第七版診斷學之癥狀學

1、第七版診斷學之癥狀學第一節(jié)發(fā)熱正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞所調控，并通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)?！菊ｓw溫與生理變異】正常人體溫一般為36～37℃左右，正常體溫在不同個體之間略有差異，且常受機體內、外因素的影響稍有波動。在24小時內下午體溫較早晨稍高，劇烈運動、勞動或進餐

2、后體溫也可略升高，但一般波動范圍不超過1℃。婦女月經前及妊娠期體溫略高于正常。老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。另外，在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高?！景l(fā)生機制】在正常情況下，人體的產熱和散熱保持動態(tài)平衡。由于各種原因導致產熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。1致熱源性發(fā)熱致熱源包括外源性和內源性兩大類。(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：外源性致熱源的種類甚多，包括：①各種微生物病原體及其產物，如細菌、病毒、真菌及支原

3、體等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復合物；④某些類固醇物質，特別是腎上腺皮質激素的代謝產物原膽烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物質，特別是細菌內毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系統(tǒng)，使其產生并釋放內源性致熱源，通過下述機制引起發(fā)熱。(2)內源性致熱源(endogen

4、ouspyrogen)：又稱白細胞致熱源(1eukocyticpyrogrn)，如白介素(IL一1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞的體溫調定點(setpoint)，使調定點(溫閾)上升，體溫調節(jié)中樞必須對體溫加以重新調節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內分泌因素使代謝增加或通過運動神經使骨骼肌陣募四蕈靠j覓癥牧縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產熱增多；另一方面可通過交感神經使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱

5、減少。這一綜合調節(jié)作用使產熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。2非致熱源性發(fā)熱常見于以下幾種情況：(1)體溫調節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。(2)引起產熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進癥等。(3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等?！静∫蚺c分類】發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，而以前者多見。1感染性發(fā)熱(inectivefever)各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、

6、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。2非感染性發(fā)熱(1aoninectivefever)主要有下列幾類原因：(1)無菌性壞死物質的吸收：由于組織細胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產物的吸收，所致的無菌性炎癥，?？梢鸢l(fā)熱，亦稱為吸收熱(atisptionfever)。常見于：①機械性、物理或化學性損害，如大手術后組織損傷、內出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內臟

7、梗死或肢體壞死；③組織壞死與細始出汗并逐漸增多。使產熱與散熱過程在較高水平保持相對平衡。3體溫下降期由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調定點逐漸降至正常水平，產熱相對減少，散熱大于產熱，使體溫降至正常水平。此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式：(1)驟降(crisis)：指體溫于數(shù)小時內迅速下降至正常，有時可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應等。(2)漸降(1ys

8、is)：指體溫在數(shù)天內逐漸降至正常，如傷寒、風濕熱等?！緹嵝图芭R床意義】發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱為熱型(fevertype)。不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。臨床上常見的熱型有以下幾種。1稽留熱(contimledfever)是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒

9、高熱期(圖1—4—1)。135791l13151719(天)圖141稽留熱2弛張熱(remittentfever‘)又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內波動范圍超過2℃，但都在正常水平以卜常呵J于敗向癢、風濕熱、螢癢肺結核及化膿性炎癥等(圖1—4—2)。：；；霧，，r#$，。矗戤—科#。i。。，l≮#$；℃∞∞弧“弘579111315(天)圖1—4—2弛張熱第四章常見癥狀，奎糊滯03間歇熱(intermittentf

10、ever)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性。腎盂腎炎等(圖1—4—3)。135791113151719(天)圖1—43間歇熱4波狀熱(undulantfever)體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常13579ll13151719212325(天)圖1—4—4波狀熱5回歸熱(recurrentfever’)體溫急劇上升至39DC

11、或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金(Hodgkin)病等(圖1—4—5)。6不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等(圖1—4—6)。不同的發(fā)熱性疾病各具有相應的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：①由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染，或因解熱藥或糖皮質激素的應用，