骨科常見風險處理

1、,,,骨科常見風險處理（一）,姓名：歐陽麗君,點擊此處添加標題,,,脂肪栓塞,下肢深靜脈血栓,脂肪栓塞,脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom， FES)是指嚴重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點，進行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴重并發(fā)

2、癥。,臨床表現(xiàn),一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。 二)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點。其它癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細胞壓積降低。,預防

3、措施,1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長骨骨折患者搬運和復位過程中強調有效的制動和輕柔的操作。2）早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。3）血容量被認為是FES發(fā)生的基礎，嚴重創(chuàng)傷后及時補充血容量，防止和治療休克，是預防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應有效抬高患肢，持續(xù)牽引。5）藥物應用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等,治療,一、糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補充有效血容量

4、。二、呼吸支持：輕者可自愈，適當呼吸支持。 1、對亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg 2、重癥臨床脂栓 迅速建立通暢氣道，呼吸機治療。三、減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。四、抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。,護理,(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護有關全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情

5、需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機等, 并做好相應的護理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺。 (2)控制肺部感染，及時吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。 (3)減少脂肪進入血流的機會：肢體固定要確切，盡量少搬動患者，進行各項操作時要輕柔。,,(4)控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時間較長

6、，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，要嚴格控制輸液速度，40～60滴/分，以免加重病情。（5）注意水及電解質出入量平衡。嚴格24 h 液體出入量統(tǒng)計（6）加強營養(yǎng)：給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機體免疫力。（7）心理護理： 對清醒患者要做好解釋工作, 緩解緊張情緒,減輕心理壓力，使其積極配合治療 搶救時護士應集中精力,鎮(zhèn)定自若,以有序、沉著自信的工作行為影響患者的情緒,,（8）觀察用藥反

7、應：脂肪栓塞綜合征患者均需要應用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護士要熟悉各種藥物作用的不良反應和配伍禁忌，注意觀察是否有應激性潰瘍出血、肝腎功能損害和皮疹等。 （9）預防褥瘡：病情嚴重時，患者大小便失禁，應及時給予更換被單、衣褲、擦澡，保持床單位清潔干燥，使用氣墊床，受壓處皮膚定時給予按摩。（10）高熱患者給予冰枕、冰帽或冬眠療法以降低腦細胞耗氧, 保持室內清潔、安靜及合適的溫度和濕度, 及時更換被汗?jié)竦囊路捅?/p>

8、褥。（11）患者病情允許的情況下及時指導并鼓勵功能鍛煉。,下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病。下肢深靜脈血栓是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內不正常凝結，堵塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。,DVT分型和臨床表現(xiàn),周圍型：小腿中央型：髂骨混合型：周圍型向近心側發(fā)展、中央型向遠心側發(fā)展,,DVT的分型和臨床表現(xiàn),普通肝素低分子肝素華法林,通過激活纖溶酶原達到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和

9、尿激酶。尿激酶應用較廣泛。,取栓術只適用于發(fā)病7天以內。,通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內溶栓治療適應癥：中央型或混合型患者,患肢護理室溫保持在25℃左右注意患肢保暖 ?；贾苿?不得按摩或做劇烈運動 。正確使用彈力繃帶。每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況。測量雙下肢同一平面的周長并記錄。靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 。抬高患肢：急性期囑患者臥床

10、休息并抬高患肢20°—30°，以利靜脈回流，減輕水腫。,溶栓的護理,配合醫(yī)生定期血常規(guī)和血凝四項的檢查。應用靜脈留置針可減輕反復穿刺。觀察口腔、鼻腔、消化道、陰道有無出血。觀察切口有無滲血，引流液量、顏色和性質。觀察患者的意識、瞳孔反應、有無嘔吐，防止顱內出血。,并發(fā)癥的護理,肺栓塞是下肢靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，應立即報告醫(yī)生，并予支持性護

11、理，如生命體征監(jiān)護、高流量氧氣吸入（5L/min）、建立靜脈通路等，同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽 。,預防,戒煙,控制原發(fā)疾病 。偏癱患者避免患側輸液。盡量避免下肢輸液。盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。避免在同一靜脈進行多次穿刺 。穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應立即重新建立靜脈通道。 盡量減少扎止血帶的時間。推廣普及留置套管針。高危人群術后常規(guī)抗凝治療。盡量避免術后無指征應用止血藥。,,

12、加強評估，做好高危人群宣教 。抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流 對大手術后的病人，應抬高下肢20°—30°，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活動，術后24h就應開始做下肢抬高訓練。不能下床者，應鼓勵并督促病人在床上主動做足屈伸運動，。不能活動者，由護士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