預(yù)防ssi的細(xì)節(jié)管理

1、2024/3/9,湖南省馬王堆醫(yī)院手術(shù)部畢湘蓉,預(yù)防SSI---手術(shù)部位感染的管理細(xì)節(jié),關(guān)于SSI,什么是SSI？,Surgical Site Infection - 手術(shù)部位感染取代了原先外科傷口感染（Surgical Wound Infection SWI）的名稱SSI是指發(fā)生在外科手術(shù)部位的感染,以筋膜為界,其淺部是皮膚和皮下組織感染,深部是肌肉,腔隙的感染SSI占醫(yī)院感染17%SSI是外科病人最常見(jiàn)感染,占38%,SS

2、I分類,皮膚,皮下組織,深部軟組織,器官/腔隙,,,,淺表切口SSI,深層切口SSI,器官/腔隙SSI,美國(guó)SSI現(xiàn)狀,發(fā)生率每年3千萬(wàn)例手術(shù)中,據(jù)估計(jì)其中2.6% 會(huì)發(fā)生SSI  據(jù)報(bào)道，某些手術(shù)的發(fā)生率會(huì)上升到 11％ 治療費(fèi)用每年用于治療SSI的費(fèi)用超過(guò)15億美元死亡率每年直接導(dǎo)致 20,000人死亡間接導(dǎo)致70,000死亡,Compiled From: SHEA, APIC, CDC Recom

3、mendations Guidelines,SSI患者與非SSI患者比較 死亡率提高2-11倍 增加60％ICU時(shí)間 住院天數(shù)延長(zhǎng)7.5天 增加5倍再入院幾率,40－60％SSI可預(yù)防,國(guó)內(nèi)SSI現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)SSI僅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有醫(yī)院感染的10%左右,SSI 10%,醫(yī)院感染,其它醫(yī)院感染,SSI分類,,國(guó)內(nèi)SSI現(xiàn)狀,醫(yī)院,上海18所醫(yī)院    

4、  14,408             25.6 武漢同濟(jì)大學(xué)        5,058          &

5、#160;   10.37   山東省各醫(yī)院        6,753              21.48 中國(guó)醫(yī)大一附院    

6、;  2,413              18.78 中山醫(yī)科大學(xué)       2,400           &

7、#160;  15.0,,延長(zhǎng)住院天數(shù),增加費(fèi)用,國(guó)內(nèi)SSI的病原菌調(diào)查*,SSI的主要致病菌：金葡菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌糞腸球菌……,70%耐一種以上抗生素，G-菌中ESBLs檢出率超過(guò)30%，G+菌中MRS分離率約40%！,,*：1. Nosocomial Infection National Surveillance Service (NINSS) between October 1997

8、 and September 2001 2.外科手術(shù)切口感染病原菌的耐藥性調(diào)查，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010 3.醫(yī)院手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥性檢測(cè)，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,預(yù)防是關(guān)鍵！,,表淺手術(shù)切口感染,僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)臨床診斷：表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,深部手術(shù)切口感

9、染,無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)，有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染臨床診斷：從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱 >38℃，局部有疼痛或壓痛再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染跡象臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染,器官(或腔隙)感染,無(wú)植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有

10、關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染臨床診斷:引流管或穿刺有膿液再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的跡象由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染,病原菌的來(lái)源,內(nèi)源感染 患者手術(shù)部位皮膚、粘膜、 （約50%） 空腔臟器外源感染 醫(yī)護(hù)人員（35%） （約50%） 醫(yī)療器械（10%） 環(huán)境：空氣、物表（5%）,預(yù)防SSI的重點(diǎn)

11、環(huán)節(jié),控制手術(shù)區(qū)域污染，盡量減少進(jìn)入手術(shù)切口的病原菌數(shù)量提高病人自身抵抗力預(yù)防性抗菌藥物的使用,預(yù)防SSI的重點(diǎn)環(huán)節(jié),術(shù)前患者準(zhǔn)備,控制術(shù)前住院天數(shù)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前抗菌沐浴 備皮 手術(shù)野皮膚消毒 手術(shù)鋪巾治療非手術(shù)部位感染直至痊愈空腔臟器準(zhǔn)備,備皮,如果不影響術(shù)野皮膚消毒最好不要備皮如毛發(fā)濃密，正好在手術(shù)

12、野，可以備皮時(shí)間：術(shù)前2小時(shí)方法：剃毛 剪毛 脫毛,手術(shù)野皮膚消毒,消毒液的選擇：廣譜、快速、持久活性， 無(wú)刺激性消毒范圍：以手術(shù)切口為中心向外15-20cm方法：以手術(shù)部位為中心向外作環(huán)狀消毒， 不要留間隙，范圍應(yīng)夠大，存在污染 時(shí)應(yīng)先清潔后消毒,,手術(shù)鋪巾,使用無(wú)菌手術(shù)巾，在手術(shù)野周圍建立無(wú)菌屏障皮膚消毒30分鐘后，毛囊中的細(xì)菌開(kāi)始繁殖，手術(shù)切口表面皮膚黏貼手

