大力加強抗菌藥物臨床應用管理

1、大力加強抗菌藥物臨床應用管理,江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 羅 璨,感染變化,耐藥菌感染增加 G- : 腸桿菌科ESBLs增加，葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (銅綠、不動、產(chǎn)堿…) G＋: MRSA / MRSE，PISP，腸球菌 混合感染多 真菌感染增加,,,,2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）,（%）,2005-2009年CHINET耐藥監(jiān)測不動桿菌對

2、碳青霉烯類及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率（%）,MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率（%）,,中國CHINET（2008）,,,,,,,8,我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀,1. 抗菌藥物應用指征太松2. 過度應用為主要傾向 重復使用 過大劑量使用 過長時間使用 過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥代藥效特征 毒副反應4. 利益驅(qū)使5. 抗生素自由購買6. 人用抗生素的廣泛使用,9

3、,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,2007-2009年南京地區(qū)抗感染藥物用藥金額,（萬元）,衛(wèi)生部已做的具體而細致的工作,2004: 頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》在全國實施建立和加強了全國性的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考2007：出臺《處方管理辦法》2009：頒布“38號文”，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理2010：出臺《醫(yī)療機構處方點評管理辦法》（試行），推行臨床合理用藥點評。2011：出臺《醫(yī)療機構藥事管理

4、規(guī)定》、并即將頒布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物分級管理目錄》2011-2013：在全國范圍內(nèi)開展“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動，加強對抗菌藥物合理應用嚴格管理力度,2、醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理指標,4、PK/PD與抗菌藥物的合理使用,主要內(nèi)容,3、抗菌藥物使用強度解析,1、2012抗菌藥物臨床應用專項整治活動,2012抗菌藥物臨床應用專項整治活動,第一部分,13,一、2012抗菌藥物專項整治活動背景,絕大多數(shù)醫(yī)院基

5、本完成了抗菌藥物梳理工作，品種規(guī)格數(shù)量符合規(guī)定；省內(nèi)絕大多數(shù)均合格。全國平均門診抗菌藥物處方比例約在15%左右，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均合格，在20%以內(nèi)。80%左右的被檢查醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強度控制在60 DDD/100人天以內(nèi)，省內(nèi)各大醫(yī)院基本在40-60 DDD/100人天。被檢查醫(yī)院平均住院患者抗菌藥物使用率基本降至60%以內(nèi)，省內(nèi)有不少醫(yī)院超過該指標。微生物送檢率≥30%要求，省內(nèi)有不少醫(yī)院不合格。,13,14,全國平均

6、清潔手術預防使用抗菌藥物比例為58%左右，省內(nèi)各家醫(yī)院大多類似或高于該水平。全國72%的被檢查醫(yī)院清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率>50% ，省內(nèi)各家醫(yī)院的合理率較低。全國清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率>50%，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院合理率低于該水平。全國絕大多數(shù)醫(yī)院清潔手術預防使用抗菌藥物用藥療程控制在48小時以內(nèi)，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院存在療程過長的問題。全國80%左右被檢查醫(yī)院介入診斷不預防使用抗菌藥物，省內(nèi)大多

7、數(shù)醫(yī)院預防使用抗菌藥物比率較高。,14,,15,活動范圍,15,16,整治的主要內(nèi)容,明確抗菌藥物臨床應用管理責任制開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查 建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度 加強抗菌藥物購用管理 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi),16,17,定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測 嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理落實抗菌藥物處方點評制度 建立省

8、級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度 嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況,17,18,一、對院、科兩級抗菌藥物臨床應用基本情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額使用量排名前10位的抗菌藥物品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強度I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率門診抗菌藥物處方比例 較2011年整治要求新增：- 特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度- 急診抗菌藥

9、物處方比例,二、2012年抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查,18,19,19,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、加強縣級醫(yī)院抗菌藥物臨床應用技術支撐體系 2012新增內(nèi)容：各省級衛(wèi)生行政部門要加強對縣級醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓，不斷提高相關人員專業(yè)技術水平。,20,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、加強了特殊使用級抗菌藥物的管理2012新增內(nèi)容：按照《抗菌藥物臨床應用指

