急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理幻燈片--新 1

1、急腹癥的診斷思路與處理原則,桂林市中醫(yī)院外科 劉治昆,一、概念,急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復(fù)雜多變?yōu)樘攸c(diǎn)的一大類疾病的總稱。一切需要迅速判斷并可能需急診手術(shù)處理的腹部疾病都包括在急腹癥的范圍內(nèi)。,急腹癥的診斷思路與處理原則,二、急腹癥的病因,l       腹膜腔內(nèi)的病變1．

2、腹膜刺激或炎癥（化學(xué)刺激及細(xì)菌感染）2．空腔臟器的梗阻（包括腸道、膽道、胰管及各種腹內(nèi)外疝）3．供血障礙4．支持組織的緊張與牽拉5．腹壁肌肉的損傷或炎癥,急腹癥的診斷思路與處理原則,l       腹膜腔外鄰近器官的病變1．胸腔的病變：肺炎、心絞痛等2．泌尿系病變3．胸腹椎體病變4．生殖系病變,急腹癥的診斷思路與處理原則,二、急腹癥的病因,l 

3、;    新陳代謝紊亂與各種毒物的影響糖尿病，尿毒癥，砷、鉛中毒,急腹癥的診斷思路與處理原則,二、急腹癥的病因,二、急腹癥的病因,l       神經(jīng)源性●器質(zhì)性：帶狀皰疹、末梢N炎●功能性：中空腔臟器的痙攣，腸運(yùn)動功能失調(diào)，精神性腹痛,急腹癥的診斷思路與處理原則,三、腹痛的性質(zhì),2．持續(xù)性疼痛2．絞痛3．刀割樣燒灼痛4．“鉆頂”痛,

4、急腹癥的診斷思路與處理原則,四、腹痛的程度,急腹癥的診斷思路與處理原則,腹痛的程度一般與病變性質(zhì)一致，病變嚴(yán)重，則腹痛劇烈。但有的情況下疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴(yán)重，如結(jié)石移位。有些病人對疼痛反應(yīng)較差，如老年人，病變重而疼痛輕。,五、腹痛的伴隨癥狀,l功能改變：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱l循環(huán)改變l全身征狀：心率加快、呼吸急促、發(fā)熱、休克等,急腹癥的診斷思路與處理原則,,五、腹痛的伴隨癥狀,嘔吐分反射性嘔吐(腹膜和腸系膜刺激至幽門

5、痙攣)、反逆性嘔吐(腸道逆蠕動)、中毒性嘔吐(晚期毒素吸收,延髓中樞)根據(jù)發(fā)熱和腹痛的先后來判斷病變,急腹癥的診斷思路與處理原則,六、急腹癥診斷上面臨的困難,“同病可以異癥，異癥可以同病”。一時不易確診。傳統(tǒng)的方法就是列舉有該癥的病，然后一一逐一鑒別。這樣難免有遺漏，造成鑒別診斷失敗。,急腹癥的診斷思路與處理原則,六、急腹癥診斷上面臨的困難,“以病為綱”的教學(xué)模式的影響：教科書大多按不同系統(tǒng)依次敘述各疾病的病因、病機(jī)、診斷和治療等。

6、實(shí)際的臨床中，病人求治時給我們的只是一個簡單的主訴。醫(yī)生進(jìn)一步獲得的也只是該病的發(fā)病情況和發(fā)展過程、目前的陽性體征和某些檢查結(jié)果。要根據(jù)以上情況去做出初步的診斷。,急腹癥的診斷思路與處理原則,六、急腹癥診斷上面臨的困難,各種影像學(xué)檢查結(jié)果的影響：如B超、CT或者某些特殊的生化檢查，雖有助于診斷，但這些檢查結(jié)果也不是絕對正確。如果醫(yī)生沒有全面的考慮分析，也有可能做出錯誤的結(jié)論，引起嚴(yán)重后果。,急腹癥的診斷思路與處理原則,六、急腹癥診斷