13、術(shù)薄膜，能夠隔離毛囊皮脂腺，創(chuàng)造無(wú)菌表面，使無(wú)菌表面從切口延伸到無(wú)菌區(qū)邊緣，減少無(wú)菌區(qū)域污染,術(shù)后切口處理,在切口縫合24-48h內(nèi)，用無(wú)菌輔料覆蓋傷口更換輔料或檢查切口時(shí)注意手衛(wèi)生，遵守?zé)o菌原則教育病人及家屬了解正確的切口護(hù)理方法,醫(yī)護(hù)人員管理,著裝手衛(wèi)生及外科手消毒手術(shù)技巧無(wú)菌技術(shù)控制人員流動(dòng),著裝,穿著符合無(wú)菌操作要求洗手衣褲：手術(shù)室內(nèi)專用， 一用一清洗消毒口罩帽子：外科手術(shù)專用，一次性使用手術(shù)拖鞋：一用一清洗消

14、毒，內(nèi)外分開(kāi)無(wú)菌手術(shù)衣：最好采用全包圍式手術(shù)衣，一旦 污染及時(shí)更換無(wú)菌手套：檢查有無(wú)破口，最好帶雙層手套,手衛(wèi)生,采用非手觸式水龍頭巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生應(yīng)及時(shí)做好手部清潔上手術(shù)臺(tái)的人員應(yīng)嚴(yán)格按照外科手消毒的原則和不同手消毒液的使用方法消毒雙手每個(gè)月進(jìn)行一次工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè),外科手消毒,不可在手或臂部佩戴飾物不使用指甲油，不戴人工指甲清潔洗手前剪短指甲，清理指甲下

15、污垢消毒前必須用皂液清潔洗手按照手消毒液的操作說(shuō)明按六部洗手法進(jìn)行手消毒，待消毒液揉搓至干消毒范圍：手、前臂、肘上10cm,手術(shù)技巧,動(dòng)作輕柔，減少組織創(chuàng)傷和異物產(chǎn)生（如縫線、焦痂和組織死碎屑等）有效止血，減少異體輸血良好縫合，減少手術(shù)部位死腔操作熟練，配合默契，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少切口暴露時(shí)間，降低可能的污染，縮短麻醉時(shí)間,無(wú)菌技術(shù),術(shù)中避免污染 無(wú)菌物品放置于自己視線內(nèi) 操作時(shí)注

16、意無(wú)菌范圍 手套有破損應(yīng)立即更換 處理感染或污染部位時(shí)，做好保 護(hù)性隔離,,保持無(wú)菌布單及無(wú)菌區(qū)的無(wú)菌 除了麻醉需要的區(qū)域外，所有部位 均應(yīng)覆蓋無(wú)菌手術(shù)巾 無(wú)菌手術(shù)巾一旦放下就不能移動(dòng) 無(wú)菌巾一旦潮濕應(yīng)立即更換,,無(wú)菌物品的使用 應(yīng)以保持無(wú)菌性和完整性的方式打 開(kāi)、配置和傳遞 無(wú)菌物品應(yīng)由刷手人

17、員直接取出或安 全的放置于無(wú)菌區(qū)內(nèi) 無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)必須保持其在視線 范圍內(nèi)確保無(wú)菌性,,無(wú)菌物品及無(wú)菌溶液即開(kāi)即用，縮短暴露時(shí)間如需放置引流管，應(yīng)在傷口附近另作切口，采取閉合式引流，及早拔除引流管,控制手術(shù)間人員,盡量減少手術(shù)室內(nèi)的人員手術(shù)室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會(huì)增加15倍有呼吸道或皮膚感染者不應(yīng)該進(jìn)手術(shù)間手術(shù)進(jìn)行中應(yīng)限制人員進(jìn)出 帶菌皮屑脫落：健康成人走動(dòng)時(shí)每分鐘脫落5000個(gè)帶菌皮屑

18、 經(jīng)常開(kāi)關(guān)手術(shù)間的門，影響手術(shù)間的風(fēng)向和壓力 各手術(shù)間的人員不應(yīng)互相流動(dòng),輔助人員管理,定員定崗院感知識(shí)培訓(xùn)分區(qū)固定，禁止交叉流動(dòng),手術(shù)器械清洗滅菌,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范進(jìn)行術(shù)后器械的處理流程器械清洗質(zhì)量的檢測(cè)滅菌效果的監(jiān)測(cè)外來(lái)器械和內(nèi)植物的管理,術(shù)后器械的處理,外來(lái)器械和內(nèi)植物的管理,接收、清點(diǎn)、清洗消毒、包裝、滅菌、監(jiān)測(cè)、使用不得使用臺(tái)式滅菌器用于植入性醫(yī)療器械的滅菌植入性醫(yī)療器械在消毒

