急腹癥的鑒別診斷描述

1、,,急腹癥的鑒別診斷,,一、概述,急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治。,二、急腹癥的概念,急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。,二、急腹癥的分類,二、急腹癥的分類,按病變性質(zhì)分類（七類）： 炎癥性急腹癥 穿

2、孔性急腹癥 梗阻性急腹癥 出血性急腹癥 血運(yùn)障礙性急腹癥 外傷性急腹癥 引起急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）,2、,三、腹痛的分類與臨床特點(diǎn),1、按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類： a、軀體性腹痛：腹壁、壁層腹膜脊神經(jīng)受刺激 b、單純性內(nèi)臟疼痛 ：內(nèi)臟(植物)神經(jīng)受刺激。 c、牽涉痛（放射痛）：內(nèi)臟(植物)神經(jīng)與脊神經(jīng)共同參與，內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛，這一感

3、覺(jué)過(guò)敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’s Zones）。,三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn),2、按病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）,三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn),3、按疼痛的性質(zhì)分為： 持續(xù)性腹痛——炎癥性或出血性病變 陣發(fā)性腹痛——空腔臟器痙攣或 梗阻性病變 持續(xù)性伴陣發(fā)性加

4、重——炎癥和梗阻并存,4、按疼痛主觀感覺(jué)不同分為： 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）,三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn),四、急腹癥的診斷方法,急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,（一）、收集病史（二）、體格檢查（三）、輔助檢查,

5、（一）、收集病史,收集病史是打開診斷門戶的鑰匙！,內(nèi)容包括： 1、 現(xiàn)病史 2、月經(jīng)史 (女性) 3、既往史,a、腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、 緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射 及轉(zhuǎn)移。b、消化道癥狀：有無(wú)惡心嘔吐、腹脹及排便 情況。c、

6、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、 尿頻、尿急等癥狀。,1、 現(xiàn)病史,外傷——腹腔臟器損傷 油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥 飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔 暴食或過(guò)量飲酒——急性胰腺炎 飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn) 不潔飲食——急性胃腸炎 驅(qū)蟲不當(dāng)——膽道蛔蟲病,腹痛發(fā)生的誘因：,腹痛部位的鑒別診斷,,,腹痛發(fā)生的緩急：,開始較輕，逐漸加重：炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化：

7、實(shí)質(zhì)臟器破裂、 空腔 臟器穿孔或梗阻、絞窄,腹痛的性質(zhì)：,持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存,疼痛的程度：,疼痛的程度與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的敏感性有關(guān)！老年人有時(shí)病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。,疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗

8、阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激,腹痛的放射與轉(zhuǎn)移：,右肩或肩胛下疼痛 ——膽道或膈下的疾患 后腰背疼痛——胰腺炎 疼痛向腹股溝放射 ——腎盂、輸尿管病變 轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎,宿食不含膽汁——幽門梗阻混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻咖啡樣物——上消化道出血糞水樣——低位腸梗阻,嘔吐物的性狀：,機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎急性胰腺炎,腹脹：,排便情況：,

9、停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔 膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎果醬樣便——腸套疊血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸壞死,其它伴隨情況：,發(fā)熱——腹腔炎癥 寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫 血、休克——腹腔或消化道出血 梗阻性黃疸——膽道疾病 尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病,2、月經(jīng)史,停經(jīng)史——宮外孕破裂 月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂

10、 月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),3、既往史,過(guò)去有無(wú)類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長(zhǎng)期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。,過(guò)去的病史可能有助于急腹癥的診斷！,2．體格檢查,體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)！,1. 全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓 神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜

11、 黃染。 2. 腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股 溝。包括望、觸、叩、聽診。,（1）、視診 呼吸運(yùn)動(dòng)： 腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張 腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷 蠕動(dòng)波及腸型： 腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：,2. 腹部檢查,2. 腹部檢查,（2）、觸診

12、是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大情況。,記住：壓痛多以病變部位為重，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！,2. 腹部檢查,（2）、觸診 輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔 內(nèi)出血 明顯肌緊張——較重的感染性炎癥 高度肌緊張——“板狀腹”，化學(xué)性刺激 揉面感或柔韌感——結(jié)核性腹膜炎或腹

13、 膜轉(zhuǎn)移癌,（3）叩診（內(nèi)容）： 肝濁音界 移動(dòng)性濁音 肝腎叩擊痛,2．體格檢查,（4）聽診（內(nèi)容）：,2．體格檢查,腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過(guò)水音、金屬音——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹,清亮透明液體——腹水混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或

14、 腹腔炎癥稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性 胰腺炎膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍 穿孔不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂,腹腔診斷性穿刺檢查,3．輔助檢查,首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。,輔

15、助檢查是診斷思維的重要依據(jù)!,3．輔助檢查,Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血 血RT WBC和N升高——腹腔炎癥 血、尿AMS升高——胰腺炎 心肌酶譜升高——心肌梗死 肝功能異?！懴导膊?尿大量紅細(xì)胞——泌尿系結(jié)石 尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛 糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——胃腸道炎癥,3．輔助檢查,*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋

