房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證評(píng)價(jià)馬長(zhǎng)生

1、房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證評(píng)價(jià)2019,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長(zhǎng)生,房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證,HRS房顫導(dǎo)管消融專家共識(shí) 癥狀性房顫, AAD無(wú)效或無(wú)法耐受在少數(shù)情況下導(dǎo)管消融可以作為一線治療經(jīng)過(guò)選擇的癥狀性房顫伴有心衰的患者2019年ACC/AHA/ESC房顫治療指南 癥狀性房顫患者，預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)(IIa),Heart Rhythm, 2019, 816Circulation, 2019, e257,2019 年

2、 2019年*無(wú)OHD 氟卡、普帕、索 氟卡、普帕、索 胺、非藥物 胺＝導(dǎo)管消融高血壓 ≥1.4mm 胺 LVH* 胺>導(dǎo)管消融 導(dǎo)管消融,OHD：器質(zhì)性心

3、臟病 多：duofetilide,,,維持竇性心律的選擇,ACC/AHA/ESC 2019 Guidelines for AF. JACC. 2019;48;149-246,胺碘酮＝導(dǎo)管消融 ！,無(wú)OHD yes高血壓 yes（有LVH者胺碘酮>導(dǎo)管消融 ）冠心病 yes心衰 胺碘酮>導(dǎo)管消融,維持竇性心律的選擇,2019年中國(guó)房顫治療的認(rèn)識(shí)與建議在有經(jīng)

4、驗(yàn)的中心，可作為一線治療手段 發(fā)復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫 年齡< 75歲 無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病 左房直徑< 50mm,中華心律失常學(xué)雜志, 2019,167,房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證,,Dronedarone（決奈達(dá)?。┙Y(jié)構(gòu)與胺碘酮類似，不含碘 多通道阻滯(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa) 拮抗α、?受體 延長(zhǎng)QT，但不發(fā)生Td

5、P， 無(wú)肺毒性、無(wú)甲狀腺毒性，無(wú)促心律失常作用 推薦劑量800mg/d(已在三期試驗(yàn)中),,,,,EURIDIS and ADONIS trial: Study Design,初級(jí)終點(diǎn): 首次房顫發(fā)作的時(shí)間次級(jí)終點(diǎn): 房顫相關(guān)癥狀、首次房顫復(fù)發(fā)時(shí)心室率,Dronedarone400 mg BID,安慰劑,828例房顫患者 雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、多中心試驗(yàn)平均隨訪12月.,NEJM 2019;357:987,R,

6、,12 mos. follow-up,The times to Recurrence of AF,,Combination of two trials,,,,,ATHENA trial : Study Design,初級(jí)終點(diǎn): 因心血管住院的全因死亡率次級(jí)終點(diǎn): 全因死亡、 心血管死亡率、心血管住院率,Ddronedarone400 mg BID,安慰劑,4,628例房顫患者，年齡 >75歲或 年齡70-75歲合并>1種

7、以上心血管危險(xiǎn)因素 雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、多中心試驗(yàn)平均隨訪 21 月,Heart Rhythm Society 2019 Scientific Sessions; May 15, 2019; San Francisco, CA,R,,12-30 mos. follow-up,,ATHENA Trial: 初級(jí)終點(diǎn),Dronedarone降低因心血管住院的全因死亡率24% (p<0.001),,,,Trial -3 : St

8、udy Design,初級(jí)終點(diǎn): 心衰加重住院或死亡次級(jí)終點(diǎn): 全因死亡, 心血管死亡、心血管住院,Dronedarone400 mg BID,安慰劑,1000例有癥狀性心衰、合并嚴(yán)重左室收縮功能障礙雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、多中心預(yù)計(jì)隨訪2年,R,,N Engl J Med 2019;358:2678,全因死亡,P=0.03,胺碘酮對(duì)死亡率影響 SCD－HeFT研究,Bardy.NEJM. 2019: 225,,PABA-CH

9、F研究前瞻、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn),癥狀性、藥物治療無(wú)效房顫; EF<0.4, NYHA II~III (N=81),PVI （N=41）,AVN消融+Bi-V起搏(N=40),6Mo，Loop recorder,生活質(zhì)量量表+心臟超聲+6分鐘步行測(cè)試,,,,,,NEJM 2019; 1778,導(dǎo)管消融療效,Free from AF (%),NEJM 2019; 1778,明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表,— PVI — A

10、VN ablation +BiV,積分,NEJM 2019; 1778,心臟超聲:LVEF,NEJM 2019; 1778,6分鐘步行測(cè)試,NEJM 2019; 1778,陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融隨機(jī)對(duì)照研究,29%,J Am Coll Cardiol 2019:2340,(APAFT),陣發(fā)性房顫198例隨機(jī)分組電話心電圖隨訪1年成功：無(wú)房性心律失常,,86%,22%,N Engl J Med 2019;934,慢性房顫臨床試驗(yàn),14

11、6 CAF，持續(xù)>半年事件記錄儀隨訪1年成功:無(wú)房顫、房撲不應(yīng)用AAD,成功率74%對(duì)照組4%,Heart 2019,535J Am Coll Cardiol 2019,20,藥物治療維持竇律:“凈效應(yīng)”有限,755名患者卒中/TIA 發(fā)生率1.1%0.9%發(fā)生于術(shù)后2周79%無(wú)卒中危險(xiǎn)因素和68%≥ 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的竇律患者停華法林消融術(shù)后竇律的患者無(wú)栓塞事件,Circulation 2019:759,導(dǎo)管消融：

