大力加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

1、大力加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 羅 璨,感染變化,耐藥菌感染增加 G- : 腸桿菌科ESBLs增加，葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (銅綠、不動(dòng)、產(chǎn)堿…) G＋: MRSA / MRSE，PISP，腸球菌 混合感染多 真菌感染增加,,,,2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率（%）,（%）,2005-2009年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌對(duì)

2、碳青霉烯類(lèi)及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率（%）,MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率（%）,,中國(guó)CHINET（2008）,,,,,,,8,我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松2. 過(guò)度應(yīng)用為主要傾向 重復(fù)使用 過(guò)大劑量使用 過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用 過(guò)多聯(lián)合使用3．對(duì)抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥代藥效特征 毒副反應(yīng)4. 利益驅(qū)使5. 抗生素自由購(gòu)買(mǎi)6. 人用抗生素的廣泛使用,9

3、,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,2007-2009年南京地區(qū)抗感染藥物用藥金額,（萬(wàn)元）,衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作,2004: 頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在全國(guó)實(shí)施建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考2007：出臺(tái)《處方管理辦法》2009：頒布“38號(hào)文”，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理2010：出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》（試行），推行臨床合理用藥點(diǎn)評(píng)。2011：出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理

4、規(guī)定》、并即將頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》2011-2013：在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治”活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格管理力度,2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo),4、PK/PD與抗菌藥物的合理使用,主要內(nèi)容,3、抗菌藥物使用強(qiáng)度解析,1、2012抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng),2012抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng),第一部分,13,一、2012抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)背景,絕大多數(shù)醫(yī)院基

5、本完成了抗菌藥物梳理工作，品種規(guī)格數(shù)量符合規(guī)定；省內(nèi)絕大多數(shù)均合格。全國(guó)平均門(mén)診抗菌藥物處方比例約在15%左右，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均合格，在20%以內(nèi)。80%左右的被檢查醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在60 DDD/100人天以內(nèi)，省內(nèi)各大醫(yī)院基本在40-60 DDD/100人天。被檢查醫(yī)院平均住院患者抗菌藥物使用率基本降至60%以內(nèi)，省內(nèi)有不少醫(yī)院超過(guò)該指標(biāo)。微生物送檢率≥30%要求，省內(nèi)有不少醫(yī)院不合格。,13,14,全國(guó)平均

6、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例為58%左右，省內(nèi)各家醫(yī)院大多類(lèi)似或高于該水平。全國(guó)72%的被檢查醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率>50% ，省內(nèi)各家醫(yī)院的合理率較低。全國(guó)清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率>50%，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院合理率低于該水平。全國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥療程控制在48小時(shí)以內(nèi)，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院存在療程過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。全國(guó)80%左右被檢查醫(yī)院介入診斷不預(yù)防使用抗菌藥物，省內(nèi)大多

7、數(shù)醫(yī)院預(yù)防使用抗菌藥物比率較高。,14,,15,活動(dòng)范圍,15,16,整治的主要內(nèi)容,明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度 加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi),16,17,定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 建立省

8、級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng) 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度 嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況,17,18,一、對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額使用量排名前10位的抗菌藥物品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率門(mén)診抗菌藥物處方比例 較2011年整治要求新增：- 特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度- 急診抗菌藥

9、物處方比例,二、2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查,18,19,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系 2012新增內(nèi)容：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)，不斷提高相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。,20,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、加強(qiáng)了特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理2012新增內(nèi)容：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指

10、導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)），制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。首次提出特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。,21,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、加強(qiáng)了抗菌藥物的購(gòu)用管理 2012新增內(nèi)容：首次提出對(duì)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī) 進(jìn)行清退。 清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。,

11、22,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,五、臨時(shí)采購(gòu)的要求更嚴(yán) 首次對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院提出相關(guān)品種及品規(guī)的規(guī)定：,1.口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種2.腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種3.兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種4.精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)10種5.婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原 則上不超過(guò)40種,23,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,另外提出： 1.頭霉素