10、導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。首次提出特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。,21,21,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、加強了抗菌藥物的購用管理 2012新增內(nèi)容：首次提出對違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī) 進行清退。 清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入抗菌藥物供應目錄。,

11、22,22,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,五、臨時采購的要求更嚴 首次對?？漆t(yī)院提出相關品種及品規(guī)的規(guī)定：,1.口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種2.腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種3.兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種4.精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種5.婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原 則上不超過40種,23,23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,另外提出： 1.頭霉素

12、類抗菌藥物不超過2個品規(guī) 2.深部抗真菌類抗菌藥物由2011年的5個品規(guī)改為不超過5個品種,24,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,綜合醫(yī)院：不超過40%；?？漆t(yī)院：1.口腔醫(yī)院：不超過50%2.腫瘤醫(yī)院：不超過10%3.兒童醫(yī)院：不超過50%4.精神病醫(yī)院：不超過10%5.婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）：不超過20%,六、首次對急診抗菌藥物處方比例提出要求：,,七、首次對?？漆t(yī)院提出抗菌藥物使用指標要求,26,26,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,八、首次提出原則上不使用抗菌藥物的手術種類,1.腹股溝疝修補術（包括補片修補術）2.甲狀腺疾病手術3.乳腺疾病手術4.關節(jié)鏡檢查手術5.頸動脈內(nèi)膜剝脫手術6.顱骨腫物切除手術7.經(jīng)血管途徑介入診斷手術,27,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,九、對微生物檢驗樣本送檢率要求更嚴,接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌 藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50% 接受特殊

14、使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌 藥物使用前微生物送檢率不低于80%,28,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,十、對醫(yī)師、藥師的要求更嚴,醫(yī)師處方權和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復。 將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容。,29,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,十一、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理,首次提出了 利用

15、電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和 藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品 種、時機和療程等 開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力 度，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量 開發(fā)相應統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、 評估和預警。,30,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,十二、建立完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),省級衛(wèi)生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應

16、用監(jiān) 測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，與全國抗菌藥物臨床應 用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通；定期公布 本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情 況，督促和指導本轄區(qū)醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物。 首次明確各省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌 耐藥監(jiān)測網(wǎng)應當在2012 年6月1日前正式運行，2012 年12月底向衛(wèi)生部提交2012年度監(jiān)測報告。,醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理指標,第二部分,醫(yī)療機構抗菌藥

17、物使用指標,處方指標（2） 住院抗菌藥物用藥指標（4） 外科清潔手術用藥指標（4）,納入統(tǒng)計的抗菌藥：抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的不納入統(tǒng)計的抗菌藥：抗病毒藥、抗寄生蟲藥、抗結核藥規(guī)定不明確的抗菌藥：皮膚科、五官科、婦產(chǎn)科、腸道準備等的外用藥,,明確抗菌藥物的范圍,,34,,,,釋義,,,,,,,一、處方指標,,目的：考查門急診抗菌藥物使用情況抗菌藥物處方數(shù)：單張?zhí)幏綗o論其用了幾種抗菌藥物，就計為1張同期處方總數(shù)

18、：指在同一個抽樣時間段內(nèi)所有處方數(shù)量,綜合醫(yī)院：門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%,抗菌藥物處方比例 =,抗菌藥物處方數(shù),同期處方總數(shù),,? 100%,35,,,,,,,,,,,釋義,,目的：測算住院患者使用抗菌藥物的情況此項是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計算的，一個病例中無 論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計為1例,綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,二、住

19、院抗菌藥物指標,36,,,,,,,,,,,釋義,,,抗菌藥物使用強度：每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)。,測算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強度,二、住院抗菌藥物指標,綜合醫(yī)院：抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下,37,,,,,,,,,,,,,累計DDDs（累計抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和 = n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗

