急腹癥的診斷和治療

1、急腹癥的診斷和治療,,急腹癥(Acute abdomen) 是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn) 需要早期診斷和及時處理的腹部疾病急腹癥的特點(Characteristic of acute abdomen) 1、起病急、進展快、變化多、病情重； 2、需及時而正確地做出早期診斷和治療 否則會延誤時機，造成嚴(yán)重后果,,急腹癥范圍(Coverage of acute ab

2、domen) 包括內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病 這類疾病雖有相似之處，但也各有特點 有時鑒別診斷確屬不易,外科急腹癥(Surgical acute abdomen) 是外科臨床的常見病、多發(fā)病 都是以急性腹痛為主要癥狀 以急診手術(shù)為主要治療措施的一類疾病,,急腹癥病人

3、臨床診治的基本思路1、首先必須做“過細”的調(diào)查研究，掌握盡可能多的臨床資料 2、然后再認真地進行分析比較，避免主觀性和片面性，才可 能得出正確的診斷,,急腹癥的臨床分 析 （Clinical analysis),,急腹癥的臨床分 析 （Clinical analysis) 一、調(diào)查研究 (Investigation)

4、    （一）病史詢問 ( History demand) （二）體格檢查 (physical examination) (三) 輔助檢查( Assist examination) 二、分析鑒別(analysis differentiation)

5、 1、鑒別是否確為外科急腹癥 2、鑒別病變是何性質(zhì) 3、決定病變在哪個臟器,,一、調(diào) 查 研 究 (Investigation),,,（一）病史詢問 ( History demand) 1、發(fā)病的情況(Episode condition) 發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演

6、變過程等 飽餐后的腹痛——胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、胰腺炎 腹部受傷后發(fā)生腹痛——內(nèi)出血、或空腔臟器破裂 劇烈運動后腹痛——腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石 先發(fā)熱后有腹痛——內(nèi)科病,,開始腹痛輕，以后逐漸加重——炎癥病變突然發(fā)病，腹痛開始即十分劇烈——腔道的穿孔、 梗阻和臟器的破裂、扭轉(zhuǎn)腹痛大多局限在病灶周圍——炎癥病變迅速累及全腹，引起整個腹部的疼

7、痛——穿孔、出血等病變,,2、腹痛的性質(zhì)(Character of abdomen pain)1）持續(xù)性的鈍痛或隱痛—炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)2）陣發(fā)性的絞痛——管道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果3）既有持續(xù)腹痛又有陣發(fā)加劇者 ——炎癥和梗阻并存，且互為因果所致 絞窄性腸梗阻，一般先有梗阻的陣發(fā)絞痛，發(fā)生 血運障礙繼發(fā)感染加重后， 出現(xiàn)持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇

8、 膽道梗阻一旦并發(fā)感染情況也是如此,,,3、腹痛的程度(Degree of abdomen pain) 急性炎癥——腹痛一般較輕，可以忍受 管道梗阻——絞痛通常都較劇烈 胃、十二指腸潰瘍穿孔 出血性胰腺炎和宮外孕破裂——疼痛最為劇烈 往往引起休克,,4、腹痛的部位(Locus o

9、f abdomen pain) 病變性質(zhì)＋腹痛部位（基本可確定病變在哪個器官） 急性炎癥痛在右下腹——闌尾炎 痛在右上腹——膽囊炎 穿孔性腹膜炎痛在上腹部——胃、十二指腸潰瘍穿孔 痛在下腹部某處腸穿孔 外傷性出血痛在左季肋部——脾破裂 痛在右下胸部—肝破裂,,特殊部位的轉(zhuǎn)移痛或放射痛 （Transf

10、er or radiating pain in special site) 闌尾炎(Appendicitis)——上腹或臍周痛轉(zhuǎn)移至右下腹 膽囊炎(Cholecystitis)——右肩部有放射痛 胰腺炎(Pancreatitis)——腰背部有牽涉痛 輸尿管結(jié)石 (Ureter stone)——會陰部放射痛,,5、胃腸道癥狀(Gastrointestinal tract s

