常規(guī)(-)。X線胸腹透視(－)，膈下未見游離氣體，小腸及結(jié)腸充氣，中部有數(shù)個(gè)氣液平面。問(wèn):1.診斷？2.如果需手術(shù)治療，請(qǐng)擬定出手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)？,思考,患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐

46、多次，為黃色液體，6小時(shí)后住院。查體:T36℃，血壓12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨脹，無(wú)腸型，臍周有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，膈下未見游離氣體，血清淀粉酶正常。應(yīng)考慮？,思考,患者，男，68歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重2天。病史:5天前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周及左下腹為甚，伴陣發(fā)性加劇的絞痛，無(wú)畏寒，發(fā)熱，有惡心，嘔吐，嘔吐物均為胃內(nèi)容物。2天前，上述癥狀加重，且肛門停止排氣排便，伴畏寒、發(fā)熱

47、，體溫39℃，經(jīng)當(dāng)?shù)卦\斷治療，無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)院求治。檢查:T39℃，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，未見腸型，全腹呈板樣強(qiáng)直，壓痛，反跳痛明顯，左腹股溝區(qū)捫及一約3.0×2.0×1.0cm的包塊，觸痛明顯，不能回納，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱。腹穿抽出淺黃色液2.0ml。腹部平片:右膈下見一星月狀透亮影，左側(cè)臥位見右上腹壁與肝臟間有一氣體透亮區(qū)。血常規(guī):RBC3.0×1012/L，WBC12&#

48、215;109/L，N O.82，L O.18。1.診斷?依據(jù)。2.寫出治療要點(diǎn)。,思考,張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。病史:患者入院前4天吃生黃瓜后4小時(shí)感臍周及臍下腹部持續(xù)隱痛，8小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)到右下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天，曾服用土霉素，肌注慶大霉素等治療無(wú)好轉(zhuǎn)，起病后未解大便，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無(wú)右下腹痛史。檢查:T39.5℃，P100次/分，R20次/分，BP

49、14/10kpa，腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無(wú)移動(dòng)性濁音，脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常 。血常規(guī):RBC3.6×1012/L，Hb98g/L，WBC19.8×109/L，N80%，L14%，單核6%，尿常規(guī)(－)，血淀粉酶110U(索氏法)。入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便7~8次/日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明

50、顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。1.本病的診斷 2.若需手術(shù)，擬定術(shù)前準(zhǔn)備工作,思考,患者，女，16歲，主訴:陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐2天?，F(xiàn)病史:2天前無(wú)明顯誘因突然感到上腹部絞痛， 疼痛為陣發(fā)性，每次持續(xù)1-2小時(shí)不等，疼痛呈間隙性，不痛時(shí)如正常人，進(jìn)食后嘔吐，無(wú)發(fā)熱，大便正常，既往史無(wú)特殊。檢查:T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。發(fā)育正常，急性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，查體合作。

51、皮膚鞏膜無(wú)黃染，頭頸(－)， 心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常，腹平軟， 劍突下及右上腹有輕微的深壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛余為陰性?；?yàn):WBC9×109/L中粒細(xì)胞0.72，嗜酸性粒細(xì)胞0.025，淋巴細(xì)胞0.255。1.本病的診斷及診斷依據(jù)是什么? 2.應(yīng)如何治療?,思考,林××,女,32歲,農(nóng)民;因腹痛5天伴畏寒、發(fā)熱于今日晨7:00復(fù)診入院.5天前開始感上腹部偏右出現(xiàn)劇烈絞痛,為持續(xù)疼痛,陣發(fā)性加劇,疼痛向右肩胛

52、部放射.相繼出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔出清水樣物,不思飲食.大便色淡、小便黃少.病后經(jīng)公社醫(yī)院治療.既往史:有類似發(fā)作史約10年,按“胃病”治療后緩解,余(－)入院體檢:T38℃、P110次/分,R20次/分,Bp10/7KPa,急性痛苦病容,神志清楚,但倦怠,表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,鞏膜及全身皮膚黃疸,皮膚彈性差,心肺(－).腹部略豐滿,未見型及蠕動(dòng)波.右上腹有明顯壓痛,肌緊張和反跳痛,未捫及包塊,肝上界右側(cè)鎖骨中線第五肋間叩濁,腸