12、類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī) 2.深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物由2011年的5個(gè)品規(guī)改為不超過(guò)5個(gè)品種,24,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,綜合醫(yī)院：不超過(guò)40%；專(zhuān)科醫(yī)院：1.口腔醫(yī)院：不超過(guò)50%2.腫瘤醫(yī)院：不超過(guò)10%3.兒童醫(yī)院：不超過(guò)50%4.精神病醫(yī)院：不超過(guò)10%5.婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）：不超過(guò)20%,六、首次對(duì)急診抗菌藥物處方比例提出要求：,,七、首次對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院提出抗菌藥物使用指標(biāo)要求,26,26,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,八、首次提出原則上不使用抗菌藥物的手術(shù)種類(lèi),1.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）2.甲狀腺疾病手術(shù)3.乳腺疾病手術(shù)4.關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)6.顱骨腫物切除手術(shù)7.經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù),27,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,九、對(duì)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率要求更嚴(yán),接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌 藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50% 接受特殊

14、使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌 藥物使用前微生物送檢率不低于80%,28,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,十、對(duì)醫(yī)師、藥師的要求更嚴(yán),醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。 將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱(chēng)晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核等工作的重要內(nèi)容。,29,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,十一、充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,首次提出了 利用

15、電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和 藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品 種、時(shí)機(jī)和療程等 開(kāi)發(fā)利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力 度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量 開(kāi)發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、 評(píng)估和預(yù)警。,30,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,十二、建立完善省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng),省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)

16、用監(jiān) 測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，與全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng) 用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)互聯(lián)互通；定期公布 本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情 況，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。 首次明確各省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌 耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)應(yīng)當(dāng)在2012 年6月1日前正式運(yùn)行，2012 年12月底向衛(wèi)生部提交2012年度監(jiān)測(cè)報(bào)告。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo),第二部分,醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥

17、物使用指標(biāo),處方指標(biāo)（2） 住院抗菌藥物用藥指標(biāo)（4） 外科清潔手術(shù)用藥指標(biāo)（4）,納入統(tǒng)計(jì)的抗菌藥：抗生素類(lèi)和合成抗菌藥物類(lèi)，不含植物成分的不納入統(tǒng)計(jì)的抗菌藥：抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥、抗結(jié)核藥規(guī)定不明確的抗菌藥：皮膚科、五官科、婦產(chǎn)科、腸道準(zhǔn)備等的外用藥,,明確抗菌藥物的范圍,,34,,,,釋義,,,,,,,一、處方指標(biāo),,目的：考查門(mén)急診抗菌藥物使用情況抗菌藥物處方數(shù)：?jiǎn)螐執(zhí)幏綗o(wú)論其用了幾種抗菌藥物，就計(jì)為1張同期處方總數(shù)

18、：指在同一個(gè)抽樣時(shí)間段內(nèi)所有處方數(shù)量,綜合醫(yī)院：門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%,抗菌藥物處方比例 =,抗菌藥物處方數(shù),同期處方總數(shù),,? 100%,35,,,,,,,,,,,釋義,,目的：測(cè)算住院患者使用抗菌藥物的情況此項(xiàng)是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計(jì)算的，一個(gè)病例中無(wú) 論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計(jì)為1例,綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%,二、住

19、院抗菌藥物指標(biāo),36,,,,,,,,,,,釋義,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度：每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)。,測(cè)算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度,二、住院抗菌藥物指標(biāo),綜合醫(yī)院：抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下,37,,,,,,,,,,,,,累計(jì)DDDs（累計(jì)抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和 = n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗

20、量/DDD值 同期收治患者人天數(shù) = 同期出院患者數(shù)*平均住院日,二、住院抗菌藥物指標(biāo),計(jì)算方法,38,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,目的：測(cè)量特殊使用類(lèi)抗菌藥物在抗菌藥物使用總量中的相對(duì)值統(tǒng)計(jì)：將特殊使用類(lèi)抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)）除以抗菌藥物使用總量（累計(jì)DDD數(shù)）,“整治方案”暫未作要求,二、住院抗菌藥物指標(biāo),39,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,目的：測(cè)量提供病原學(xué)檢查，從而決定最佳治療方案的能

