慢性阻塞性肺疾病急性加重抗生素與糖皮質(zhì)激素治療方案的選擇

1、COPD急性加重:抗生素與糖皮質(zhì)激素治療方案選擇,選自美國科羅拉多大Anschutz 醫(yī)學院的Kiser和Vandivier撰寫的綜述,,概述,目前世界上6500萬的人口患有中重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）每年因此死亡的人數(shù)超過300萬人COPD引起的死亡率在不斷增加，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，到2030年，COPD會成為第三大死亡病因。,,定義,AECOPD為一次表現(xiàn)為呼吸道癥狀加重，超過每日變異程度，需要更改治療藥物的急性發(fā)作。重

2、癥AECOPD表現(xiàn)為伴有需要住院治療的呼吸衰竭合并低氧血癥。,,治療,氧療短效支氣管擴張劑全身糖皮質(zhì)激素抗生素,,抗生素治療-概述,約80%的AECOPD事件是由包括細菌、病毒和真菌在內(nèi)的微生物感染引起的其中細菌感染引起的AECOPD比例超過半數(shù)。抗菌治療被推薦用于呼吸困難伴痰量增多或咳膿痰的患者。,,抗生素治療-常見病原體,,非典型病原體,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,肺炎球菌,,,,,AECOPD,,,,多次嚴重急性加重的患者

3、,,,特定危險因素的患者,,抗生素治療-常用抗生素,,β-內(nèi)酰胺類,喹諾酮類,大環(huán)內(nèi)酯類,抗生素治療能夠有效減少細菌數(shù)量，降低發(fā)生肺炎的風險,還能通過清除氣道細菌來減輕氣道炎 癥從而緩解急性加重。 抗生素的選擇對治療失敗的影響因疾病的嚴重程度而異，其獲益的程度隨著AECOPD的嚴重程度的增加而增加。 與輕中度AECOPD患者相比，需要住院治療的重癥AECOPD患者和需要入住ICU治療的AECOPD患者似乎更能從早期的抗生

4、素治療中獲益。,,,抗菌活性,抗炎和免疫調(diào)節(jié),改善組蛋白脫乙酰酶2（HDAC-2）的聚集增強糖皮質(zhì)激素的療效,大環(huán)內(nèi)酯類,,,與大環(huán)內(nèi)酯類藥物相比，呼吸喹諾酮類藥物抗菌譜更廣，能夠覆蓋更多的耐藥菌。,比大環(huán)內(nèi)酯類對肺炎球菌的抗菌活性更強但卻對非典型病原體無抗菌活性。,呼吸喹諾酮類,β-內(nèi)酰胺類抗生素,呼吸喹諾酮類藥物,,抗生素治療-抗生素選擇,,不同抗生素的臨床療效和微生物學效應,在一項納入了19608例住院治療的AECOPD患者的

5、研究中，受試者隨機接受大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，與喹諾酮類相比，大環(huán)內(nèi)酯類治療失敗率更低（6.8% vs 8%），患者遲發(fā)機械通氣比例和抗生素引起的腹瀉比例更低。,,,觀察性研究評估了53900例受試者單用喹諾酮類治療與大環(huán)內(nèi)酯類單用或聯(lián)用頭孢類抗生素的療效。研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素均不會影響患者的入院死亡率，但接受喹諾酮類藥物治療的患者的30天內(nèi)的再入院率更高，接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的患者的住院時間更短，費用更少，腹瀉的

6、比例更低，因梭狀芽孢桿菌感染再次入院的比例更低。,,,,,,抗生素預防,,抗生素預防,阿奇霉素在預防需要抗生素和激素治療的重癥AECOPD方面，效果顯著老年患者和GOLD指南中分級較低的患者更能從此治療中獲益吸煙會降低阿奇霉素治療的療效。 主要副作用為可逆性的耳毒性和QTc延長。,,爭議有學者認為阿奇霉素（250mg，每周3次）能夠有效預防急性加重，減少不良反應的發(fā)生風險。每周3次阿奇霉素治療有效的證據(jù)較少，并且這一方法與每日

7、應用阿奇霉素的療效差別也尚不清楚。每周3次可作為不能耐受每日療法的COPD患者的替代治療。阿奇霉素預防療法治療12個月以后的療效尚不清楚。,,全身糖皮質(zhì)激素治療-概述,與安慰劑相比，糖皮質(zhì)激素治療可使治療失敗率降低50%以上其中9例患者為了防止治療失敗而必須采用糖皮質(zhì)激素治療。,評估了9項研究（n=917）的meta分析研究證實,,,采用糖皮質(zhì)激素治療的住院患者留院時間更短。糖皮質(zhì)激素治療并不能降低30天內(nèi)的死亡率。糖皮質(zhì)激素

8、治療也存在一定風險，每6例治療患者中，就有1例會出現(xiàn)不良事件。,有研究發(fā)現(xiàn),,全身糖皮質(zhì)激素治療-常用藥物,,甲基潑尼松龍,潑尼松龍,潑尼松,,全身糖皮質(zhì)激素治療-激素的選擇,給藥途徑的選擇對能耐受口服給藥的患者而言，口服給藥與靜脈給藥的治療失敗率、復發(fā)率和死亡率相近?？紤]到需要住院或ICU治療的AECOPD患者病情較重，多數(shù)醫(yī)生均會首先選擇靜脈給藥，隨后改為口服用藥序貫治療。,,,最佳劑量的選擇重癥AECOPD患者的糖皮質(zhì)激素初

9、始用藥劑量從潑尼松40mg/天到甲基潑尼松龍500mg/天（125mg每6小時）一項針對入住ICU的AECOPD患者的研究證實，靜脈給藥的初始劑量基本一致，2/3的患者每天接受的甲基潑尼松龍劑量超過240mg,,一項納入了12項研究共納入了1172例AECOPD患者的meta分析,研究表明，患者在接受超過240mg/天的甲基潑尼松龍的劑量治療時，需要胰島素治療的高血糖癥的發(fā)生率的增加與侵襲性真菌感染的發(fā)生率升高相關(guān)。,,高血壓,骨骼肌

10、無力或肌肉病變,感染,高血糖癥,,,,,不良反應,,神經(jīng)方面的影響,胃腸道出血,,,,,考慮到療效和安全性，現(xiàn)有的研究認為，全身糖皮質(zhì)激素用量在40-80mg/天（潑尼松等效劑量）能夠使大多數(shù)重癥AECOPD患者的病情得到控制。即使需要機械通氣的患者，也并不推薦超過2mg/kg/天的用藥劑量。,,治療時長的選擇,,結(jié)論,抗生素是痰量增多或咳膿痰的重癥AECOPD的重要治療藥物，抗生素的應用可降低治療失敗率。大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類和β

11、-內(nèi)酰胺類藥物均為合理的用藥方案，若需選擇其他類型的抗生素，則必須參考患者的臨床特征和當?shù)氐哪退幥闆r。大環(huán)內(nèi)酯類可作為AECOPD的預防措施。與其他抗生素相比，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療AECOPD能夠降低合并癥的發(fā)生率、再入院率和不良事件發(fā)生率，但這一結(jié)論仍需要更多的前瞻性研究來支持。,,,大劑量的糖皮質(zhì)激素治療重癥AECOPD療效并不優(yōu)于低劑量糖皮質(zhì)激素治療。此外，更長的療程的全身激素治療并不能改善臨床轉(zhuǎn)歸?；诂F(xiàn)有證據(jù)，全身應用糖皮質(zhì)