53、鳴音弱,未聞及氣過(guò)水聲.化驗(yàn):WBC22×109/L,N96%.尿膽紅素陽(yáng)性.,腹部腫塊的鑒別,腹腔內(nèi)器官或組織由于各種原因而腫大、膨脹、增生、粘連或移位，形成的腹腔內(nèi)異常包塊而被觸及或被儀器檢出稱為腹部腫塊。腹部腫塊一般為病理改變。腹部腫塊是重要的腹部體征。,腹部腫塊的分類,炎癥性病變:因腹腔臟器或腹膜后間隙臟器的非特異性或特異性感染所致。如膽囊炎、闌尾膿腫、腸結(jié)核、髂窩膿腫、腸血吸蟲病。腫瘤和囊腫:良性腫瘤如肝血管

54、瘤、胃腸平滑肌瘤，惡性如肝癌、胃癌、腸癌、淋巴瘤，囊腫如肝包蟲囊腫、卵巢囊腫、胰腺囊腫。先天性疾病:多見于小兒，如膽總管擴(kuò)張、先天性巨結(jié)腸、腸管重復(fù)畸形、Meckle憩室。臟器腫大、下垂、移位:如肝腫大、游走脾、腎下垂、腸套疊。損傷:腹膜后血腫、動(dòng)脈瘤、腸系膜血腫機(jī)化。,右上腹腫塊,伴腹痛原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝血管瘤、肝包蟲病、膽囊癌、膽囊積液伴疼痛、發(fā)熱細(xì)菌性肝膿腫、阿巴性肝膿腫、急性膽囊炎伴黃疸淤膽性膽囊腫大、先

55、天性膽總管囊腫,中上腹腫塊,左上腹腫塊,脾腫大脾腫瘤脾囊腫游走脾脾膿腫結(jié)腸脾曲癌,腰腹部腫塊,,腫塊,上消化道大出血,上消化道:食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道，Treitz韌帶的近端出血:嘔血，黑便大出血:>循環(huán)總量20%，休克,病因,消化性潰瘍(peptic ulcer):發(fā)生率，年齡，部位， 出血血管門脈高壓癥(portal hypertension):肝硬化，發(fā)生率，

56、 部位，誘因，出血量大難自止出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)，糜爛性胃炎(erosive gastritis)，應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer):發(fā)生率， 酒，非甾體抗炎藥，皮質(zhì)激素，休克，膿毒血癥， 燒傷，手術(shù)后，CNS損傷胃癌(gastric cancer):2~4%膽道出血(hemobilia):病因:肝外傷，肝血管瘤，

57、肝腫瘤，肝膿腫，膽管結(jié)石，膽道蛔蟲癥，膽管炎， 膽道出血三聯(lián)征:絞痛，黃疸，出血，可后繼發(fā)熱,臨床分析,病史,消化性潰瘍:饑餓性上腹疼痛史，制酸劑有效，胃鏡，X線證實(shí)門脈高壓:酗酒，肝炎、血吸蟲性肝硬化，X線和內(nèi)鏡證實(shí)胃癌:年齡大，進(jìn)行性消瘦，厭食，內(nèi)鏡巨大潰瘍出血性胃炎:非甾體類消炎藥，皮質(zhì)激素，手術(shù)，感染，休克膽道出血:膽管結(jié)石，蛔蟲史，B超肝膿腫，血管瘤，肝癌,體格檢查,注意鼻咽部檢查消化

58、性潰瘍:劍突下輕壓痛出血性胃炎:劍突下輕壓痛胃癌:無(wú)明顯體征，或劍突下包塊，活動(dòng)度差門脈高壓:蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈曲張，肝脾腫大，腹水，鞏膜黃染，出血時(shí)脾縮小膽道出血:膽絞痛，右上腹壓痛，觸及腫大膽囊，合并感染可寒戰(zhàn)、高熱、黃疸,實(shí)驗(yàn)室檢查,了解出血情況:Hb，RBC，HCT，WBC，出的為全血，早期30s)血液生化:BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能來(lái)自上消化道，與出血和腎功能相關(guān)。3/4大出血BUN>

59、;11.9mmol/L,鑒別診斷,賁門粘膜撕裂綜合征(mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome):繼發(fā)于劇烈惡心，嘔吐之后出血食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia):先天胃壁動(dòng)脈瘤(gastric aneurysms)少見胃息肉(gastric polyps)少見上消化道出血臨床上多見的還是①?zèng)]有癥狀的潰瘍②肝硬化和食管靜脈曲張