21、力住院用抗菌藥物患者：是指治療用抗菌藥物患者,“管理辦法”規(guī)定：病原學(xué)總體送檢率不低于30% 使用限制級(jí)的送檢率不低于50% 使用特殊級(jí)的送檢率不低于80%,二、住院抗菌藥物指標(biāo),40,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,,目的：測(cè)算清潔手術(shù)病例預(yù)防用藥的水平 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)：只指用于預(yù)防用藥的清潔手術(shù)病例同期清潔手術(shù)總例數(shù)：是按清潔手術(shù)例

22、數(shù)統(tǒng)計(jì),“整治方案” 規(guī)定：I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物比例不超過(guò)30%,三、外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo),41,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,一般清潔手術(shù)在切皮前0.5-2.0 h內(nèi)預(yù)防給藥是合理的2011重點(diǎn)外科手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)2012重點(diǎn)外科手術(shù)：頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、介入診斷術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝手術(shù),“整治方案”抽取病歷檢查,42,,,,,,,,,,,釋

23、義,,,,,,,,,,一般清潔手術(shù)參照38號(hào)文選藥是合理的2011重點(diǎn)外科手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)2012重點(diǎn)外科手術(shù)：頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、介入診斷術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝手術(shù),“整治方案”抽取病歷檢查,43,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,一般清潔手術(shù)在術(shù)后24h內(nèi)停藥2011重點(diǎn)外科手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)2012重點(diǎn)外科手術(shù)：頸內(nèi)

24、動(dòng)脈剝脫術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、介入診斷術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝手術(shù),“整治方案”抽取病歷檢查,抗菌藥物使用強(qiáng)度解析,第三部分,,各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比較表,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng),,46,,,,,,,,,,,釋義,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度：每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)。累計(jì)DDDs（累計(jì)抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和 = n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs

25、某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值 同期收治患者人天數(shù) = 同期出院患者數(shù)*平均住院日,測(cè)算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度,計(jì)算方法,47,？,？,,,,,表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值 反映用藥頻度，可以累加 DDDs大，對(duì)該藥的選擇傾向性大 DDDs小，對(duì)該藥的使用較少,,DDD數(shù),DDDs,計(jì)算公式DDDs = 總用藥量/DDD,WHO在1969年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類(lèi)

26、系統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical，ATC），確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位。 DDD定義為：用于主要適應(yīng)癥、成人每日常用劑量 DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術(shù)性測(cè)量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量，也不能反映不同藥物治療上的等效劑量。 ATC/DDD系統(tǒng)不適于指導(dǎo)醫(yī)保、定價(jià)和干預(yù)治療。,,The DDD is the assumed average

27、maintenance dose per day for a drug used its main indication in adults,DDD,50,,,,,,,,,,,DDD值的來(lái)源,,,世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法整合中心(The WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) 制定并定期（3年）更新: （http://www.whocc.no）僅有A

28、TC編碼的藥物才有WHO規(guī)定的DDD值衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值無(wú)給定值的藥物，參照說(shuō)明書(shū)按照以下標(biāo)準(zhǔn)制定,51,,,,,,,,,,,DDD值的確定標(biāo)準(zhǔn),,,確立DDD通常根據(jù)藥物的維持劑量；DDD是根據(jù)成人用藥制定的值，兒童尚無(wú)相應(yīng)系統(tǒng)；當(dāng)推薦的劑量需根據(jù)體重計(jì)算時(shí)，體重設(shè)定為70kg；DDD通常是治療劑量，但如果主要適應(yīng)證是為了預(yù)防，就選擇預(yù)防劑量；用藥途徑不同劑量也不同時(shí)，應(yīng)制定不同的DDD；對(duì)于

29、劑量不能用活性物質(zhì)的重量來(lái)表示的復(fù)方制劑，其DDD是以單位劑量數(shù)為基礎(chǔ)來(lái)確定，如片數(shù)、膠囊數(shù)或栓劑枚數(shù),酶抑制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí)，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類(lèi)及規(guī)定日劑量（DDD）,常見(jiàn)藥物的DDD值,http://www.chinadtc.org.cn/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf,抗菌藥物使用強(qiáng)度-衛(wèi)生部檢查

