診斷學(xué)癥狀篇發(fā)熱

1、癥狀篇第一節(jié)發(fā)熱,,發(fā)熱,Company Logo,發(fā)熱,一、正常體溫與生理異常 定義 發(fā)熱 不明原因發(fā)熱二、發(fā)病機(jī)制三、病因四、臨床表現(xiàn) 1、發(fā)熱分度 2、臨床過程及特點(diǎn) 3、熱型五、伴隨癥狀六、問診要點(diǎn)七、治療要點(diǎn),Company Logo,與發(fā)熱相關(guān)的概念,,發(fā)熱定義機(jī)體在致熱原作用下或體溫中樞的功能障礙時(shí)產(chǎn)熱過程↑↑

2、，散熱過程不能相應(yīng)↑↑或散熱↓↓使體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱或體溫波動(dòng)超過1.2 ℃,正常體溫與生理變異,正常人一般為 36-37℃ 左右24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃晝夜〉 運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人,正常體溫： 腋窩 36.2—37.2 舌下 36.5—37.5 直腸 36.9—37.9,Company Logo,發(fā)熱的目的,增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利于

3、感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)。,Company Logo,5,與發(fā)熱相關(guān)概念,急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者,病因?qū)W絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù),Company Logo,“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義,Fever of Unkown Origin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)2?3周以上;2.體溫?cái)?shù)次超過38.5℃；3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn) 室檢查不能確

4、診（1周內(nèi)）。,與發(fā)熱相關(guān)概念,Company Logo,7,原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin FUO）,,,FUO 病因,感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者,,> 80%,,5～10%,Company Logo,與發(fā)熱相關(guān)概念之體溫升高,中暑,甲亢,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,過熱,魚鱗病,,體溫升高→發(fā)熱？,Company Logo,過熱（hyperthermia),調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移

5、動(dòng)，而是由于體溫調(diào)節(jié)障礙，或散熱障礙及產(chǎn)熱器官功能異常等，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上，是被動(dòng)性體溫升高。,Company Logo,體溫升高 → 發(fā)熱？,,,生理性體溫升高,劇烈運(yùn)動(dòng) 月經(jīng)前期心理性應(yīng)激食物熱,Company Logo,體溫升高,,生理性 劇烈運(yùn)動(dòng),病理性,,發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）,過熱（被動(dòng)性體溫升高）,,月經(jīng)前期,心理性應(yīng)激,有致熱原,無致熱原,小 結(jié),Company Log

6、o,二、發(fā) 生 機(jī) 制,發(fā) 熱,,內(nèi)源性致熱原（endogenous pyrogen）,,,,Company Logo,二、發(fā) 生 機(jī) 制,1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起),外源性致熱源,,內(nèi)源性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素,通過血腦 屏障,,發(fā) 熱,,通過激活 白細(xì)胞,(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱>散

7、熱,,Company Logo,2、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等,Company Logo,三、病因與分類,1. 感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等,Company Logo,2. 非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕

8、熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。,Company Logo,常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病

9、 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 急性、慢性全身或局灶感染 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、

10、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性

11、 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)

12、熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),,,,

13、,,,,,,,,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,非 感 染 性 發(fā) 熱,Company Logo,鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1.即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。 注意把握一些常見病的特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的

14、“定位”表現(xiàn),Company Logo,警言 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,Company Logo,四、臨 床 表 現(xiàn),1.熱度,低 熱 37.3～38℃,中等度熱38.1～39℃,超高熱41℃以上,高 熱39.1～41℃,Company Logo,2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40

15、?或以上， 如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰， 如結(jié)核。,四、臨 床 表 現(xiàn),Company Logo,（2）高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如炎。,四、臨 床 表 現(xiàn),Company Logo,Time c

16、ourse of typical fever,四、臨 床 表 現(xiàn),Company Logo,3、熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。,,四、臨 床 表 現(xiàn),Company Logo,25,,1、稽留熱：T維持在39-40℃以上高水平達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小

17、時(shí)波動(dòng)不超過1℃， 常見于大葉性肺炎、傷寒高熱持續(xù)期。,Company Logo,26,2、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T在39℃以上，波動(dòng)幅度大24小時(shí)超過2℃，體溫最低時(shí)仍在正常以上。常見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。,Company Logo,27,3、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,Company Logo

18、,28,4、波狀熱:體溫逐漸上升達(dá) 39 ℃ 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。,Company Logo,29,5、回歸熱: 體溫急劇上升至 39 ℃ 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病。,Company Logo,30,6、不規(guī)則熱: 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。

19、,Company Logo,必 須 了解以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。 個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱 或無發(fā)熱。,四、臨 床 表 現(xiàn),Company Logo,★ 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān),動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診

20、斷線索勿濫用退熱藥,應(yīng)注意：,四、臨 床 表 現(xiàn),Company Logo,五、伴隨癥狀,寒戰(zhàn)結(jié)膜充血單純皰疹淋巴結(jié)腫大肝脾腫大,出血關(guān)節(jié)腫痛皮疹昏迷,Company Logo,寒戰(zhàn),絕大多數(shù)發(fā)生在體溫上升期大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎敗血癥、急性膽囊炎、流腦、急性溶血、輸血反應(yīng),Company Logo,結(jié)膜充血,麻疹、出血熱、咽結(jié)膜炎、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病,Company Logo,單純皰疹,大葉性肺炎、流行性

21、腦脊膜炎、間日瘧、流感,Company Logo,淋巴結(jié)腫大,傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱、結(jié)核、化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌、絲蟲病,Company Logo,肝脾腫大,傳染性單核細(xì)胞增多癥、肝炎膽道感染、布魯菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病,Company Logo,出血,重癥感染、傳染病、流行性出血熱、肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、血液病,Company Logo,關(guān)節(jié)腫痛,敗血癥、猩紅熱、結(jié)締組織病

22、、風(fēng)濕熱、布魯菌病、痛風(fēng),Company Logo,皮疹,麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒免疫性疾病、藥物熱,Company Logo,昏迷,先發(fā)熱：病毒性腦炎、斑疹傷寒、流腦、中毒性菌痢、中暑先昏迷：腦出血、巴比妥類安眠藥物中毒,Company Logo,六、問 診 要 點(diǎn),起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐

23、、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。,Company Logo,患病以來一般情況診治經(jīng)過傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等,Company Logo,七、治療要點(diǎn)警言,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。,★,就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大 。如抗癆治療、抗瘧治療

24、。,★,Company Logo,七、治 療 要 點(diǎn),1、病因治療： 如感染性疾病需使用有效抗生素。2、對(duì)癥治療：,Company Logo,2.對(duì)癥治療,（1） 降溫治療 物理降溫（酒精擦浴、冰袋等） 藥物降溫（撲熱息痛、氨基比林、賴比林、柴胡、安痛定肌注等）。藥物性退熱，醫(yī)生要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。不要盲目滿足患者家屬打針退熱的要求。 病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其他 各系統(tǒng)癥狀的對(duì)