診斷學(xué)—1—癥狀學(xué)(8年制)

1、www.themegallery.com,ClinicalDiagnostics 臨床診斷學(xué),南方醫(yī)院消化科 朱薇副教授 副主任醫(yī)師,www.themegallery.com,診斷學(xué)(diagnostics):是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、 基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一 門(mén)學(xué)科基本內(nèi)容：?jiǎn)栐\、癥狀和體征、體格檢查、實(shí) 驗(yàn)室檢查、輔助檢查,www.themegallery.com,問(wèn)診（inquiry)：醫(yī)

2、師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員 的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程癥狀（symptom)：患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異 常的自身體驗(yàn)和感受體征（sign)：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可 察覺(jué)的改變,www.themegallery.com,,第一篇 癥狀學(xué),www.themegallery.com,腹痛 (abdominal pain),一、急性腹痛特點(diǎn)：起病急、病情重、轉(zhuǎn)變快急腹癥：須作外科緊急處理

3、的急性腹痛。,二、慢性腹痛特點(diǎn)：起病緩慢、病程長(zhǎng)、遷延或間歇發(fā)作,www.themegallery.com,急性腹痛的病因和特點(diǎn),,腹膜急性炎癥穿孔，自發(fā)性腹膜炎,www.themegallery.com,www.themegallery.com,www.themegallery.com,,腹壁疾病,,,全身性疾病,,腹痛劇烈而無(wú)明確定位癥狀腹部體征輕伴原發(fā)病表現(xiàn),www.themegallery.com,慢性腹痛的病因,慢性胃、

4、膽囊、胰腺等的炎癥,腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥,肝淤血、肝癌、肝膿腫、肝炎,包膜張力升高,腸道易激綜合癥（IBS）,胃腸神經(jīng)功能紊亂,www.themegallery.com,,,,部位不確切、感覺(jué)模糊、伴自主神經(jīng)興奮癥狀,,腹痛發(fā)生的機(jī)制,定位準(zhǔn)確、 程度劇烈而持續(xù)、局部腹肌強(qiáng)直、咳嗽、體位改變可加重,定位準(zhǔn)確、 程度劇烈、局部壓痛、肌緊張、感覺(jué)過(guò)敏,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì)和程度,誘發(fā)因素,發(fā)作時(shí)間與

5、體位的關(guān)系,刀割樣、燒灼樣驟起驟停的鉆頂樣痛絞痛廣泛性劇痛,暴飲暴食：AP、膽囊炎、膽石癥 腹部手術(shù)：機(jī)械性腸梗阻,多為病變所在,餐后痛饑餓痛、周期性、節(jié)律性發(fā)作與月經(jīng)有關(guān)前傾位，俯臥位等,,www.themegallery.com,,,伴隨癥狀,,,,,,,,,,腹痛,腹瀉,黃疸,發(fā)熱寒戰(zhàn),休克,嘔吐,血尿,反酸，噯氣,飽脹，不思食,腹瀉,www.themegallery.com,問(wèn)癥要點(diǎn),PQRST ( w

6、ww.how --- why、where、when、how) 1.起病情況(Provocative-palliative factors) 2.腹痛的性質(zhì)(Quality)和嚴(yán)重度(Severity) 3.腹痛的部位(Region) 4.腹痛的時(shí)間(Temporal characteristics) 5.伴隨癥狀,www.themegallery.com,惡心與嘔吐,惡心（nausea）:上腹不適，緊迫欲嘔的感覺(jué)，

7、并伴迷走神經(jīng)興奮癥狀（BP↓、HR↓、流涎、出汗、蒼白） 嘔吐（vomiting）:胃或部分小腸內(nèi)容物，通過(guò)食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象,www.themegallery.com,,,,,嘔吐反射示意圖,www.themegallery.com,病 因,反射性嘔吐,中樞性嘔吐,神經(jīng)性嘔吐,咽部 胃十二指腸 腸道 肝膽胰 腹膜和腸系膜 全身性疾病,顱內(nèi)感染 腦血管疾病 顱腦損傷 癲癇 全身疾病 藥物,神經(jīng)性厭食，胃

