骨科常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)處理

1、,,,骨科常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)處理（一）,姓名：歐陽(yáng)麗君,點(diǎn)擊此處添加標(biāo)題,,,脂肪栓塞,下肢深靜脈血栓,脂肪栓塞,脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom， FES)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長(zhǎng)骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)，進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開(kāi)放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)

2、癥。,臨床表現(xiàn),一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱(chēng)之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見(jiàn)。 二)無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點(diǎn)。其它癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。,預(yù)防

3、措施,1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長(zhǎng)骨骨折患者搬運(yùn)和復(fù)位過(guò)程中強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作。2）早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。3）血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢，持續(xù)牽引。5）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等,治療,一、糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補(bǔ)充有效血容量

4、。二、呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。 1、對(duì)亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg 2、重癥臨床脂栓 迅速建立通暢氣道，呼吸機(jī)治療。三、減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。四、抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。,護(hù)理,(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情

5、需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用人工呼吸機(jī)等, 并做好相應(yīng)的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺(jué)。 (2)控制肺部感染，及時(shí)吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。 (3)減少脂肪進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)：肢體固定要確切，盡量少搬動(dòng)患者，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要輕柔。,,(4)控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時(shí)間較長(zhǎng)

6、，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時(shí)，要嚴(yán)格控制輸液速度，40～60滴/分，以免加重病情。（5）注意水及電解質(zhì)出入量平衡。嚴(yán)格24 h 液體出入量統(tǒng)計(jì)（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機(jī)體免疫力。（7）心理護(hù)理： 對(duì)清醒患者要做好解釋工作, 緩解緊張情緒,減輕心理壓力，使其積極配合治療 搶救時(shí)護(hù)士應(yīng)集中精力,鎮(zhèn)定自若,以有序、沉著自信的工作行為影響患者的情緒,,（8）觀察用藥反

7、應(yīng)：脂肪栓塞綜合征患者均需要應(yīng)用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護(hù)士要熟悉各種藥物作用的不良反應(yīng)和配伍禁忌，注意觀察是否有應(yīng)激性潰瘍出血、肝腎功能損害和皮疹等。 （9）預(yù)防褥瘡：病情嚴(yán)重時(shí)，患者大小便失禁，應(yīng)及時(shí)給予更換被單、衣褲、擦澡，保持床單位清潔干燥，使用氣墊床，受壓處皮膚定時(shí)給予按摩。（10）高熱患者給予冰枕、冰帽或冬眠療法以降低腦細(xì)胞耗氧, 保持室內(nèi)清潔、安靜及合適的溫度和濕度, 及時(shí)更換被汗?jié)竦囊路捅?/p>

8、褥。（11）患者病情允許的情況下及時(shí)指導(dǎo)并鼓勵(lì)功能鍛煉。,下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床上常見(jiàn)的周?chē)芗膊　Ｏ轮铎o脈血栓是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。,DVT分型和臨床表現(xiàn),周?chē)停盒⊥戎醒胄停瑚墓腔旌闲停褐車(chē)拖蚪膫?cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展,,DVT的分型和臨床表現(xiàn),普通肝素低分子肝素華法林,通過(guò)激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和

9、尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛。,取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。,通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療適應(yīng)癥：中央型或混合型患者,患肢護(hù)理室溫保持在25℃左右注意患肢保暖 ?；贾苿?dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng) 。正確使用彈力繃帶。每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺(jué)、足動(dòng)脈搏動(dòng)情況。測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄。靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑 。抬高患肢：急性期囑患者臥床

10、休息并抬高患肢20°—30°，以利靜脈回流，減輕水腫。,溶栓的護(hù)理,配合醫(yī)生定期血常規(guī)和血凝四項(xiàng)的檢查。應(yīng)用靜脈留置針可減輕反復(fù)穿刺。觀察口腔、鼻腔、消化道、陰道有無(wú)出血。觀察切口有無(wú)滲血，引流液量、顏色和性質(zhì)。觀察患者的意識(shí)、瞳孔反應(yīng)、有無(wú)嘔吐，防止顱內(nèi)出血。,并發(fā)癥的護(hù)理,肺栓塞是下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時(shí)，需警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并予支持性護(hù)

11、理，如生命體征監(jiān)護(hù)、高流量氧氣吸入（5L/min）、建立靜脈通路等，同時(shí)安慰患者，讓患者絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)和翻身，避免劇烈咳嗽 。,預(yù)防,戒煙,控制原發(fā)疾病 。偏癱患者避免患側(cè)輸液。盡量避免下肢輸液。盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物。避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 。穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道。 盡量減少扎止血帶的時(shí)間。推廣普及留置套管針。高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療。盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥。,,

12、加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群宣教 。抬高下肢，早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流 對(duì)大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢20°—30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過(guò)度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對(duì)高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就應(yīng)開(kāi)始做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)，。不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚(yú)肌和腓腸肌