30、辦法,衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運(yùn)行病歷。出院病歷100份，其中應(yīng)至少包括10個(gè)規(guī)定專(zhuān)業(yè)（呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU）中5個(gè)以上專(zhuān)業(yè)不少于60份病歷（專(zhuān)科醫(yī)院按專(zhuān)業(yè)數(shù)量情況酌情抽取）。運(yùn)行病歷50份，以上10個(gè)專(zhuān)業(yè)中5個(gè)以上專(zhuān)業(yè)不少于50份運(yùn)行病歷。外科專(zhuān)業(yè)應(yīng)為手術(shù)后病例，住院時(shí)間3-21天。,抗菌藥物使用強(qiáng)度-例題,衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運(yùn)行病歷。根據(jù)計(jì)算公式：抗菌藥

31、物消耗量包括兩個(gè)部分：出院病歷/運(yùn)行病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個(gè)部分：出院病歷：100位患者的住院日天數(shù)之和。運(yùn)行病歷：50位患者的住院天數(shù)之和。,,DDDs=數(shù)量*包裝數(shù)*標(biāo)志量/DDD,,,累積DDDs=n1DDDs+……+nnDDDs,抗菌藥物強(qiáng)度=累積DDDs/總住院日,,= 該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù),,就某個(gè)抗菌藥物而言，它的DDD值是固

32、定不變的，因此抗菌藥物的強(qiáng)度不受DDD值的影響但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓煶毯褪褂每咕幬锏娜藬?shù)與DDD數(shù)成正比,某個(gè)藥物的DDD數(shù)的計(jì)算,減少聯(lián)合用藥,縮短療程,減少無(wú)指征用藥,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響因素：,,日劑量聯(lián)合用藥使用抗菌藥物的人數(shù)療程樣本數(shù) 同期統(tǒng)計(jì)有誤（門(mén)診消耗量、出院帶藥）,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度的誤區(qū)：,,強(qiáng)度越低，治療方案越好聯(lián)合用藥越少，治療方案越好日劑量越小，強(qiáng)度越低使用廣譜抗菌

33、藥物治療，強(qiáng)度越低平均住院日越長(zhǎng)，強(qiáng)度越低……,抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥（減少抗菌藥物數(shù)）合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免誘導(dǎo)耐藥及二重感染值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物,如何合理降低抗菌藥物使用強(qiáng)度,一、 減少無(wú)指征的抗菌藥

34、物,嚴(yán)格控制外科I類(lèi)切口的預(yù)防性用藥嚴(yán)格控制非細(xì)菌感染性疾病的用藥，如上呼吸道感染，嚴(yán)格控制非感染患者，或者感染治愈患者的 出院帶藥。,預(yù)防用抗菌藥物的指征,62,Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，

35、可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。,38號(hào)文件對(duì)2004年《指導(dǎo)原則》加以細(xì)化,預(yù)防用抗菌藥物選擇的原則,,2024/3/11,63,應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5?2 h開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）- 趕在污染

36、發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”- 過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢萬(wàn)古霉素、克林霉素需要滴注時(shí)間較長(zhǎng)，可以在術(shù)前2h之前開(kāi)始給藥結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天,預(yù)防用抗菌藥物使用時(shí)機(jī),65,,,,,,,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen

37、 DC, et al.. N Engl J Med 1992;326:281,,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,,,2024/3/11,66,靜脈給藥，20?30 min滴完追加：常用?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為1?2 h，若手術(shù)超過(guò)3h，或失血量>1500ml，應(yīng)術(shù)中給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次時(shí)間較長(zhǎng)的

38、手術(shù)，宜選擇長(zhǎng)半衰期藥物如頭孢曲松,預(yù)防用抗菌藥物使用方法,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥次數(shù)對(duì)SSI的影響,Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素，可以明顯降低感染發(fā)生率,Scher. Am Surg,1997,63:59,,2024/3/11,68,清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不宜超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h（2012整治活動(dòng)已明確為24h）手術(shù)時(shí)間較短(<2h)的清潔手術(shù)，術(shù)

39、前用藥一次即可；清潔-污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48h，但要注明原因；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)；器官移植病人，術(shù)后需用藥3-5天；,預(yù)防用抗菌藥物使用療程,Single- vs Multiple-Dose Surgical Prophylaxis: Systematic Review （28 prospective studies ）,McDonald M et al. Aust NZ J Surg.