8、腸神經(jīng)官能癥,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),,時(shí)間,與進(jìn)食的關(guān)系,特點(diǎn),嘔吐物的性質(zhì)、量,晨起夜間,餐后近期餐后即刻餐后延遲,噴射性嘔吐,宿食味糞臭味含/不含膽汁含/不含酸味液體,www.themegallery.com,伴隨癥狀,,www.themegallery.com,問(wèn)診要點(diǎn),嘔吐的起病、時(shí)間、嘔吐物性狀發(fā)作的誘因伴隨的癥狀診治情況,www.themegallery.com,嘔血（hema

9、temesis ）,是指由上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。,www.themegallery.com,,,Why？,,www.themegallery.com,１.食管疾病：食管V曲張破裂２.胃十二指腸病變：PU、急性胃粘膜病變 Dieulafoy 綜合癥 3. 肝膽疾病 4. 胰腺疾病 5.

10、 血液病 6.急性傳染病 7.其他 以PU＞食管胃底V曲張破裂＞急性胃粘膜病變最為常見(jiàn),病因,www.themegallery.com,www.themegallery.com,,,,量、速度,臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,◆ 上腹不適、惡心→嘔血：鮮紅、暗紅、 咖啡色（酸化正鐵Hb）；伴黑便,嘔血,www.themegallery.com,◆ 急性失血癥狀: 出血量＜15%：頭昏、畏寒

11、 出血量＜30%：冷汗、四肢厥冷、心慌、 HR↑等急性失血癥狀◆出血量＞30%：急性周?chē)h(huán)衰竭（HR頻 速微弱、 Bp↓ R急促、 休克等）,www.themegallery.com,www.themegallery.com,,五、一般情況,,四、量,,一、是否嘔血？嘔血與咯血的區(qū)分,,二、誘因,,,三、顏色,問(wèn)癥要點(diǎn),www.t

12、hemegallery.com,便血,黑便,指消化道出血，血液由肛門(mén)排出血便顏色： 鮮紅/暗紅 黑色（柏油便, Hb+硫化物→硫化亞鐵）： >50-70ml/日 隱血便：<5ml/日,www.themegallery.com,病因,www.themegallery.com,www.themegallery.com,www.themegallery.com,臨床

13、表現(xiàn),下消化道出血,,,,上消化道/小腸出血,,,直腸Ca、痔、肛裂,排便后滴血,,,,血與大便分離,糞便為全血,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),,,,隱血便：出血量少，無(wú)肉眼可見(jiàn)的顏色改變(注意假陽(yáng)性),www.themegallery.com,伴隨癥狀,,,,,,,便血,發(fā)熱,,,里急后重,腹部腫物,腹痛,,淋巴瘤，傳染性疾病等,,皮膚改變,肝硬化，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,,,,GU，肝膽疾病，IBD，菌痢，腸炎，腸套疊

14、，腸系膜血管栓塞,肛門(mén)直腸病變,淋巴瘤，腫瘤，結(jié)核，Crohn病,www.themegallery.com,問(wèn)癥要點(diǎn),,,,,,病因和誘因,顏色、量與大便的關(guān)系,伴隨的癥狀,一般情況,既往史,做出正確的診斷,www.themegallery.com,指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉分急性和慢性?xún)煞N，超過(guò)2個(gè)月為慢性腹瀉,腹 瀉（diarrhea),www.themegallery.com,（一）急性腹瀉（＜

15、2月）： 1. 腸道疾?。耗c炎、Crohn、潰結(jié)、醫(yī)院 內(nèi)感染、抗生素性腸炎 2. 全身感染：敗血癥、傷寒 3. 急性中毒 4. 其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、尿毒癥、藥物,病因,www.themegallery.com,（二）慢性腹瀉： 1. 消化性疾病:胃、腸、肝、膽、胰 2. 全身性疾病:內(nèi)分泌、代謝障礙、藥 物、FD、 IBS、放射性腸炎 FD: functional dyspepsia