11、ymptom) 外科急腹癥患者常有不同程度的惡心嘔吐 反射性嘔吐(Reflectivity vomiting) 早期出現(xiàn)的一般嘔吐 高位腸梗阻(High intestinal obstruction) 一般嘔吐之后頻繁嘔吐 低位梗阻(Low intestinal obstruction) 嘔吐出現(xiàn)較晚，不如高位梗阻頻繁但可吐糞樣物,,大便情況(

12、Stool stat)腹內(nèi)炎癥(abdominal inflammation)——腸蠕動抑制， 常引起便秘盆腔膿腫(pelvic abscess)——直腸刺激，便次增多， 且有粘液便完全性梗阻(complete obstruction)——無排便排氣腸套疊(intussusception)——粘液血便,,6、其他的情況

13、(Other condition) 潰瘍穿孔——過去有長期潰瘍病史突發(fā)上腹部劇痛 膽囊炎——右上腹反復(fù)發(fā)作疼痛史 粘連性腸梗阻——有腹部手術(shù)、外傷、炎癥史 不同程度的發(fā)熱——腹腔內(nèi)一般性炎癥 寒戰(zhàn)、高熱——化膿性病變 尿頻尿急、排尿困難或血尿——泌尿系病變 月經(jīng)情況和陰道流血——婦科病,（二）體格檢查 (Physical examination),,1、一般情況

14、(Common condition)面色、表情一般急性炎癥——情況多不嚴(yán)重 穿孔性腹膜炎——情況比較嚴(yán)重 腹內(nèi)出血——面色蒼白，表情淡漠，常有休克現(xiàn)象姿態(tài)、體位腹膜炎——常屈膝彎腰、靜臥不動 膽道蛔蟲——絞痛發(fā)作滿床翻滾，間歇期近乎正常 腸梗阻——常輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓,,測量

15、病人的生命征體溫、注意有無休克、脫水 結(jié)合病史，重點注意有無某種特殊表現(xiàn) 疑有膽道疾——應(yīng)注意有無鞏膜黃染 疑有內(nèi)出血——應(yīng)注意眼結(jié)膜是否蒼白 疑有腸梗阻——應(yīng)注意有無腹壁切口疤痕 或腹股溝部嵌頓疝,,2、腹部檢查(Abdomen examination)視診—— 觀察腹式呼吸有無限制，有無腹脹、腸型 及可見的腸蠕動或

16、逆蠕動捫診—— 注意腹部有無壓痛、肌緊張和反跳痛等腹膜 刺激癥狀，同時注意其部位、范圍和程度 急性闌尾炎早期——自覺疼痛可在上腹或臍周 但壓痛仍在右下腹,,潰瘍病穿孔——全腹雖有壓痛和肌緊張，

17、 但在上腹 病灶部位最為明顯 蛔蟲性腸梗阻和絞窄性腸梗阻——往往可捫及包塊 蛔蟲團塊有條索感，腸套疊腫塊呈臘腸樣叩診——重點注意有無肝濁音界消失和移動性濁音聽診——注意腸鳴音是否亢進、減弱甚至消失，有無 特殊的氣過水聲或金屬聲,,所有外科急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)進行直腸指檢 疑有婦科患者，有時須作腹壁陰道

18、雙合診應(yīng)注意病史詢問所得與體格檢查結(jié)果是否符合 相符者往往已能得出初步診斷 不符者應(yīng)重點復(fù)問病史或再做體格檢查 情況許可時應(yīng)繼續(xù)觀察病情發(fā)展,,,(三) 輔 助 檢 查 ( Assist examination),,(三) 輔助檢查( Assist examination) 在必要和可能時，可進行一些輔助檢查以幫助診斷。輔助檢查的結(jié)果，一般應(yīng)