60、不明顯的門脈高壓癥③出血性胃炎④早期無(wú)癥狀的胃癌,輔助檢查,鼻胃管或三腔管:肝硬化門脈高壓可合并潰瘍纖維胃十二指腸鏡檢查:冷鹽水洗胃X線鋇餐:出血停止后36~48h進(jìn)行，氣鋇對(duì)比選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影:出血速度>0.5ml/min,作為急診術(shù)前定位診斷核素:靜脈注射99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可確定出血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精確性有限,處理原則,初步處理:休克時(shí)，2條靜脈通道，其中一條為中

61、心靜脈，監(jiān)測(cè)Bp, P, 尿量，HCT。先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。病因處理:剖腹探查:,消化性潰瘍出血,H2受體拮抗劑(西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁)質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑)冷鹽水洗胃，去甲腎上腺素和凝血酶灌胃內(nèi)鏡下電凝，激光和微波。手術(shù)適應(yīng)征:出血?jiǎng)用}>4mm，>45歲，病史長(zhǎng)，反復(fù)出血者，基本情況穩(wěn)定后早期手術(shù) 方法:胃大部切除術(shù)，切除出血的潰瘍，出血點(diǎn)縫扎，結(jié)扎胃

62、十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，Bancroft曠置術(shù)，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù),門脈高壓癥出血,Child分級(jí),肝功能B重型和C級(jí)病人應(yīng)采用三腔管壓迫止血，內(nèi)鏡下將凝血酶、酒精直接注入曲張靜脈，補(bǔ)充Vit K1，凝血酶原復(fù)合物，生長(zhǎng)抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin)，血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用。肝功能A和B輕型分級(jí)病人應(yīng)積極手術(shù)治療斷流術(shù):賁門周圍血管離斷術(shù)(extensive devas

63、cularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization)①冠狀靜脈:胃支，食管支，高位食管支②胃短靜脈③胃后靜脈④左膈下靜脈分流術(shù):門腔靜脈端側(cè)分流，門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)，腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù)，中心性脾-腎靜脈分流術(shù)，遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)，限制性門-腔靜脈“橋式”分流術(shù),出血性胃炎,出血性胃炎:一般可用非手術(shù)療法止血，藥物與消化

64、性潰瘍相同介入治療:血管加壓素，若不能止血可行胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃癌:根治性胃大部或全胃切除術(shù)膽道出血:抗感染和止血藥物應(yīng)用，肝動(dòng)脈造影個(gè)入明膠海綿，鋼圈，若為肝動(dòng)脈膽管瘺，結(jié)扎肝動(dòng)脈，術(shù)中膽道檢查，造影，必要時(shí)肝葉切除,剖腹探查,非手術(shù)療法出血不能控制，Bp，P不穩(wěn)定者。術(shù)中檢查順序:胃， 十二指腸，肝硬化，脾腫大，膽囊和膽總管， 空腸上段?？v形切開胃前壁:干凈濕紗布，賁門，幽門空腸的檢查:無(wú)影燈透照，分段

65、夾閉腸管，觀察，擠壓，術(shù)中內(nèi)鏡，血管造影,急腹癥臨床診斷思維及程序,Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen,急腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 青壯年/中老年 育齡期婦女/男性 工種起病方式和誘因 注意起病急緩、距就診時(shí)間

66、 與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、 腹外傷、劇烈活動(dòng) 、上感……,急腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛性質(zhì)（“定性”） 可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關(guān)鍵。 持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜 陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二 者互為因果關(guān)系）,,急腹癥的診斷——

67、 （一）病史,腹痛程度 相對(duì)較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……） 程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔 壁層腹膜 含Α-δ纖維、C纖維，對(duì)痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血、消化道穿孔……）。,急

68、腹癥的診斷—— （一）病史,腹痛部位（“定位”） 最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在。 腹痛伴否放射痛 可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官。 腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎…… 腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔…… 腹痛伴腹股溝區(qū)、會(huì)陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石

69、 （放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問(wèn)診應(yīng)注意提示）,腹痛定位一般規(guī)律,內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位,體格檢查,體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況 一般情況（T、P、R、BP ……） 第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽” “肛、殖、量、穿”。,體格檢查——腹部檢查,視診 腹