19、滅菌的監(jiān)測(cè)方面具體要求器械商提供的非無(wú)菌復(fù)用的手術(shù)器械必須由醫(yī)院負(fù)責(zé)清洗滅菌,手術(shù)室空氣消毒及環(huán)境清潔,空氣消毒方法對(duì)SSI的影響層流潔凈手術(shù)室的原理層流潔凈手術(shù)室的使用和管理手術(shù)間清潔物流管理,空氣消毒方法與SSI,紫外線消毒:6.37%室內(nèi)空氣凈化機(jī)：3.02%層流潔凈手術(shù)間：0.90%,層流潔凈手術(shù)室的原理,,空氣處理設(shè)施,空氣處理器：新風(fēng)初步處理初、中、高效過(guò)濾器：新風(fēng)、回風(fēng)過(guò)濾加壓風(fēng)機(jī)：保持手術(shù)間正壓或負(fù)壓

20、空氣加溫、加濕器：維持手術(shù)間溫、濕度送風(fēng)口回風(fēng)口,正確使用潔凈手術(shù)室,空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前至少30min開(kāi)啟在手術(shù)室處于工作狀態(tài)時(shí)空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成負(fù)壓手術(shù)間每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)15min后再進(jìn)行清潔,,潔凈手術(shù)部各區(qū)域間和各手術(shù)室的門應(yīng)隨時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)，以保持相鄰不同區(qū)域之間的靜壓差符合標(biāo)準(zhǔn)要求,,消毒氣體和麻醉氣體應(yīng)使用單獨(dú)排放系統(tǒng)盡可能使用無(wú)塵潔具和布類在工作時(shí)回風(fēng)口處于開(kāi)放

21、狀態(tài)并保持良好通風(fēng)效果,,空氣凈化設(shè)施的清潔管理,新風(fēng)機(jī)組設(shè)備 每周定期徹底清潔 凈化機(jī)組設(shè)備 每?jī)芍軓氐浊鍧?回風(fēng)口格柵 每天擦洗 回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng) 每周清洗 新風(fēng)入口過(guò)濾網(wǎng) 每周清掃一次 送風(fēng)管道 兩～三年清洗一次,,空氣凈化設(shè)施的清潔管理,粗效過(guò)濾器 每月清洗，3-6個(gè)月更換中效過(guò)濾器 每月清洗，6-12個(gè)月更換亞高效過(guò)濾器 1-2年更換高效過(guò)濾器 3-5年更換,

22、凈化空調(diào)運(yùn)行效果的監(jiān)測(cè),空氣細(xì)菌濃度監(jiān)測(cè)：靜態(tài)、動(dòng)態(tài)表面染菌濃度監(jiān)測(cè)：5個(gè)/c㎡靜壓差：Ⅰ、Ⅱ級(jí)8Pa；Ⅲ、Ⅳ5Pa；潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)10Pa；潔凈區(qū)對(duì)室外15Pa手術(shù)間換氣次數(shù)：每小時(shí)至少15次，其中3次新風(fēng),手術(shù)室清潔管理,每天清晨做手術(shù)前：清潔所有的水平表面手術(shù)連臺(tái)：使用效果確認(rèn)的消毒劑對(duì)被體液、血液污染的環(huán)境表面或設(shè)備表面進(jìn)行局部消毒每天工作結(jié)束時(shí)：徹底清潔或消毒手術(shù)室,,每周1次：徹底清潔手術(shù)室、輔助室（天花板、墻面

23、、地面、物體表面）輔助用房及走廊：每天清潔2次或及時(shí)清潔消毒,物流管理,必須對(duì)滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入手術(shù)間手術(shù)室應(yīng)設(shè)潔凈物品通道和污物通道，潔污完全分開(kāi) 潔凈手術(shù)部的物品應(yīng)遵循從污-潔-無(wú)菌-污的流向，不可逆流,物流管理,無(wú)菌物品保存和發(fā)放應(yīng)分類放置于潔凈區(qū)的架子、推車或柜廚內(nèi)按滅菌日期順序發(fā)放使用由專人負(fù)責(zé)定期檢查無(wú)菌物品，確保無(wú)菌物品的質(zhì)量,物流管理,清潔物品（體位墊等）

24、用布單包裹，不直接接觸病人皮膚，定期清潔消毒，有污染及時(shí)消毒污染物品污染物品應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定分類處理,提高自身抵抗力,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中管理術(shù)后支持,術(shù)前準(zhǔn)備,盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間 及早發(fā)現(xiàn)并盡可能治療非手術(shù)部位的感染直到痊愈對(duì)糖尿病患者，術(shù)前盡量控制血糖，避免出現(xiàn)圍手術(shù)期高血糖癥停止吸煙30天,術(shù)中管理,組織灌注量體溫控制吸氧濃度控制血糖,術(shù)后支持,高濃度吸氧控制血糖預(yù)防其他部位感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),預(yù)防用藥,目的