外科急腹癥課件--培訓

1、外 科 急 腹 癥,肝膽胰外科 陳 陽 主治醫(yī)師,普遍性：最常見的急診 一晚幾十例復雜性：腹腔臟器多種多樣、病變性質各異，看不見也 摸不著 （內科性、外科性、婦科性） 重要性： 延誤診治就會造成嚴重后果乃至死亡。易致醫(yī)患矛盾糾紛。,,急腹癥（腹痛查因）的特點：,首先判斷 1、病情嚴重性（生命征） 2、及歸類（內外婦） 3、按五要素步驟處理,,一

2、、生 命 體 征(個人經(jīng)驗、方便記憶理解) 警惕 高度警惕/危重1 循環(huán)： 心率 >100 >120 收縮壓 25 >30

3、 SPO2 38 >39 4 神志、應答 淡漠 嗜睡、喪失5 疼痛程度 6 尿量,,,,,,,,★,二、了解各科急腹癥的一般特點（有助分門別類）,內科性：,●一般先發(fā)熱或先嘔吐（前驅癥狀），然后才腹痛。

4、常伴咳嗽、胸悶、胸痛等其他系統(tǒng)癥狀 先熱后痛●腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張。 游走喜按●查體或化驗，X線，心電圖等檢查可鑒別診斷,,外科性：,●常先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。 先痛后熱●腹痛或壓痛部位較固定，程度重。 固定拒按●可伴有腹部腫塊或其他外科特殊體征 （如黃疸、嘔吐、二

5、便異常）,,婦產科性：,●以下腹部或盆腔內痛為主?！癯０橛邪讕г龆啵幍懒餮?，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關。●婦科檢查可明確疾病診斷。,內、外科急腹癥一般特點比較（非絕對、僅供參考）,,三、外科急腹癥的診治流程五要素：問、查、檢、析、治,,A.問主要癥狀及發(fā)作特點、合并癥狀,B.重點體查 ：視、觸、叩、聽,C.輔助檢查：抽血類、影像類、其他,D.綜合分析：確定主要診斷、鑒別診斷,,,★,E.把握治療原則、規(guī)避風險,

6、,,,相互關系：ABC由表及里層層遞進， D為核心、E為結果,,A 問：誘因、部位、特點、如何緩解、合并癥狀、既往史,誘因（考慮方向）：油膩食物—膽道、胰腺疾病 暴食飲酒—胰腺、膽道疾病 飽食后、空腹饑餓—潰瘍病、乃至穿孔 劇烈運動—空腔臟器扭轉,★

7、,腹痛部位,●最常見的部位：右下腹、右上腹、臍上▲注意：腹痛范圍越大提示病情越重！特殊者：全腹彌漫—臟器破裂穿孔 轉移性右下腹—急性闌尾炎 放射性：肩背部—肝膽胰病 腰部—泌尿結石、膽胰 會陰大腿內側——泌尿系結石,,,,,●發(fā)病急緩：緩慢→加重：炎性病變

8、 突發(fā)→惡化：臟器破裂、扭轉、絞窄●疼痛性質：持續(xù)性、鈍痛、隱痛—炎癥　　　　　 陣發(fā)性、絞痛、劇痛—痙攣結石、阻塞 　　 持續(xù)性陣發(fā)加重—炎癥、梗阻●疼痛程度：輕度—炎癥 重度—痙攣、梗阻、扭轉、嵌頓、缺血、 化學刺激　　　　　 絞痛—結石　　　　 刀割樣痛—化學刺激,疼 痛 特 點：,★,如何緩解（常對診斷有暗示

9、作用）,自行緩解：時間、體位藥物緩解（種類、途徑）,,,●厭食—小兒急性闌尾炎　●惡心、嘔吐—常見于消化道疾病　　 急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣吐物—出血—胃擴張●排氣排便停止—機械性腸梗阻●水樣便—急性胃腸炎●粘液便里急后重—急性痢疾●小兒腹瀉果醬便—腸套疊●臭味血便—急性壞死性腸炎,伴隨癥狀,,,伴隨癥狀,●寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征） +休