20、量/DDD值 同期收治患者人天數(shù) = 同期出院患者數(shù)*平均住院日,二、住院抗菌藥物指標,計算方法,38,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,目的：測量特殊使用類抗菌藥物在抗菌藥物使用總量中的相對值統(tǒng)計：將特殊使用類抗菌藥物使用量（累計DDD數(shù)）除以抗菌藥物使用總量（累計DDD數(shù)）,“整治方案”暫未作要求,二、住院抗菌藥物指標,39,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,目的：測量提供病原學檢查，從而決定最佳治療方案的能

21、力住院用抗菌藥物患者：是指治療用抗菌藥物患者,“管理辦法”規(guī)定：病原學總體送檢率不低于30% 使用限制級的送檢率不低于50% 使用特殊級的送檢率不低于80%,二、住院抗菌藥物指標,40,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,,目的：測算清潔手術病例預防用藥的水平 清潔手術預防用抗菌藥物例數(shù)：只指用于預防用藥的清潔手術病例同期清潔手術總例數(shù)：是按清潔手術例

22、數(shù)統(tǒng)計,“整治方案” 規(guī)定：I類切口預防用抗菌藥物比例不超過30%,三、外科清潔手術預防用藥指標,41,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,一般清潔手術在切皮前0.5-2.0 h內(nèi)預防給藥是合理的2011重點外科手術：髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、子宮肌瘤切除術2012重點外科手術：頸內(nèi)動脈剝脫術、關節(jié)鏡檢查術、顱骨腫物切除術、介入診斷術、甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝手術,“整治方案”抽取病歷檢查,42,,,,,,,,,,,釋

23、義,,,,,,,,,,一般清潔手術參照38號文選藥是合理的2011重點外科手術：髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、子宮肌瘤切除術2012重點外科手術：頸內(nèi)動脈剝脫術、關節(jié)鏡檢查術、顱骨腫物切除術、介入診斷術、甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝手術,“整治方案”抽取病歷檢查,43,,,,,,,,,,,釋義,,,,,,,,,,一般清潔手術在術后24h內(nèi)停藥2011重點外科手術：髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、子宮肌瘤切除術2012重點外科手術：頸內(nèi)

24、動脈剝脫術、關節(jié)鏡檢查術、顱骨腫物切除術、介入診斷術、甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝手術,“整治方案”抽取病歷檢查,抗菌藥物使用強度解析,第三部分,,各年度抗菌藥物使用強度比較表,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng),,46,,,,,,,,,,,釋義,,,抗菌藥物使用強度：每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)。累計DDDs（累計抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和 = n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs

25、某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值 同期收治患者人天數(shù) = 同期出院患者數(shù)*平均住院日,測算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強度,計算方法,47,？,？,,,,,表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值 反映用藥頻度，可以累加 DDDs大，對該藥的選擇傾向性大 DDDs小，對該藥的使用較少,,DDD數(shù),DDDs,計算公式DDDs = 總用藥量/DDD,WHO在1969年制定了解剖-治療-化學的藥物分類

26、系統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical，ATC），確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位。 DDD定義為：用于主要適應癥、成人每日常用劑量 DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術性測量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量，也不能反映不同藥物治療上的等效劑量。 ATC/DDD系統(tǒng)不適于指導醫(yī)保、定價和干預治療。,,The DDD is the assumed average

27、maintenance dose per day for a drug used its main indication in adults,DDD,50,,,,,,,,,,,DDD值的來源,,,世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法整合中心(The WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) 制定并定期（3年）更新: （http://www.whocc.no）僅有A

28、TC編碼的藥物才有WHO規(guī)定的DDD值衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值無給定值的藥物，參照說明書按照以下標準制定,51,,,,,,,,,,,DDD值的確定標準,,,確立DDD通常根據(jù)藥物的維持劑量；DDD是根據(jù)成人用藥制定的值，兒童尚無相應系統(tǒng)；當推薦的劑量需根據(jù)體重計算時，體重設定為70kg；DDD通常是治療劑量，但如果主要適應證是為了預防，就選擇預防劑量；用藥途徑不同劑量也不同時，應制定不同的DDD；對于