7、上面臨的困難,鑒別診斷較為困難：即使正確的診斷被列入了鑒別診斷中，但往往很難確診。也就難以做出正確的處理，因而延誤了應(yīng)有的治療。,急腹癥的診斷思路與處理原則,六、急腹癥診斷上面臨的困難,急腹癥病人病情往往較重，給臨床醫(yī)生的心理壓力大，在診斷不明確的情況下，難以確定下一步的具體處理措施。不論是采取保守治療還是手術(shù)治療，都將面臨較大的風(fēng)險。,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l病史的采集

8、 主要詢問腹痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀、腹痛的誘因，要詳細(xì)了解過去腹部手術(shù)史、潰瘍病史、黃疸史、類似腹痛發(fā)作史及過去的治療方法。,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,●病史的采集重點(diǎn)：　　　　　　　●抓住三大主癥　　　　　　　●注重發(fā)病前的情況　　　　　　　●注重腹痛的性質(zhì)、部位等　　　　　　　●注意年齡對急腹癥診斷的啟示,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l &

9、#160;體檢望、聽、觸、叩、肛門指檢 望：腹部外型、有無異常蠕動、腸型、腹式呼吸情況。聽：聽腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽三分鐘以上。觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。叩：移動性濁音，肝濁音界。,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l  體檢 對于急腹癥病人，體格檢查除常規(guī)記錄和動態(tài)觀察體溫、脈搏、血壓外，還應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾項?！褡⒁庥^察病人

10、的神志、面色、出汗、呼吸、病人活動情況及體位?！褚⒁庑姆蔚臋z查：一是排除心肺疾病引起的急腹癥，二是了解心肺功能能否承受手術(shù)?！褚M(jìn)行全面腹部檢查，并要動態(tài)觀察。,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l實(shí)驗(yàn)室檢查： 三大常規(guī) 血尿淀粉酶 生化,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l  

11、; 輔助檢查●X線檢查（包括胸、腹部檢查）● B型超聲檢查●腹部CT檢查●放射性同位素檢查●診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗●腹腔內(nèi)窺鏡檢查●動脈造影●全身其他方面疾病的檢查,急腹癥的診斷思路與處理原則,,,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l   輔助檢查 ● 超聲掃描已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷的診斷，其敏感性達(dá)67％,特異性為98％ ● 2000年Wahl在美國創(chuàng)傷雜志上報道腹部CT掃

12、描對腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查● Hirshber等在控制損傷的再計劃手術(shù)中采用計算機(jī)模擬技術(shù)確定剖腹術(shù)開始到體溫32℃的所謂危急時間間隔,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,●診斷性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL) 陽性指標(biāo)： 有血、食物、膽汁、糞質(zhì)

13、 RBC＞10×109/L WBC＞0.5×109/L AM＞100索氏單位 細(xì)菌涂片（＋）,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,對急腹癥診斷的要求：正確、及時，要求作出病理診斷。但在臨床上急腹癥診斷困難較大，必須要對病史，體檢及輔助檢查進(jìn)行綜合分析，這樣大多數(shù)病人是可以及時獲得診斷

14、的。,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l對急腹癥病人要明確以下幾點(diǎn)：Ø     有無急性腹膜炎Ø     有無手術(shù)指征Ø    是否為內(nèi)科常見疾患而不應(yīng)手術(shù)治療Ø     若為女性應(yīng)排

15、除婦科疾病Ø     病情是否需要暫時觀察一段時間，先采用非手術(shù)治療,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,急腹癥的診斷思路與處理原則,外科急腹癥與非外科急腹癥的臨床鑒別,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l腹痛部位的鑒別診斷,急腹癥的診斷思路與處理原則,左上腹部,左下腹部,右上腹部,右下腹部,下腹部,中腹部,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,急腹癥的診斷思

16、路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,急腹癥的診斷思路與處理原則,七、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷,l臨床常見急腹癥的鑒別診斷,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,l胃、

17、十二指腸潰瘍穿孔 〔診斷要點(diǎn)〕①有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)作癥狀。②突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至全腹或右側(cè)腹。③疼痛常并有休克癥狀。④全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。⑤腹部調(diào)線透視或調(diào)線片膈下有游離氣體。 〔鑒別診斷〕 與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（2）急性胰腺炎：〔診斷要點(diǎn)〕①可有暴

18、飲暴食或酗酒誘因。②突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。③重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤、脈快細(xì)微、血壓下降等。④體征，中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（2）急性胰腺炎： ⑤血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。⑥B型超聲檢查，胰腺汾