10、克+意識障礙（Reynold五聯(lián)征） —急性梗阻性化膿性膽管炎（膽道休克） 寒戰(zhàn)高熱、低血壓脈快——感染性休克●貧血、低血壓脈細速—出血性休克●黃疸—肝、膽、胰頭疾病●尿急、尿頻、尿痛、血尿 —泌尿系疾病●月經(jīng)停止—宮外孕●月經(jīng)中期—卵巢囊腫及黃體破裂,,,B 重 點 體 查,全身：體位、面色、粘膜、鞏膜、皮膚,腹部視診：腹型、腹式呼吸、胃腸型、蠕動波、腹壁皮膚及靜脈,腹部觸診 —最主要檢查方法！,

11、平臥屈膝、手法應輕柔、從無痛區(qū)域開始循序漸進肌緊張—腹膜炎體征：輕度—早期炎癥、出血　　　 明顯—細菌感染炎癥　　　 高度—板狀腹—化學刺激壓痛—最明顯處往往提示病變部位反跳痛—病變已波及腹膜腫物——大小、形狀、邊界、壓痛、移動度異常搏動—動脈瘤（與心臟搏動一致）,★,,,腹部叩診 肝濁音界：縮小—氣腹征 移動性濁音—腹腔積液

12、 鼓音—腸腔脹氣腹部聽診 腸鳴音：活躍、高調、氣過水聲 —機械腸梗阻 　　　　 消失—麻痹性腸梗阻 血管雜音：血管瘤 （順便聽心肺）,直腸指診：肛門松弛度 腫物 觸痛 指套分泌物及血跡,,C 輔 助 檢 查,急查血：血常規(guī)、凝血四項 、血型 電

13、解質、腎功、CRP、淀粉酶、 膽紅素 尿便常規(guī) 影像學： X線、B超、CT 等特殊（有創(chuàng)、針對性更強）：胃腸鏡、腹腔穿刺等,★,,,Ｘ線（腹部立臥位）—（多針對空腔臟器）： 膈下游離氣體—氣腹 多個液氣平—腸梗阻

14、 膈肌位置—腹腔壓力 彩超檢查—方便、常用于實質性臟器 肝、膽、胰、脾、腎—損傷破裂 —病理改變、結石 腹腔積液—積血、積液CT—實質+空腔臟器 肝、膽、胰、脾、腎； 順便心肺、盆腔掃查鑒別 胸腹腔積液、積血 胃腸道有無積氣積液、擴張；膈下氣體,★,D.綜合ABC分析判斷（鑒別診斷）常見腹痛鑒別點,E

15、、 治 療,保守治療：,1、禁飲食,2、（確診前）禁用強效止痛藥3、抗感染4、擴容抗休克5、糾正水電解質紊亂6、重癥患者必要時留置胃管、尿管,,手術治療：（一）需要立即手術： ? 腹部貫通傷 ? 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 ? 特殊類型急性闌尾炎 ? 絞窄性腸梗阻 ? 重癥膽管炎 ? 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 ? 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 ? 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥

16、目前多采用腹腔鏡探查并完成手術；如遇手術絕對禁忌，可采用引流造瘺術緩解梗阻及感染（胃腸造瘺、膽囊膽管穿刺造瘺、ERCP下鼻膽管引流、肝膿腫穿刺引流……二期徹底性手術）,★,（二）嚴密觀察下保守治療，必要時手術 ? 腹部閉合傷：肝、脾、腎輕度裂傷，生命體征穩(wěn)定者 ? 急性闌尾炎 ? 單純性機械性腸梗阻 ? 急性膽囊炎、膽管炎 ? 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 ? 術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限

17、且引流通暢 ? 急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥“必要性”（中轉手術指征）：保守治療無效 癥狀加重 生命體征指標呈加重趨勢 輔助檢查、影像學表現(xiàn)持續(xù)加重,★,小 結,1.急腹癥包括多學科多器官疾病、鑒別是否外科性。2. 首先考慮常見病。3.按診治流程五要素處理。準確定性、定位