19、結(jié)合臨床資料全面分析才有價值，但有時某種陽性檢查也可能決定性意義。 1、化驗檢查(Chemical analysis) 感染性的急腹癥——白細胞總數(shù)和中性粒細胞增加 腹內(nèi)出血——紅細胞和血紅蛋白可見逐步下降 尿路損傷或結(jié)石——尿內(nèi)有紅細胞 急性胰腺炎——血、尿淀粉酶，可有明顯增高,,2、X線檢查(X-ray examination)胃腸穿孔(Gastrointestinal per

20、foration) 膈下有游離氣體,但不見氣體卻不能除外穿孔 腸梗阻(Intestinal obstruction) 腸管內(nèi)有氣液平面或充氣擴大的腸曲泌尿道結(jié)石(Urinary stone)——可見結(jié)石陰影腸套疊和乙壯結(jié)腸扭轉(zhuǎn)(Intussusception and torsion) 鋇劑灌腸造影典型的杯狀或鳥嘴樣改變,,3、  B超檢查(B-ultras

21、ound examination) 有重要診斷價值——急性膽囊炎，梗阻性膽管炎 提供診斷依據(jù)—肝膿腫、肝惡性腫瘤或囊腫破裂 有診斷價值—肝脾損傷、破裂、占位 ， 闌尾糞石及周圍膿腫 泌尿系結(jié)石、腎盂積水、輸尿管擴張 盆腔婦科疾病的來源和性質(zhì)

22、 探腹腔內(nèi)出血和積液并引導(dǎo)定位穿刺抽液,,4、 CT(Computer tomography) 費用較高，一般不做為首選 實質(zhì)臟器自發(fā)破裂、創(chuàng)傷后破裂出血 急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、 出血壞死、囊腫形成 5、內(nèi)鏡(Endoscope) 上、下消化道出血的定

23、位、定性診斷 引導(dǎo)應(yīng)用硬化劑、微波或激光等止血治療,,6、動脈造影(artero-radiography) 肝破裂、膽道或小腸出血定位 選擇性動脈造影 、栓塞止血 7、診斷性腹腔穿刺(diagnostic abdominal paracentesis) 適用——診斷不明的急腹癥，尤其疑有內(nèi)出血 全腹膜炎病因不明

24、 不宜——診斷已明確；嚴(yán)重的腹脹,,穿刺點——兩側(cè)下腹臍和髂前上棘中外1/3交界處 疑宮外孕破裂，可經(jīng)陰道后穹隆進行穿刺穿刺液分析——顏色、渾濁度、氣味、涂片染色 鏡檢、淀粉酶、膽紅素測定、細菌培養(yǎng) 不凝血—表示內(nèi)出血 膿性滲液—表示有腹膜炎

25、血性滲液—提示有某種絞窄性病變存在,,8、腹腔鏡檢查(laparoscopy) 診斷性腹腔鏡檢查近年來逐步應(yīng)用于臨床 用于疑難的急腹癥，特別是不能排除婦科急癥者 探察發(fā)現(xiàn)病灶，部分可行腔鏡手術(shù)治療,,二、分析鑒別(analysis differentiation),二、分 析 鑒 別 (Analysis differentiation),,1、首先鑒別是否確為外科急腹癥

26、外科急腹癥——腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的 癥狀 內(nèi)兒科范圍的疾病——即使有急性腹痛，一般也不是最早 出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他 同樣突出的癥狀存在,,兼有腹痛和發(fā)熱——先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病 而先發(fā)熱后

27、有腹痛的是內(nèi)科病 心絞痛——上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯 的心臟病體征 肺炎或胸膜炎——除上腹痛以外，常有咳嗽、 氣促及肺部羅音等癥狀,,外科急腹癥的特點(characteristic)

28、 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受限制或消失 明顯的腹膜刺激征 內(nèi)科病腹痛的特點 較輕，痛無定處不拒按 不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征,,具體病例須注意特殊性 老年病人

