房顫轉(zhuǎn)子消融

1、轉(zhuǎn)子及局灶激動消融降低房顫消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率—CONFIRM試驗的后續(xù)隨訪,背 景,房顫是最常見的持續(xù)性心律失常。導(dǎo)管射頻消融是陣發(fā)性房顫公認(rèn)有效的治療方法，在相關(guān)指南中的地位也不斷提升。常規(guī)環(huán)肺靜脈電隔離(針對房顫觸發(fā)點)的消融方法復(fù)發(fā)率較高，尤其一年后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，而持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)率更高。,背 景,近兩年，轉(zhuǎn)子理論成為房顫研究的熱點。Narayan等在CONFIRM研究中發(fā)現(xiàn)局灶激動和房顫轉(zhuǎn)子( focal imp

2、ulse and rotor modulation, FIRM )聯(lián)合常規(guī)消融較單純常規(guī)消融相比，可獲得更高成功率。 Narayan SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60:628-36.,什么是轉(zhuǎn)子?,轉(zhuǎn)子在自然界中廣泛存在，如龍卷風(fēng)、銀河系等，在平面稱螺旋波，在三維則稱回卷波。,什么是轉(zhuǎn)子 ?,在二維平面上轉(zhuǎn)子由一個軸心和若干個旋臂構(gòu)成。在轉(zhuǎn)子中心，波形規(guī)整，在

3、轉(zhuǎn)子周圍，通過若干周期擴布后波形逐漸混亂，最后形成顫動波。,電轉(zhuǎn)子：越靠近轉(zhuǎn)子中心的地方，傳導(dǎo)速度越慢、動作電位時程越短，越靠外傳導(dǎo)速度越快、動作電位時程越長。,轉(zhuǎn)子與房顫,房顫可能由多個折返環(huán)參與，但僅有一個或數(shù)個被稱為主導(dǎo)折返環(huán)或稱母環(huán)，以轉(zhuǎn)子的形式在心房內(nèi)傳播，在傳播過程中遇到各種功能或解剖障礙碎裂為更多的子波，形成所謂顫動樣傳導(dǎo)而表現(xiàn)為房顫。,CONFIRM研究,入選92例房顫患者(其中持續(xù)性房顫占72％)，進(jìn)行了107次消融。

4、患者分入1)常規(guī)消融組，肺靜脈電隔離+必要的線性消融；2)FIRM組，F(xiàn)IRM消融+常規(guī)消融。研究結(jié)果：97％的患者可以標(biāo)測到局灶激動或轉(zhuǎn)子(2.1±1.0個/例)。FIRM組86％的患者消融中房顫終止或房顫周長明顯延長，而對照組僅為20％(P<0.001)。一次消融后，F(xiàn)IRM組82.4％的患者無房顫復(fù)發(fā)，對照組僅為44.9％，P<0.001 (中位數(shù)隨訪時間273天，132～681天)。,本研究目的,對CON

5、FIRM研究對象進(jìn)行后續(xù)隨訪，探討FIRM消融是否能在常規(guī)消融的基礎(chǔ)上降低房顫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。,研究方法,研究對象：CONFIRM研究中進(jìn)行FIRM標(biāo)測的92例癥狀性房顫患者(包括陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性房顫)?；颊甙?:2的比例被分入FIRM消融聯(lián)合常規(guī)消融治療組（FIRM消融組，n=27）及單純常規(guī)消融組（n=65）。,研究方法,房顫的FIRM標(biāo)測 ： 停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，應(yīng)用64極網(wǎng)籃電極來標(biāo)測左房及右房。利用C

6、arto或NavX系統(tǒng)構(gòu)建心房解剖模型。對自發(fā)或誘發(fā)的房顫進(jìn)行多點同步標(biāo)測，應(yīng)用計算機將電活動信號進(jìn)行后處理，系統(tǒng)自帶的軟件(RhythmView, Topera Medical, Lexington, Massachusetts)可以自動分析標(biāo)測記錄的電位。,研究方法,房顫的FIRM標(biāo)測 ： 經(jīng)過計算機處理后可以得到每個心房的電活動的傳導(dǎo)順序進(jìn)而推測其傳導(dǎo)途徑，可以顯示心房由早（紅色）到晚（藍(lán)色）的傳導(dǎo)順序。找到房顫維持的 “根源