40、1998;68:388–396. Adapted with permission from Blackwell Synergy © 1998.,Favors single dose,Favors multiple dose,,Impact of Prolonged Antibiotic Prophylaxis,2,641 patients undergoing CABGGroup 148 hours of antibio

41、ticsSSI ratesGroup 19% (131/1,502)Group 29% (100/1,139)Odds ratio1.0 (95% CI: 0.8–1.3)Increased antibiotic resistant pathogens – Group 2Odds ratio1.6 (95% CI: 1.1–2.6),CABG = coronary artery bypass grafting; CI

42、 = confidence interval.Harbarth S et al. Circulation. 2000;101:2916–2921.,Treating > 48hrs:More resistant bugsHigher cost,如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考慮

43、控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。不動(dòng)桿菌感染要考慮聯(lián)合足量和長(zhǎng)程治療，如指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦（3克q6h）+米諾環(huán)素或多西環(huán)素，日藥物DDDs可以達(dá)到3銅綠假單胞菌感染需要增加藥物劑量或聯(lián)合用藥；如果首先考慮減少DDD，選擇單藥治療，無(wú)疑不能控制感染，導(dǎo)致療程延長(zhǎng)或更換藥物，最終結(jié)果反而可能是導(dǎo)致更多的抗菌藥物使用。,二、正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥,三、根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物,針對(duì)感染患者的感染部位、可能致病菌

44、，結(jié)合耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，和PK/PD特點(diǎn)，選擇有效的抗菌藥物。選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療，既符合抗菌藥物合理使用的基本原則，而且可避免因經(jīng)驗(yàn)性治療失敗導(dǎo)致的抗菌藥物使用增加，反而增加DDD數(shù)以HAP為例，教學(xué)醫(yī)院HAP主要革蘭陰性病原菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率明顯上升。如果根據(jù)DDD數(shù)選擇碳青霉烯類(lèi)藥物（常用劑量每日DDD數(shù)0.75-1），可能導(dǎo)致治療失敗。,以HAP為例，教學(xué)醫(yī)院前三位病原菌是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。,HAP

45、病原菌分離率劉又寧教授，未發(fā)表,常用抗菌藥物對(duì)HAP常見(jiàn)G-病原菌耐藥率（%）劉又寧教授，未發(fā)表,IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見(jiàn) —念珠菌血癥及疑似念珠菌病,四、保證合理的抗菌藥物療程,首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天,療程合理，避免不良反應(yīng)和二重感染,合理的療程有利于減少藥物不良反應(yīng)，減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，患者發(fā)生二重感染的機(jī)會(huì)將增加。如碳青霉烯類(lèi)藥物可能繼發(fā)真菌感

46、染，不宜長(zhǎng)期使用反映在抗菌藥物使用強(qiáng)度上，過(guò)長(zhǎng)的療程直接導(dǎo)致DDD數(shù)增加。此外，為了控制二重感染，患者將額外使用抗感染藥物，也將增加DDD數(shù),PK/PD與抗菌藥物合理使用,第四部分,,選擇哪種抗菌藥物 感染部位的常見(jiàn)病原學(xué) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 -抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用優(yōu)化藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡/兒童/孕婦/哺乳 腎

47、功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－合理使用藥物,78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

48、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9.5,9.5,9.5,8.5,8.5,8.5,7.5,7.5,7.5,6.5,6.5,6.5,Control1/4

49、MICMIC4MIC16MIC64MIC,5.5,5.5,5.5,,4.5,4.5,4.5,3.5,3.5,3.5,2.5,2.5,2.5,1.5,0 2 4 6,1.5,0 2 4 6,1.5,0 2 4 6 8,,Tobramycin,Ciprofloxacin,Ticarcillin,,,Time (h),Log10