12、顯著降低腦卒中,JACC 2019,843,5年卒中率　恢復(fù)竇律，無(wú)華發(fā)林 3%（=無(wú)房顫無(wú)卒中 ）未恢復(fù)竇律，用華發(fā)林 23%,,導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律降低卒中率,P=0.004,導(dǎo)管消融預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、延緩房顫進(jìn)展,Pappone, Heart Rhythm 2019 Epub,,Prevention of progression of AF: A new indication for catheter ablation？--- Ca

13、lkins,安貞醫(yī)院968例房顫導(dǎo)管消融中期隨訪,入選時(shí)間 2019.10 — 2019.05 平均隨訪時(shí)間19.7±12.2月（3-47） 隨訪968名患者 累計(jì)1128人· 次手術(shù) 電話隨訪 + 門診隨訪,房顫導(dǎo)管消融患者年齡構(gòu)成,56.7±11.3 (17~83),導(dǎo)管消融患者性別、房顫類型組成,房顫導(dǎo)管消融次數(shù)構(gòu)成,各年房顫導(dǎo)管消融例數(shù)（/月）,不同類型房顫導(dǎo)管消融成功率,(%),各年房顫導(dǎo)

14、管消融成功率,導(dǎo)管消融術(shù)中心包填塞發(fā)生率,共計(jì) 8 例 （0.83%） 外科開(kāi)胸修補(bǔ)（1例）、心包穿刺引流（7例） 均恢復(fù)正常 死亡 0 人 全球房顫隨訪--消融術(shù)中心包填塞發(fā)生率1.2%,Circulation 2019;111:1100,導(dǎo)管消融圍手術(shù)期卒中發(fā)生情況,術(shù)中3例 （0.31%），均恢復(fù)正常 術(shù)后10例（0-6月），其中9例卒中前房顫復(fù)發(fā) 卒中率1.3%(RCTs4-6%,Framingham正常人群1

15、%),導(dǎo)管消融與肺靜脈狹窄發(fā)生率,術(shù)中肺靜脈狹窄 2例（0.21%）術(shù)后需處理的癥狀性肺靜脈狹窄為 0 例,主要并發(fā)癥,（%）,房顫導(dǎo)管消融后生存分析,死亡 5人死亡率 0.4%,平均隨訪19.7±12.2 （3~47）月,高齡患者,Stroke. 1991,983,,60歲后房顫每10歲增加1倍,9%,0.5%,年齡每增加10歲，房顫發(fā)生率增加1倍　　　　　---Framingham 心臟研究,CHADS 2

16、 計(jì)分的兩面性,Gage et al. JAMA 2019;285: 2864–70,Hylek EM. Circ 2019;115:2689–96.,不抗凝---1年卒中率（％）,抗凝---1年大出血率（％）,CHADS 2 計(jì)分,13.1%,4.7%,Circulation. 2019,2689,高齡患者應(yīng)用華發(fā)林第1年嚴(yán)重出血率高,老年房顫治療策略的選擇--阻斷房室結(jié)＋起搏 vs. 導(dǎo)管消融,導(dǎo)管消融組（n=37）,阻斷房室結(jié)＋

17、起搏器植入（n=32）,Hsieh MH / Chen SA. JCE 2019,457,高齡患者導(dǎo)管消融（平均隨訪27月）,75歲成功率 89% 84% 86%并發(fā)癥 1.6% 1.7% 2.9%再次 20% 27% 9%,,,Cardiovasc Elect

18、rophysiol Jun. 2019,心衰患者,,心功能與房顫的關(guān)系 NYHA心功能 房顫發(fā)病率 Ｉ級(jí) ５％ II、III級(jí) 10～25% IV級(jí) 50%,,Am J Cardiol,2

19、019,91:2D,,房顫,心衰,+,+,,,心房?jī)?nèi)壓及內(nèi)分泌環(huán)境改變，心房不良重構(gòu),心房功能喪失\心室充盈受損,Hsu . NEJM, 2019: 2372,導(dǎo)管消融治療合并心衰房顫,心功能明顯改善,,病例 心衰房顫（心動(dòng)過(guò)速性心肌病）,31M、心慌、胸悶、氣短（房顫）3個(gè)月、NPD 白酒500g/d（>5次/周）×6年 BPs 80～90mmHg，抗心衰藥物控制差，CV無(wú)效 LA 54×61×

20、;59 mm，LVED 61mm, EF 50%，MR中,擴(kuò)張性心肌病 酒精性心肌病 心動(dòng)過(guò)速心肌病,,隨訪3月(已隨訪3年，竇性)　　　　心律　 　 PND NYHA LA LVED EF消融前　慢性房顫 有　　III 56mm 61mm 40%６月后 竇性心律　無(wú)　 I～I(xiàn)I 　 38mm 48mm 5

21、5%,,,消融２月后超聲,持久房顫,房顫時(shí)間長(zhǎng)不是禁忌63M, 房顫持續(xù)25年, LA 43.7mm，RA 45.8×57.8mm，LVED48mm，LVEF60%,持久房顫細(xì)小顫動(dòng)波,,,,隨訪2年,,慢性房顫導(dǎo)管消融成功率高,與外科相比導(dǎo)管消融創(chuàng)傷小，總成功率高,作者　　 消融／外科　 無(wú)AAD成功率,Haïssaguerre*　消融　　　　 95% 　?。ǎ荆泊蜗冢R長(zhǎng)生

22、 消融 　　　 83.3%?。ā埽泊蜗?）Prasad # MAZE III　　　 79.6%Deneke $ MAZE IV 82%,,,盡管AVNRT折返環(huán)路尚不完全清楚，但是我們能夠有效治療這種心律失常對(duì)于房顫也是這樣，完全理解房顫的機(jī)制可能最終也做不到。伴隨著這種復(fù)雜心律失常的有效根治，尤其持續(xù)性房顫成功率也空前