29、劑量不能用活性物質(zhì)的重量來表示的復方制劑，其DDD是以單位劑量數(shù)為基礎來確定，如片數(shù)、膠囊數(shù)或栓劑枚數(shù),酶抑制劑復合制劑計算DDD時，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）,常見藥物的DDD值,http://www.chinadtc.org.cn/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf,抗菌藥物使用強度-衛(wèi)生部檢查

30、辦法,衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運行病歷。出院病歷100份，其中應至少包括10個規(guī)定專業(yè)（呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU）中5個以上專業(yè)不少于60份病歷（?？漆t(yī)院按專業(yè)數(shù)量情況酌情抽?。?。運行病歷50份，以上10個專業(yè)中5個以上專業(yè)不少于50份運行病歷。外科專業(yè)應為手術后病例，住院時間3-21天。,抗菌藥物使用強度-例題,衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運行病歷。根據(jù)計算公式：抗菌藥

31、物消耗量包括兩個部分：出院病歷/運行病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個部分：出院病歷：100位患者的住院日天數(shù)之和。運行病歷：50位患者的住院天數(shù)之和。,,DDDs=數(shù)量*包裝數(shù)*標志量/DDD,,,累積DDDs=n1DDDs+……+nnDDDs,抗菌藥物強度=累積DDDs/總住院日,,= 該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù),,就某個抗菌藥物而言，它的DDD值是固

32、定不變的，因此抗菌藥物的強度不受DDD值的影響但每日DDD數(shù)會因為日劑量不同而變化療程和使用抗菌藥物的人數(shù)與DDD數(shù)成正比,某個藥物的DDD數(shù)的計算,減少聯(lián)合用藥,縮短療程,減少無指征用藥,,,抗菌藥物使用強度的影響因素：,,日劑量聯(lián)合用藥使用抗菌藥物的人數(shù)療程樣本數(shù) 同期統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）,,,抗菌藥物使用強度的誤區(qū)：,,強度越低，治療方案越好聯(lián)合用藥越少，治療方案越好日劑量越小，強度越低使用廣譜抗菌

33、藥物治療，強度越低平均住院日越長，強度越低……,抗菌藥物使用強度是一個綜合性的指標。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥（減少抗菌藥物數(shù)）合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免誘導耐藥及二重感染值得強調(diào)的是DDD只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應根據(jù)病情和指南來合理使用藥物,如何合理降低抗菌藥物使用強度,一、 減少無指征的抗菌藥

34、物,嚴格控制外科I類切口的預防性用藥嚴格控制非細菌感染性疾病的用藥，如上呼吸道感染，嚴格控制非感染患者，或者感染治愈患者的 出院帶藥。,預防用抗菌藥物的指征,62,Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，

35、可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。,38號文件對2004年《指導原則》加以細化,預防用抗菌藥物選擇的原則,,2024/3/11,63,應在手術開始前0.5?2 h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）- 趕在污染

36、發(fā)生之前，“嚴陣以待”- 過早給藥無益，屬無的放矢萬古霉素、克林霉素需要滴注時間較長，可以在術前2h之前開始給藥結、直腸手術前用抗菌藥物腸道準備，應在手術前1天給藥，不宜連用3天,預防用抗菌藥物使用時機,65,,,,,,,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen

37、 DC, et al.. N Engl J Med 1992;326:281,,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,,,2024/3/11,66,靜脈給藥，20?30 min滴完追加：常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2 h，若手術超過3h，或失血量>1500ml，應術中給第２個劑量，必要時還可用第3次時間較長的