50、cfu /ml,不同MIC妥布霉素、環(huán)丙沙星及替卡西林對(duì)銅綠假單胞菌的殺菌曲線,,,Zhanel GG, et al. A Critical review of the Fluoroquinolones focus on Respiratory tract infections [J]. Drugs, 2002, 62(1)∶13-59,PK/PD體外研究,,,W.A. Craing. Diag Microbiol Infect 199

51、5,80,抗菌藥物的P K/P D分類(lèi),,,0,Concentration,,Time (hours),AUC = Area under the concentration–time curveCmax = Maximum plasma concentration,PK/PD參數(shù),,濃度依賴(lài)性抗菌藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo),時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo),,,,,0,Concentration,,Time (hours),Cmax = Maximu

52、m plasma concentration,一、氨基糖苷類(lèi)：Cmax/MIC,Kashuba et al. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:623–629,Probability of resolution (%),,First Cmax:MIC ?10 gives ?90% probability of WBC and temperature resolution,Probability

53、of temperature resolution by Day 7,Probability of white blood cell (WBC) count resolutionby Day 7,0,0,20,40,60,80,100,5,10,25,30,,,,,,,15,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,First Cmax:MIC,氨基糖苷: Cmax/MIC 與CAP治療反應(yīng),,,,,Once-daily regim

54、en,,Conventional (three-times daily regimen),Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655,Concentration (mg/L),0,8,14,,,,,4,,6,,10,,12,,Time (hours),0,,12,,24,20,,4,,8,,16,,,,,,,,,,2,氨基糖苷: QD與TID給藥,MIC,,,0,

55、Concentration,,Time (hours),AUC = Area under the concentration–time curve,二、喹諾酮類(lèi)：AUC/MIC,Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081,Patients cured (%),0,20,40,60,80,100,,,,,,,,,,,,0–62.5,62.5–125,125–25

56、0,250–500,>500,AUC/MIC,Clinical,Microbiological,,,,氟喹諾酮: AUC/MIC 與CAP治療反應(yīng),,氟喹諾酮最佳AUIC（AUC/MIC）,30,125,G+,G-,0,5,10,15,20,0,20,40,60,80,100,,,,,,,,,,提高AUIC可以減少耐藥,敏感率（%）,AUIC≥100,AUIC<100,day,107例急性社區(qū)獲得性呼吸道感染，使用5種方案（

57、頭孢甲肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢他啶+妥布霉素，環(huán)丙沙星+哌拉西林）,Thomas KL et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:521–527,Baquero & Negri. BioEssays 1997; 19: 731-6 Drlica K. ASM News 2001; 67:27-33Cantón et al. Inter J Antimicrob Ch

58、emother 2006 (in press),,,,Grant & Nicolau. Antibiotics for Clinicians 1999;3(Suppl. 1):21–28,AUC/MIC,0,100,200,300,400,,,,,,,Ciprofloxacin750 mg,Levofloxacin500 mg,Gatifloxacin400 mg,Moxifloxacin400 mg,不同氟喹諾酮對(duì)肺炎

59、球菌 AUC/MIC,氟喹諾酮給藥方案優(yōu)化,提高療效: 推薦每日一次給藥Cmax/MIC ? 8-1024-h AUC/MIC(AUIC) G-: AUIC >100-125 G+: AUIC >30-40防止耐藥Cmax >MPC爭(zhēng)取較高的 AUIC,三、β-內(nèi)酰胺類(lèi)：T>MIC,,0,Concentration,,Time (hours),Required %T>MIC for

60、 cidal:~ 40% for carbapenems~ 50% for penicillins ~70% for cephalosporins,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,Required %T>MIC for static －20% for carbapenems －30% for penicillins

61、 －40% for cephalosporins,?-lactam:最佳 T>MIC?,Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:2209–2215,Concentration (µg/mL),0,0.1,1,10,100,,,,,,,4,,8,,6,,2,,Time (hours),,,MIC = 2 µg/mL; 60% T>MIC,MIC