19、漫腫大，呈弱回聲，有積液或膿腫時在病區(qū)可顯示有液性暗帶。⑦腹腔穿刺，可見淡紅色血性液，測淀粉酶明顯高值?！茶b別診斷〕 與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（3）急性膽囊炎、膽石癥：〔診斷要點(diǎn)〕①右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。③黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時可有輕度黃疸。,急

20、腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（3）急性膽囊炎、膽石癥： ④體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽性，有時可捫見腫大壓痛的膽囊。⑤B超檢查，膽囊腫大并有結(jié)石聲影?！茶b別診斷〕 與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（4）膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎：〔診斷要點(diǎn)〕①常有多次發(fā)作史。②右上腹或上腹劍突下絞痛

21、。③疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽顯著，即Charcot's綜合征。④感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。⑤體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征?！茶b別診斷〕 與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（5）膽道蛔蟲癥：〔診斷要點(diǎn)〕①多見于兒童及青少年，有腸蛔蟲病史。②右上腹或上腹劇烈絞痛，有向上“鉆頂痛”感，發(fā)作時患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期

22、疼痛消退。③腹部體征不明顯，壓痛輕，無明顯腹肌緊張，癥狀與體征不相符。④如繼發(fā)膽道感染時則可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性胰腺炎者?！茶b別診斷〕與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（6）肝、脾破裂：〔診斷要點(diǎn)〕①有外傷史。②突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。③并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈

23、、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（6）肝、脾破裂：〔診斷要點(diǎn)〕④體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動性濁音。⑤調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鮮血液?！茶b別診斷〕 與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或?yàn)楹喜?chuàng)傷。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（7）急性胃炎、胃痙攣：〔診斷要點(diǎn)〕

24、①常有不潔飲食史。②中上腹陣發(fā)性絞痛。③惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。④上腹壓痛但無腹肌緊張?！茶b別診斷〕 當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時應(yīng)與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（8）大葉肺炎、胸膜炎〔診斷要點(diǎn)〕少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時可有上腹劇痛，有時與急腹癥相混淆。①上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣

25、痰及呼吸迫促等癥狀。③無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。④肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。⑤胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影?！茶b別診斷］ 與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷,（9）心肌梗塞：〔診斷要點(diǎn)〕①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。③多

26、為高齡患者，有心絞痛病史。④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷?！茶b別診斷〕 疼痛位于上腹部時，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷,（1）急性腸梗阻：〔診斷要點(diǎn)〕 典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。①腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。②常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。③體征，腹脹，有時可

27、見腸型、腸蠕動波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷,（1）急性腸梗阻：〔診斷要點(diǎn)〕 ④絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。⑤調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或?yàn)檩^大液平面等征象?！?/p>

28、鑒別診斷〕主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷,（2）腸套疊〔診斷要點(diǎn)〕①多發(fā)在小兒，2歲以下多見。②陣發(fā)性腹痛，陣痛時小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。③嘔吐，及血性粘液糞便。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷,（2）腸套疊〔診斷要點(diǎn)〕④體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。⑤鋇灌腸調(diào)線檢查可見

29、套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影。〔鑒別診斷〕與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷,（3）腎、輸尿管結(jié)石：〔診斷要點(diǎn)〕①陣發(fā)性絞痛，向會陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。②惡心、嘔吐及尿頻或血尿。③體征，腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。④尿檢查有紅細(xì)胞。⑤調(diào)線平片可顯示結(jié)石陰影?！茶b別診斷〕右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍

30、病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷,（4）急性壞死性腸炎：〔診斷要點(diǎn)〕①兒童及青少年多見。②腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。③發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。④嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。⑤體征，腸管壞死或穿孔時有腹膜刺激征?！茶b別診斷〕需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見中腹急腹癥的鑒

31、別診斷,（5）腸蛔蟲癥：〔診斷要點(diǎn)〕①多見于兒童，有排蛔蟲史。②腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。③腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時可觸及蛔蟲團(tuán)索條狀包塊。 〔鑒別診斷〕當(dāng)有腹部包塊時需與腸套疊鑒別,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷,（6）過敏性紫癜：〔診斷要點(diǎn)〕①多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。②腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。③嘔吐、血便，有時可有血尿。③可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜。⑤腹部可