16、 IBS: irritable bowel syndrome,www.themegallery.com,1. 起病及病程:急/慢性2. 腹瀉次數(shù)與糞便性質(zhì): 急性: > 10次/日,糞便量多而稀薄 慢性:數(shù)次/日,稀薄,可帶粘液、膿、血 細(xì)菌感染:水樣便→粘液/膿血便 阿米巴痢疾:暗紅色果醬樣便 IBS:粘液多,無(wú)病理成分,臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,3. 腹瀉與

17、腹痛的關(guān)系: 小腸病:臍周痛,便后痛不緩解 結(jié)腸病:下腹痛,便后痛可緩解,www.themegallery.com,1. 伴發(fā)熱:急菌痢、傷寒、TB 、Ca 、 Crohn 、敗血癥 2. 伴里急后重: 急痢、直腸癌 3. 伴消瘦: Ca 、吸收不良綜合癥,伴隨癥狀,www.themegallery.com,4. 伴皮疹、皮下出血:敗血癥、傷寒、過(guò)敏性紫癜5. 伴關(guān)節(jié)痛、腫脹: Crohn 、潰結(jié)、T

18、B 、 SLE 6. 伴腹部包塊: Ca 、TB 、Crohn7. 伴重度失水: 霍亂、食物中毒、尿毒癥,www.themegallery.com,1.起病2.大便的性狀及氣味3.伴隨癥狀4.病后一般情況變化,問(wèn)癥要點(diǎn),www.themegallery.com,指排便頻率＜2-3次/周，節(jié)律性消失，糞質(zhì)干硬、伴排便困難感,,便秘（constipation）,www.themegallery.com,（一）功能性便秘 進(jìn)食

19、少 排便習(xí)慣改變 濫用藥物 運(yùn)動(dòng)障礙 腹盆肌張力↓ 結(jié)腸冗長(zhǎng) 藥物（二）器質(zhì)性便秘 肛門(mén)括約肌痙攣 結(jié)腸腫瘤 盆腔腫瘤壓迫 全身性疾病,病因及臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,1.急性：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐2.慢性：納差口苦、下腹脹痛3.羊糞樣便、肛裂、

20、便血,臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,1. 急性起病伴嘔吐、腸絞痛：腸梗阻 2. 腹塊：腫瘤、TB、Crohn 3.便秘、腹瀉交替：TB、潰結(jié)、IBS,伴隨癥狀,www.themegallery.com,1.確定是否便秘2.了解既往病史3.詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀,問(wèn)診要點(diǎn),www.themegallery.com,咽下困難,食物由口腔經(jīng)食管進(jìn)入胃賁門(mén)受到阻礙的一種癥狀。表現(xiàn)為胸骨后疼痛，哽噎感、食物停滯或者通過(guò)緩慢的

21、感覺(jué)。,www.themegallery.com,病因與分類(lèi),,機(jī)械性咽下困難,,食管裂孔疝,外壓性狹窄 咽后壁腫塊或膿腫、甲狀腺極度腫大、縱隔占位,管腔狹窄 炎癥、良惡性腫瘤、食管蹼、粘膜環(huán)等,www.themegallery.com,,,動(dòng)力性咽下困難,吞咽啟動(dòng)困難，口咽肌麻痹，口咽部炎癥，唾液缺乏,咽、食管橫紋肌功能障礙,食管平滑肌功能障礙,www.themegallery.com,,,臨床表現(xiàn),食管癌病程短，咽下困難成進(jìn)行性

22、加重,良性腫瘤癥狀較輕,賁門(mén)失遲緩病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，與精神因素有關(guān),反流性食管炎咽下困難不重伴反食，胸痛等反流癥狀,動(dòng)力性咽下困難無(wú)液體固體之分，吞咽反射障礙者液體比固體更加困難,www.themegallery.com,伴隨癥狀,嗆咳,發(fā)音含糊、聲嘶,呼吸困難,咳嗽,肺部感染,惡心，嘔吐,,,,咽下困難,,,,,www.themegallery.com,問(wèn)癥要點(diǎn),,,,,,起病,病程及經(jīng)過(guò),飲食種類(lèi),部位,伴隨及全身情況,www.th