38、手術，宜選擇長半衰期藥物如頭孢曲松,預防用抗菌藥物使用方法,手術時間長短與用藥次數(shù)對SSI的影響,Scher 觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現(xiàn)若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素，可以明顯降低感染發(fā)生率,Scher. Am Surg,1997,63:59,,2024/3/11,68,清潔手術預防用藥時間不宜超過24h，個別情況可延長至48h（2012整治活動已明確為24h）手術時間較短(<2h)的清潔手術，術

39、前用藥一次即可；清潔-污染手術的預防用藥時間亦為24h，必要時可延長至48h，但要注明原因；污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長；器官移植病人，術后需用藥3-5天；,預防用抗菌藥物使用療程,Single- vs Multiple-Dose Surgical Prophylaxis: Systematic Review （28 prospective studies ）,McDonald M et al. Aust NZ J Surg.

40、1998;68:388–396. Adapted with permission from Blackwell Synergy © 1998.,Favors single dose,Favors multiple dose,,Impact of Prolonged Antibiotic Prophylaxis,2,641 patients undergoing CABGGroup 148 hours of antibio

41、ticsSSI ratesGroup 19% (131/1,502)Group 29% (100/1,139)Odds ratio1.0 (95% CI: 0.8–1.3)Increased antibiotic resistant pathogens – Group 2Odds ratio1.6 (95% CI: 1.1–2.6),CABG = coronary artery bypass grafting; CI

42、 = confidence interval.Harbarth S et al. Circulation. 2000;101:2916–2921.,Treating > 48hrs:More resistant bugsHigher cost,如果單藥治療有效，應避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應該首先考慮

43、控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。不動桿菌感染要考慮聯(lián)合足量和長程治療，如指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦（3克q6h）+米諾環(huán)素或多西環(huán)素，日藥物DDDs可以達到3銅綠假單胞菌感染需要增加藥物劑量或聯(lián)合用藥；如果首先考慮減少DDD，選擇單藥治療，無疑不能控制感染，導致療程延長或更換藥物，最終結果反而可能是導致更多的抗菌藥物使用。,二、正確認識聯(lián)合用藥,三、根據(jù)指南和當?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗性治療藥物,針對感染患者的感染部位、可能致病菌

44、，結合耐藥監(jiān)測結果，和PK/PD特點，選擇有效的抗菌藥物。選擇正確的經(jīng)驗性治療，既符合抗菌藥物合理使用的基本原則，而且可避免因經(jīng)驗性治療失敗導致的抗菌藥物使用增加，反而增加DDD數(shù)以HAP為例，教學醫(yī)院HAP主要革蘭陰性病原菌對碳青霉烯類的耐藥率明顯上升。如果根據(jù)DDD數(shù)選擇碳青霉烯類藥物（常用劑量每日DDD數(shù)0.75-1），可能導致治療失敗。,以HAP為例，教學醫(yī)院前三位病原菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。,HAP

45、病原菌分離率劉又寧教授，未發(fā)表,常用抗菌藥物對HAP常見G-病原菌耐藥率（%）劉又寧教授，未發(fā)表,IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見 —念珠菌血癥及疑似念珠菌病,四、保證合理的抗菌藥物療程,首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天,療程合理，避免不良反應和二重感染,合理的療程有利于減少藥物不良反應，減少住院天數(shù)和醫(yī)療費用長期使用廣譜抗菌藥物，患者發(fā)生二重感染的機會將增加。如碳青霉烯類藥物可能繼發(fā)真菌感

46、染，不宜長期使用反映在抗菌藥物使用強度上，過長的療程直接導致DDD數(shù)增加。此外，為了控制二重感染，患者將額外使用抗感染藥物，也將增加DDD數(shù),PK/PD與抗菌藥物合理使用,第四部分,,選擇哪種抗菌藥物 感染部位的常見病原學 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 -抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用優(yōu)化藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡/兒童/孕婦/哺乳 腎

47、功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素 殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程,經(jīng)驗性抗感染治療－合理使用藥物,78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

48、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9.5,9.5,9.5,8.5,8.5,8.5,7.5,7.5,7.5,6.5,6.5,6.5,Control1/4