16、CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。,五、常見急腹癥的診斷,1．炎癥性急腹癥2．穿孔性急腹癥3．梗阻性急腹癥4．出血性急腹癥5、血運(yùn)障礙性急腹癥6．外傷性急腹癥7．引起急性腹部癥狀的其它疾病,、急性胃腸炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎（女性）,1．炎癥性急腹癥,病史：a、突發(fā)左上腹或臍周持續(xù)性疼痛或陣發(fā)

17、性痛， 有不潔飲食史。b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。c、 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。,(1)、 急性胃腸炎,體檢：a、左上腹或臍周輕壓痛； b、腸鳴音亢進(jìn)輔助檢查：a、實(shí)驗(yàn)室：血RT: WBC↑N↑；大便RT見WBC。,(1)、 急性胃腸炎,病史：a、突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下 腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”， 占70~80%；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。c、 全身

18、癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。,(2)、 急性闌尾炎,(2) 急性闌尾炎,體檢：a、右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌 緊張、反跳痛； b、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前闌尾定位。輔助檢查：a、實(shí)驗(yàn)室：血RT: WBC↑N↑；b、器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。,超聲下的炎性闌尾。縱切面(A)橫切面(B)截面顯示一個(gè)擴(kuò)張而不是閉合的闌尾，周圍包繞不均勻的炎性脂肪（箭頭）,炎性闌尾CT：闌

19、尾（箭頭）表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束,（3）急性膽囊炎,病史：a 、 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）；b、胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c、全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。,（3）急性膽囊炎,體檢：a、 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，晚期伴有肌 緊張，壓痛、反跳痛；b、有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a、 實(shí)驗(yàn)室：血RT： WBC↑N↑；b、 B超：

20、膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。,縱向和橫顯示增厚的膽囊壁。膽囊無(wú)壓痛 (即水腫)，給人一個(gè)在腹腔前形成一個(gè)壁（箭頭）感覺(jué),膽囊炎CT表現(xiàn)：增厚、水腫的膽囊壁（箭頭），周圍可見一些脂肪束,（4）急性胰腺炎,病史：a、上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b、癥狀：可有惡心、嘔吐；c、全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。,體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、

21、移濁（+）。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。,（4）急性胰腺炎,胰腺炎滲出，胰腺被脂肪束包圍,（5）急性盆腔炎（女性）,病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。,體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科

22、檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT WBC↑N↑；器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。,（5）急性盆腔炎（女性）,2．穿孔性急腹癥,(1) 、胃十二指腸潰瘍穿孔,(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔,病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多見；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi) 迅速擴(kuò)散至全腹；c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有

23、助于診斷。,懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好,3．梗阻性急腹癥,（1）膽道結(jié)石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）（3）急性腸梗阻（4）各種原因所致的腎絞痛,病史：a. 多有膽道結(jié)石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。,（1）膽道結(jié)石并感染,體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸。

24、輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBC↑N↑，肝功能：異常；b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。,（1）膽道結(jié)石并感染,（2）急性梗阻化膿性膽管炎,特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。,病史： 臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉” 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、停止排便排氣。 特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等,（3）急性腸梗阻,（3）急性腸梗

25、阻,體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；b. 腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過(guò)水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT WBC↑N↑， 生化異常；b. 器械檢查；X光片：腸脹氣，氣液平面， 閉袢腸管影， 有助于診斷。,阻塞性腸梗阻。CT 顯示小腸擴(kuò)張，但部分小腸和全結(jié)腸不擴(kuò)張。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性

26、腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因： 腸套疊（箭頭）,SBFS征象：擴(kuò)張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻的近端。本病例為粘連性腸梗阻,,乙炔爆炸傷顱腦、脊柱損傷股骨骨折腎出血,腸麻痹,低位結(jié)腸梗阻,,乙結(jié)腸Ca腸內(nèi)大量糞便影,（4）各種原因所致的腎絞痛,病史： a. 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小 便異常。,（4）各種原因所致的腎

27、絞痛,體檢： “體癥不符”——癥狀重、體征少輕， 腹部多無(wú)明顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查 a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），尿RT RBC（+-+++）； b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷。,4．出血性急腹癥,（1）消化道內(nèi)出血（2）腹腔內(nèi)出血：,病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血等； 大出血：有無(wú)“休克”是判斷大出

28、血的關(guān)鍵指標(biāo)； 小出血：5ml 大便潛血試驗(yàn)（+）； 50~70ml :出現(xiàn)黑便； 300ml: 血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。,（1）消化道內(nèi)出血,（2）腹腔內(nèi)出血：,a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂；b. 異位妊娠破裂（女性） ；,動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液,b、異位妊娠破裂（女性）,病史：a. 停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。,體檢：

29、 a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸 舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。,b、異位妊娠破裂（女性）,5、血運(yùn)障礙性急腹癥,各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。,6．外傷性急腹癥,（1）單純腹壁損傷

30、（2）內(nèi)臟損傷（3）消化道異物及損傷,7．引起急性腹部癥狀的其它疾病,（1）胸部疾病：如：心絞痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^(guò)敏性紫癜：皮膚 型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹型癲 癇。,*以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)