23、emegallery.com,消化不良（dyspepsia）,慢性上腹痛或不適，伴隨各種上消化道癥狀如腹脹、早飽、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、胃灼熱感。 它既非單一癥狀，亦非獨(dú)立病種，而是泛指上腹部癥狀的組合征候群。 慢性消化不良規(guī)定的時(shí)間界限為一年內(nèi)有12周連續(xù)或間斷的發(fā)作。,www.themegallery.com,病因與分類(lèi),,上消化道器質(zhì)性疾病,,,,肝膽胰疾病,全身性疾病 藥物,功能性消化不良（Functio

24、nal dyspepsia, FD）,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),,上腹不適,進(jìn)食后緩解,進(jìn)食后加重,貧血、黃疸、吞咽困難、嘔血、黑便、上腹腫物、體重下降、大于45y(alarm symptoms ）,www.themegallery.com,問(wèn)癥要點(diǎn),,,,,,確切癥狀群,起始維持時(shí)間,有無(wú)報(bào)警癥狀,病因誘因,緩解方式,,病后的一般健康情況,www.themegallery.com,黃疸（jaundice）,

25、黃疸：血中膽紅素↑，致鞏膜、粘膜、皮膚、體液黃染 隱性黃疸：血中膽紅素↑（17.1-34.2μmol/L）、但臨床上無(wú)肉眼可見(jiàn)的黃疸,,,www.themegallery.com,正常血 TB(總膽)：1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl) UCB(間膽)：1.7-13.68μmol/L(0.1-0.8mg/dl) CB(直膽)：0-3.42μmol/L(0-

26、0.2mg/dl),膽紅素的正常代謝,,80－85％,,旁路膽紅素,15－20％,,www.themegallery.com,急性溶血表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、貧血、Hb尿、,黃疸：輕、淺檸檬色、皮膚無(wú)瘙癢,,溶血性黃疸,病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，骨髓紅系增生旺盛,www.themegallery.com,肝功↓表現(xiàn)：疲乏、納差、出血傾向,黃疸：金黃或桔黃色、可有瘙癢,,肝細(xì)

27、胞性黃疸,www.themegallery.com,www.themegallery.com,肝外性（膽總管的結(jié)石、炎癥、狹窄，腫瘤等）,,膽汁淤積性黃疸,病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn),肝內(nèi)性（肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積、膽汁淤積）,www.themegallery.com,糞便顏色變淺：白陶土色,尿：色深，呈紅茶色,黃疸為暗黃色、黃綠色，皮膚瘙癢，心動(dòng)過(guò)緩,,膽汁淤積性黃疸,www.themegallery.com,,www.themegallery

28、.com,先天性非溶血性黃疸,Gilbert 綜合征,Crigler-Najjar 綜合征,Dubin-Johnson 綜合征,Rotor 綜合征,UCB升高,CB升高,UCB升高,CB升高,www.themegallery.com,,,,,,,,,,,黃疸,膽囊腫大（胰頭、壺腹、膽總管Ca,發(fā)熱（急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性溶血）,上腹痛（肝膽疾病 Charcot 三聯(lián)征(腹痛、發(fā)熱、黃疸）,腹水(重肝、Cir、 PHC),肝大

29、（肝癌，肝炎）,消化道出血(Cir 、重肝、壺腹Ca),脾大（肝炎、Cir、PHC）,瘙癢，心率↓,www.themegallery.com,1. B超：肝占位、膽道結(jié)石、擴(kuò)張、胰腺病變、 脾大 2. X線(xiàn)：結(jié)石、膽囊收縮功能、膽道擴(kuò)張 3. ERCP:肝內(nèi)外梗阻部位、壺腹、胰、乳頭病變 4. PTC:膽道梗阻部位、原因 5. 放射性核素：198金、99Te、131I 6. CT：肝、膽、胰病變

30、 7. MRI:肝、膽、胰病變 8. 肝穿、腹腔鏡,特殊檢查,www.themegallery.com,問(wèn)癥要點(diǎn),,,,,,確定是否黃疸,起病,伴隨癥狀,黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況,,診治的經(jīng)過(guò),黃疸對(duì)全身健康的影響,www.themegallery.com,思考題,上消化道出血首先考慮哪些疾??？腹痛的臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀有哪些？三型黃疸的臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查有哪些不同？,www.themegallery.com,Thank Yo