49、MICMIC4MIC16MIC64MIC,5.5,5.5,5.5,,4.5,4.5,4.5,3.5,3.5,3.5,2.5,2.5,2.5,1.5,0 2 4 6,1.5,0 2 4 6,1.5,0 2 4 6 8,,Tobramycin,Ciprofloxacin,Ticarcillin,,,Time (h),Log10

50、cfu /ml,不同MIC妥布霉素、環(huán)丙沙星及替卡西林對銅綠假單胞菌的殺菌曲線,,,Zhanel GG, et al. A Critical review of the Fluoroquinolones focus on Respiratory tract infections [J]. Drugs, 2002, 62(1)∶13-59,PK/PD體外研究,,,W.A. Craing. Diag Microbiol Infect 199

51、5,80,抗菌藥物的P K/P D分類,,,0,Concentration,,Time (hours),AUC = Area under the concentration–time curveCmax = Maximum plasma concentration,PK/PD參數(shù),,濃度依賴性抗菌藥物的評價指標,時間依賴性抗菌藥物的評價指標,,,,,0,Concentration,,Time (hours),Cmax = Maximu

52、m plasma concentration,一、氨基糖苷類：Cmax/MIC,Kashuba et al. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:623–629,Probability of resolution (%),,First Cmax:MIC ?10 gives ?90% probability of WBC and temperature resolution,Probability

53、of temperature resolution by Day 7,Probability of white blood cell (WBC) count resolutionby Day 7,0,0,20,40,60,80,100,5,10,25,30,,,,,,,15,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,First Cmax:MIC,氨基糖苷: Cmax/MIC 與CAP治療反應,,,,,Once-daily regim

54、en,,Conventional (three-times daily regimen),Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655,Concentration (mg/L),0,8,14,,,,,4,,6,,10,,12,,Time (hours),0,,12,,24,20,,4,,8,,16,,,,,,,,,,2,氨基糖苷: QD與TID給藥,MIC,,,0,

55、Concentration,,Time (hours),AUC = Area under the concentration–time curve,二、喹諾酮類：AUC/MIC,Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081,Patients cured (%),0,20,40,60,80,100,,,,,,,,,,,,0–62.5,62.5–125,125–25

56、0,250–500,>500,AUC/MIC,Clinical,Microbiological,,,,氟喹諾酮: AUC/MIC 與CAP治療反應,,氟喹諾酮最佳AUIC（AUC/MIC）,30,125,G+,G-,0,5,10,15,20,0,20,40,60,80,100,,,,,,,,,,提高AUIC可以減少耐藥,敏感率（%）,AUIC≥100,AUIC<100,day,107例急性社區(qū)獲得性呼吸道感染，使用5種方案（

57、頭孢甲肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢他啶+妥布霉素，環(huán)丙沙星+哌拉西林）,Thomas KL et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:521–527,Baquero & Negri. BioEssays 1997; 19: 731-6 Drlica K. ASM News 2001; 67:27-33Cantón et al. Inter J Antimicrob Ch

58、emother 2006 (in press),,,,Grant & Nicolau. Antibiotics for Clinicians 1999;3(Suppl. 1):21–28,AUC/MIC,0,100,200,300,400,,,,,,,Ciprofloxacin750 mg,Levofloxacin500 mg,Gatifloxacin400 mg,Moxifloxacin400 mg,不同氟喹諾酮對肺炎

59、球菌 AUC/MIC,氟喹諾酮給藥方案優(yōu)化,提高療效: 推薦每日一次給藥Cmax/MIC ? 8-1024-h AUC/MIC(AUIC) G-: AUIC >100-125 G+: AUIC >30-40防止耐藥Cmax >MPC爭取較高的 AUIC,三、β-內(nèi)酰胺類：T>MIC,,0,Concentration,,Time (hours),Required %T>MIC for

60、 cidal:~ 40% for carbapenems~ 50% for penicillins ~70% for cephalosporins,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,Required %T>MIC for static －20% for carbapenems －30% for penicillins