32、有局限性或彌漫性壓痛，但無肌緊張及反跳痛?！茶b別診斷〕 與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷,急腹癥的診斷思路與處理原則,（1）急性闌尾炎：〔診斷要點(diǎn)〕①腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹，為持續(xù)或陣發(fā)性。如闌尾腔內(nèi)有梗阻時可為陣發(fā)性劇痛。②右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽性。③早期無體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時則體溫升高。,l臨床常見

33、下腹急腹癥的鑒別診斷,④盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往不能確定腹痛轉(zhuǎn)移的部位，壓痛位置偏低常位于恥骨或腹股溝韌帶以上，范圍較廣泛，腹肌緊張不明顯，可有大小便刺激癥狀。直腸或陰道檢查明顯壓痛。⑤腹膜后急性闌尾炎，有轉(zhuǎn)移痛，匹部體征不顯著，但腰大肌刺激征明顯，右腰髂嵴以上部位有深壓痛。⑥臍下急性闌尾炎，由于盲腸停留子右上腹未下移，闌尾位置高，疼痛的轉(zhuǎn)移部位及體征均限于右上腹，容易和膽囊炎相混淆。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見下腹急腹

34、癥的鑒別診斷,⑦左側(cè)急性闌尾炎，由于先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或移動盲腸，闌尾位置偏向左側(cè)或因粘連固定于左下腹部，體征限局于左下腹。⑧小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。⑨老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷,⑩妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕。〔鑒別診斷〕與十二指腸穿孔鑒別，部分病

35、人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結(jié)腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎，注意潰瘍穿孔典型癥狀，及右上腹體征始終顯著，即可幫助診斷。還有常需與右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外孕破裂，卵巢羹腫扭轉(zhuǎn)，卵巢濾泡破裂及急性盆腔炎等鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷,（2）腸系膜淋巴結(jié)炎：〔診斷要點(diǎn)〕①兒童多見，有上呼吸道感染史。②常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。③右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。④腹肌緊張不明顯。⑤

36、有時可們及腫大淋巴結(jié)?！茶b別診斷〕 與急性闌尾炎鑒別。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷,（3）右腹股溝嵌頓疝：〔診斷要點(diǎn)〕①局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。②腹部有時可見腸型、腸蠕動波及腸嗚亢進(jìn)等腸梗阻征象。③腹股溝處有腫塊，局部壓痛?！茶b別診斷〕腹股溝嵌頓疝一般容易診斷，主要鑒別有無并發(fā)急性腸梗阻和是否有絞窄。臨床上對急腹癥病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)以免忽略了疝的存在。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l

37、臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷,（4）急性盆腔炎：〔診斷要點(diǎn)〕①持續(xù)性下呶部疼痛，多為兩則。②早期高熱。③有月經(jīng)不詢及白帶增多。④兩側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，部位較低。⑤陰道檢查側(cè)穹窿壓痛，兩側(cè)附件部位明顯增厚和壓痛，有時可觸及壓痛腫物。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷,（5）宮外孕破裂出血：〔診斷要點(diǎn)〕①突然下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，逐漸擴(kuò)散至全下腹。②心慌、口渴、面色蒼白、惡心、嘔吐等內(nèi)

38、出血休克癥狀。③有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史。④下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動性濁音。⑤盆腔檢查，陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一們可觸及劇烈壓痛的包塊。③腹腔或陰道后穹窿穿刺可抽出血液。⑦尿妊娠試驗(yàn)陽性。,急腹癥的診斷思路與處理原則,l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷,（6）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：〔診斷要點(diǎn)〕①下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。②患側(cè)腹肌緊張、壓痛及反跳痛。③下腹或陰道檢查可觸及腫塊，有壓痛。,急腹癥的診斷思路與處

39、理原則,●非手術(shù)療法的具體措施,加強(qiáng)體液療法急腹癥病人有大量液體存在于第三間隙而不能參加循環(huán)，致使有效循環(huán)明顯減少，必需加強(qiáng)補(bǔ)液補(bǔ)液的同時要注意監(jiān)測血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積及中心靜脈壓，及時調(diào)整輸液速度注意晶膠體的比例,急腹癥的診斷思路與處理原則,●非手術(shù)療法的具體措施,禁食與胃腸減壓急腹癥病人禁食是必要的胃腸減壓能夠減輕胃腸漲氣，改善胃腸供血，減少腸壞死的機(jī)會，利于腸功能的恢復(fù)可以改善肺通氣功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生,急腹癥