62、= 4 µg/mL; 46% T>MIC,,1 g tid給藥的蒙特卡羅模擬,,MIC = 8 µg/mL; MIC,β-內(nèi)酰胺類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，其殺菌能力與T>MIC密切相關(guān)，要求T>MIC至少達(dá)到40-50%多數(shù)半衰期僅1h左右的β-內(nèi)酰胺類(lèi)，對(duì)重癥患者或耐藥菌感染，Q12h/Q8h的給藥方式不能獲得40-50%的T>MIC優(yōu)化β-內(nèi)酰胺類(lèi)的給藥方式加大劑量：受腎功能限

63、制可能需要調(diào)整劑量增加給藥次數(shù)：Q8h轉(zhuǎn)為Q6h采用持續(xù)靜脈滴注/延長(zhǎng)滴注時(shí)間,,,,,S. aureus,MIC,0.1,10,100,1000,,,,,1,,Concentration (µg/mL),0,,12,,24,,20,,4,,8,,16,,,Time (hours),,,頭孢他啶：1 g / 2 g tid的比較,指南推薦用法 (2011 NCCN),,,指南推薦用法 (2005 ATS HAP/VAP/H

64、CAP),,HAP,指南推薦用法(2008加拿大指南 HAP/VAP),VAP,,,,,Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.,Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h Infusion,,MIC,,0,2,4,6,8,0.1,1.0,10.0,100.0,Concentration(mcg/mL),Time (

65、h),,Rapid Infusion (30 min),美羅培南：延長(zhǎng)滴注時(shí)間治療多耐洋蔥伯克霍爾德菌,Meropenem 2 g infused over 3 hours q 8 h,Time (h),Concentration (mcg/mL),,,,,,,,0,8,16,24,32,40,,,,,,0.1,1,10,100,,MIC = 16 mcg/mL,T>MIC exposure was 40% of the dos

66、ing interval at the MIC of16 mcg/mL,Kuti JL et al. Pharmacotherapy. 2004;24:1641-1645,,P=0.04,間斷輸注組：特治星3.375g q4h或q6h 30分鐘輸注N=41延長(zhǎng)輸注組：特治星3.375g q8h 4h輸注N=38,Thomas P. Lodise, Jr et al., Piperacillin-Tazobactam for Pseu

67、domonas aeruginosa infection: Clinical Implications of an Extended-infusion Dosing Strategy, Clinical Infectious Diseases 2007;44:357-63,美國(guó)紐約Albany醫(yī)學(xué)中心的研究結(jié)果,降低重癥患者死亡率,192例銅綠假單胞菌感染患者,四、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),4種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)肺炎鏈球菌的殺菌曲線結(jié)果表明2種酮內(nèi)酯

68、類(lèi)藥物Telithromycin和ABT-773呈濃度依賴(lài)性,五、糖肽類(lèi),(a)在萬(wàn)古霉素2, 4, 8, 16, 和64倍MIC對(duì) S. aureusATCC29213 的KCs. (b)在萬(wàn)古霉素2, 4, 8, 16和64倍MIC對(duì) S. epidermidisATCC29886 的KCs 結(jié)果提示萬(wàn)古霉素屬于時(shí)

69、間依賴(lài)性抗菌藥物 。,,,,,,圖：LINEZOLID治療大鼠股部肺炎鏈球菌感染PK/PD參數(shù)與細(xì)菌學(xué)療效關(guān)系可見(jiàn)LINEZOLID T>MIC％與細(xì)菌學(xué)療效相關(guān)系數(shù)最高為84％，當(dāng)T>MIC％為40％即可達(dá)到良好的細(xì)菌學(xué)療效。,六、利奈唑胺,新型甘氨酰四環(huán)素：增強(qiáng)了體外抗菌活性和抗菌譜(G+/G-/非典型病原體/厭氧菌)避免了四環(huán)素類(lèi)的耐藥機(jī)制,,,在9 位上增加甘氨酰氨基,1、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。2、Zhanel GG