61、 －40% for cephalosporins,?-lactam:最佳 T>MIC?,Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:2209–2215,Concentration (µg/mL),0,0.1,1,10,100,,,,,,,4,,8,,6,,2,,Time (hours),,,MIC = 2 µg/mL; 60% T>MIC,MIC

62、= 4 µg/mL; 46% T>MIC,,1 g tid給藥的蒙特卡羅模擬,,MIC = 8 µg/mL; MIC,β-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，其殺菌能力與T>MIC密切相關，要求T>MIC至少達到40-50%多數(shù)半衰期僅1h左右的β-內(nèi)酰胺類，對重癥患者或耐藥菌感染，Q12h/Q8h的給藥方式不能獲得40-50%的T>MIC優(yōu)化β-內(nèi)酰胺類的給藥方式加大劑量：受腎功能限

63、制可能需要調(diào)整劑量增加給藥次數(shù)：Q8h轉(zhuǎn)為Q6h采用持續(xù)靜脈滴注/延長滴注時間,,,,,S. aureus,MIC,0.1,10,100,1000,,,,,1,,Concentration (µg/mL),0,,12,,24,,20,,4,,8,,16,,,Time (hours),,,頭孢他啶：1 g / 2 g tid的比較,指南推薦用法 (2011 NCCN),,,指南推薦用法 (2005 ATS HAP/VAP/H

64、CAP),,HAP,指南推薦用法(2008加拿大指南 HAP/VAP),VAP,,,,,Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.,Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h Infusion,,MIC,,0,2,4,6,8,0.1,1.0,10.0,100.0,Concentration(mcg/mL),Time (

65、h),,Rapid Infusion (30 min),美羅培南：延長滴注時間治療多耐洋蔥伯克霍爾德菌,Meropenem 2 g infused over 3 hours q 8 h,Time (h),Concentration (mcg/mL),,,,,,,,0,8,16,24,32,40,,,,,,0.1,1,10,100,,MIC = 16 mcg/mL,T>MIC exposure was 40% of the dos

66、ing interval at the MIC of16 mcg/mL,Kuti JL et al. Pharmacotherapy. 2004;24:1641-1645,,P=0.04,間斷輸注組：特治星3.375g q4h或q6h 30分鐘輸注N=41延長輸注組：特治星3.375g q8h 4h輸注N=38,Thomas P. Lodise, Jr et al., Piperacillin-Tazobactam for Pseu

67、domonas aeruginosa infection: Clinical Implications of an Extended-infusion Dosing Strategy, Clinical Infectious Diseases 2007;44:357-63,美國紐約Albany醫(yī)學中心的研究結果,降低重癥患者死亡率,192例銅綠假單胞菌感染患者,四、大環(huán)內(nèi)酯類,4種大環(huán)內(nèi)酯類藥物對肺炎鏈球菌的殺菌曲線結果表明2種酮內(nèi)酯

68、類藥物Telithromycin和ABT-773呈濃度依賴性,五、糖肽類,(a)在萬古霉素2, 4, 8, 16, 和64倍MIC對 S. aureusATCC29213 的KCs. (b)在萬古霉素2, 4, 8, 16和64倍MIC對 S. epidermidisATCC29886 的KCs 結果提示萬古霉素屬于時

69、間依賴性抗菌藥物 。,,,,,,圖：LINEZOLID治療大鼠股部肺炎鏈球菌感染PK/PD參數(shù)與細菌學療效關系可見LINEZOLID T>MIC％與細菌學療效相關系數(shù)最高為84％，當T>MIC％為40％即可達到良好的細菌學療效。,六、利奈唑胺,新型甘氨酰四環(huán)素：增強了體外抗菌活性和抗菌譜(G+/G-/非典型病原體/厭氧菌)避免了四環(huán)素類的耐藥機制,,,在9 位上增加甘氨酰氨基,1、產(chǎn)品說明書。2、Zhanel GG