29、——腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯 白細胞計數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常 幼兒——不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的 全身反應(yīng)，有時高熱，白細胞也顯著增高,,2、鑒別病變是何性質(zhì) 臨床診斷包括二個內(nèi)容 （1）指出病變的性質(zhì)

30、 （2）認定病變的器官 急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進行分析 一般先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他 陽性體征的位置，進一步確定病變部位或發(fā)病器官,,外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類  1、急性炎癥(Acute inflammation)（臨床上最多見） 包括—急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等 特點—起病一般比較緩慢

31、 腹痛為持續(xù)性，開始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛 明顯的局限或彌散性腹膜刺激征,,2、急性穿孔(Acute perforation) 包括—胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及 病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等 特點— 屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈 胃、十二指腸穿孔時可有休克

32、 腹膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛 腹內(nèi)常有游離氣體和多量滲液,,3、急性出血(Acute hemorrhage) 包括— 外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂 子宮外孕破裂 特點—發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史 廣泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般 不如穿孔性腹膜炎

33、常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn) 腹腔內(nèi)有移動性濁音,4、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore) 包括——腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結(jié)石、 蛔蟲），以及尿路梗阻（結(jié)石） 特點——起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇 一般無腹膜刺激征

34、 梗阻器官不同，可有腸蠕動亢進，黃疸 或血尿等特殊表現(xiàn),,5、臟器急性絞窄(Acute strangulation of viscera) 包括——各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭轉(zhuǎn) 特點—起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛 早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛 腹內(nèi)常捫及腫塊，且伴明顯壓痛,,6、 血管急性栓塞（Ac

35、ute embolism of blood vessel) 包括——主要是腸系膜動脈栓塞，與上述急性絞窄 在性質(zhì)上大致相似而略有不同 特點——起病突然，絞痛明顯，易致休克 早期無腹膜刺激征 晚期常有 腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯 一般無腫塊可及(與絞窄

36、性腸梗阻不同),,3、最后決定病變在哪個臟器 （1）     根據(jù)腹痛和陽性體征的部位 病理性質(zhì) + 腹痛和體征的部位 急性炎癥—痛在右下腹為闌尾炎 痛在右上腹為膽囊炎 穿孔性腹膜炎—痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔

37、 痛先在下腹部某點開始者為腸穿孔 外傷性出血—痛在左上腹為脾破裂，右上腹肝破裂,,2、根據(jù)病變的某種特征腔道急性梗阻— 伴有腸蠕動亢進者為腸梗阻 有黃疸者為膽道梗阻 有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻闌尾炎——常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛回盲部腸套疊—粘液

38、血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損胰腺炎—血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上宮外孕破裂—下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象對某些病例做腹腔穿刺，有時也有助于診斷,,大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查 剖腹探查時應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶     炎性病灶— 炎癥組織或器官大都變硬，腫脹表面充血

39、 臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著 周圍則有大網(wǎng)膜粘連或包裹,,梗阻部位—空腔臟器梗阻，近端擴大而遠端萎陷 從萎陷腸管向上追尋到擴大部分的 交界處，就是梗阻所在    

40、穿孔部位—白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有 大網(wǎng)膜包裹之處，多為穿孔部位,,出血部位----打開腹腔吸出游離血液后，血液塊 聚集最多之處，即為出血部位         臟器絞窄----有臟器絞窄者腹腔內(nèi)常有血性積液

41、 絞窄的癥狀常為腫脹、發(fā)硬，呈 紫紅暗紫甚至黑色,急腹癥的處理原則 (treatment principle of acute abdomen)  外科急腹癥的處理方針——及時、正確、有效 在作出診斷的同時——對病人的全身情況做一估計

42、 再對腹部情況進行判斷 系統(tǒng)地考慮各項處理,急腹癥處理需要考慮的幾個問題 1、 病人是否屬于危重情況,需要做何緊急處理 2、無論診斷是否明確,病人有無急診手術(shù),包括 剖腹探查的適應(yīng)證