7、”( 快速放射狀傳導(dǎo)的局灶電激動或快速折返的局部轉(zhuǎn)子, focal impulse and rotor modulation，F(xiàn)IRM)。,研究方法,消融方法：3.5mm灌注導(dǎo)管(能量25-35W)，對于心功能不全患者選用8mm非灌注導(dǎo)管(能量40-50W)，靶溫度52℃。在FIRM標(biāo)測的引導(dǎo)下，在轉(zhuǎn)子中心或局部激動起源處放電直到房顫終止，或在該處消融達(dá)10分鐘。若房顫終止，嘗試重新誘發(fā)房顫，若誘發(fā)成功繼續(xù)進(jìn)行FIRM消融，最多重復(fù)3次

8、，或消融時間至30分鐘。而后進(jìn)行傳統(tǒng)消融方法，包括雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融，持續(xù)性房顫通常需要進(jìn)行心房內(nèi)線性消融。若以上消融策略仍未終止房顫，則進(jìn)行電轉(zhuǎn)律。,A：體表心電圖（ECG）及房內(nèi)電圖（CS）；B：心房內(nèi)的64極網(wǎng)籃狀電極；C: 顯示3個周期（AF1-AF3）順時針轉(zhuǎn)動的左房轉(zhuǎn)子，圖中模擬右心房及上下腔靜脈解剖位置關(guān)系，左心房及二尖瓣位置關(guān)系，字母顯示電極順序; D：AF1-AF3的電轉(zhuǎn)子傳播途徑順序（箭頭所示）的電生理圖（濾波后

9、）。在該轉(zhuǎn)子處消融1分鐘內(nèi)房顫轉(zhuǎn)為竇性心律。,(A) 逆時針旋轉(zhuǎn)的左房轉(zhuǎn)子(從紅到藍(lán))及無序的右房電活動。 (B) 左房轉(zhuǎn)子消融一分鐘內(nèi)終止房顫，隨訪一年房顫未再發(fā)。,(A) 持續(xù)性房顫患者，右房順時針旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)子及左房局灶電激動。(B) 右房轉(zhuǎn)子消融5.5 min內(nèi)終止房顫，消融過程中房顫頻率減緩。左房局灶激動亦予以消融，隨訪一年房顫未復(fù)發(fā)。,研究方法,術(shù)后隨訪：植入式心電監(jiān)測儀(85.2% [23 of 27] of FIRM gr

10、oup, 23.1% [15 of 65] of conventional group)；其他患者2年內(nèi)每季度隨訪一次或癥狀出現(xiàn)時隨訪，此后至少每年隨訪一次。隨訪時間：>3年，監(jiān)測到復(fù)發(fā)的中位時間為890天(224-1563天)。,研究方法,研究終點： 一級終點：無房顫生存，即監(jiān)測一年房顫負(fù)荷<1%，或每季度監(jiān)測房顫時間<30s。 二級終點：無所有房性心律失常；一次消融后無

11、心律失常。,結(jié) 果,研究人群特征,,,,,,,,,結(jié) 果,92例患者中88例具有自發(fā)或誘發(fā)的房顫，其中86例標(biāo)測到穩(wěn)定的房顫轉(zhuǎn)子或局灶激動，每例患者平均1.9±1.1個穩(wěn)定的房顫起源，其中67%在左房，33%在右房。FIRM+常規(guī)消融較單純常規(guī)消融顯著降低術(shù)后3年房顫復(fù)發(fā)率。,結(jié) 果,結(jié) 果,結(jié) 果,結(jié) 果,結(jié) 論,與單純常規(guī)消融相比，F(xiàn)IRM+常規(guī)消融能顯著降低房顫消融術(shù)后的近

12、期及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。許多患者單純FIRM消融即能終止房顫或使房顫周期延長，提示穩(wěn)定的FIRM可能是重要的房顫維持基質(zhì)。與以往盲目的基質(zhì)消融相比，F(xiàn)IRM可提供患者個體化的基質(zhì)消融策略。,研究的局限性,Narayan醫(yī)師等采用的這種新的標(biāo)測和消融方法，初步結(jié)果令人鼓舞。局限性：1) 該項研究并非隨機對照研究，且病例數(shù)偏少；2) 該種方法和標(biāo)測系統(tǒng)的真實性仍需重復(fù)證實；3) 64極網(wǎng)籃電極的記錄容量有限，由于心房的結(jié)構(gòu)，電極在心房內(nèi)并不總