40、的診斷思路與處理原則,●非手術(shù)療法的具體措施,體位1900年Fowler提出仰臥位40度的體位，這一體位隨即被列為常規(guī)目前認(rèn)為，站立位時下腹部壓力比上腹部壓力大3倍，不利于腹膜腔的循環(huán)，同時膈面腹膜強(qiáng)大的淋巴回流在某種意義上說，是一種防御機(jī)制，所以上術(shù)Fowler體位受到了挑戰(zhàn)，應(yīng)改為睡一個枕頭的平臥位。,急腹癥的診斷思路與處理原則,●非手術(shù)療法的具體措施,抗生素的應(yīng)用有腹炎時,抗生素的使用很重要;選用療效最佳,毒性最少的抗生素

41、;經(jīng)驗(yàn)用藥要選用聯(lián)合\廣譜抗生素;盡可能要留取細(xì)菌標(biāo)本;,急腹癥的診斷思路與處理原則,●非手術(shù)療法的具體措施,嚴(yán)密監(jiān)測治療呼吸支持是減低急腹癥病人死亡率的一個有效途徑進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療對腹部要進(jìn)行動態(tài)觀察與檢查對腹膜腔壓力要進(jìn)行動態(tài)檢測,急腹癥的診斷思路與處理原則,●手術(shù)療法的原則,手術(shù)原則l炎癥性→局限與彌漫處理不同l梗阻性→一般先非手術(shù),可觀察24-48小時,疑有絞咋因盡快手術(shù)l穿孔性→除瀕死狀態(tài)或自行閉合外,應(yīng)及早手術(shù)

42、l出血性→根據(jù)出血量和速度決定,大多需要手術(shù)l缺血性→手術(shù)是唯一解決的方法,急腹癥的診斷思路與處理原則,●手術(shù)療法的原則,術(shù)前處理原則L術(shù)前準(zhǔn)備L術(shù)前觀察,切忌留而不觀,急腹癥的診斷思路與處理原則,●手術(shù)療法的原則,手術(shù)方式的選擇L首先取決于病人的全身情況L手術(shù)應(yīng)力求簡單有效L任何既非緊急需要,又非解決今后問題的操作均應(yīng)避免L手術(shù)成功遠(yuǎn)非治療的結(jié)束…,急腹癥的診斷思路與處理原則,●幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展,一、急性闌尾炎

43、根據(jù)典型癥狀診斷，陰性剖腹率10%，女性可高達(dá)38%經(jīng)腹腔鏡診斷的陰性剖腹率不到1%小兒急性闌尾炎有人建議行鋇灌腸檢查近年來闌尾炎穿孔時間提前，穿孔率增加切除闌尾者結(jié)腸癌發(fā)病率增加觀點(diǎn)已否定,急腹癥的診斷思路與處理原則,●幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展,二、急性膽囊炎與急性膽管炎急性膽囊炎發(fā)病率上升，急性膽管炎卻下降急性膽囊炎對非手術(shù)治療反應(yīng)良好，急性期過后手術(shù)為好，可減低膽道再手術(shù)率少數(shù)人仍主張早期手術(shù)也有人不主張夜間行膽

44、囊切除術(shù)急性化膿阻塞性膽管炎仍應(yīng)及早引流,急腹癥的診斷思路與處理原則,●幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展,三、急性胰腺炎淀粉酶升高無特異性，改用腎淀粉酶廓清率測定特異性明顯提高水腫性、出血性胰腺炎以往認(rèn)為是一種疾病的兩種類型或?yàn)椴煌A段，現(xiàn)已傾向于認(rèn)為不同疾病急性胰腺炎的治療原則，經(jīng)過了多次的變動，目前主要多數(shù)人還是主張保守治療。,急腹癥的診斷思路與處理原則,●幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展,三、急性胰腺炎人工合成的生長抑素在臨床取得很好的