艾滋病臨床表現(xiàn)及分期分析

1、艾滋病臨床表現(xiàn)及分期,廣元市第三人民醫(yī)院 謝 輝,,,HIV感染的自然史,CD4細(xì)胞(cell/mm3）800400,,,,,,,,,,急性感染期,無(wú)癥狀期,艾滋病前期和艾滋病期,,,,CD4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病毒載量,,,,抗HIV 的CTL,HIV抗體,,免疫功能與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性,,,,years,,,200,,,,,,,CD4 count

2、s,,,,,,,,,,,,,白念菌,帶狀皰疹,卡波濟(jì)肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺孢子蟲,弓型體,CMV,MAC,4,8,艾滋病期,,HIV load,2,10,HIV感染后在人體內(nèi)內(nèi)經(jīng)歷的幾個(gè)階段,HIV在體內(nèi)播散急性感染期血清轉(zhuǎn)換期無(wú)癥狀HIV感染期艾滋病前期艾滋病期艾滋病晚期,HIV在體內(nèi)的播散期,猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型SIV只感染局部的樹突狀細(xì)胞(DC)在24～48小時(shí)后，感染的DC轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)在5

3、天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒 。,血清轉(zhuǎn)換期（窗口期）,從艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)，這一段時(shí)間稱為窗口期。輸血傳播時(shí)抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)間較短，2-8周，性傳播時(shí)稍長(zhǎng)，2-3個(gè)月。,血清轉(zhuǎn)換期（窗口期）,第三代試劑，3周后陽(yáng)轉(zhuǎn), 30天達(dá)90%>95%的感染者在5.8個(gè)月之內(nèi)發(fā)生陽(yáng)轉(zhuǎn),急性HIV感染期與疾病進(jìn)展的關(guān)系,急性HIV感染時(shí)的血漿病毒載量水平不能預(yù)示疾病進(jìn)程在感染后6個(gè)月，病毒RNA將下降到一個(gè)數(shù)值，這

4、個(gè)數(shù)值將預(yù)示以后疾病的進(jìn)展速度,急性HIV感染期與疾病進(jìn)展的關(guān)系,VL>100000copies/ml，CD4每年下降76個(gè)，平均存活4.4年，如果<5000copies/ml ,CD4每年下降36個(gè)，平均存活超過10 年。,急性HIV感染,只有在對(duì)高危人群的隨訪中才能發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生率仍不清楚，估計(jì)是為1/3--2/3。 通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生

5、的臨床癥狀。大多數(shù)病人臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過性減少，同時(shí)CD4/CD8比率亦可倒置。部分病人可有輕度白細(xì)胞和血小板減少或肝功能異常。,無(wú)癥狀期臨床特點(diǎn),無(wú)癥狀可以有持續(xù)性淋巴結(jié)腫大A.除腹股溝部位外有二個(gè)

6、或二個(gè)以上的淋巴結(jié)腫大；B.淋巴結(jié)直徑超過1厘米，無(wú)壓痛，無(wú)粘連；C.持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上；D.除外其它病因。,艾滋病前期,不是艾滋病的典型癥狀。常見癥狀包括：鵝口瘡、口腔毛狀黏膜白斑、植物神經(jīng)功能紊亂、全身癥狀（發(fā)熱、體重下降）、復(fù)發(fā)性帶狀皰疹、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。,艾滋病期,主要參照1993年美國(guó)CDC的標(biāo)準(zhǔn)：包括25種艾滋病指征性疾病，只要包括其中之一者即為艾滋病。同時(shí)規(guī)定：CD4+細(xì)胞<200 /µ

7、l或<14%淋巴細(xì)胞總數(shù)的HIV感染者也按艾滋病病例報(bào)告。,25種指征性疾病,氣管、支氣管或肺的念珠菌病食道念珠菌病侵潤(rùn)性宮頸癌彌漫性或肺外的球孢子菌病肺外隱球菌病慢性腸道隱孢子?。ú〕檀笥谝粋€(gè)月）除肝、脾、淋巴結(jié)以外的巨細(xì)胞病毒感染并發(fā)失明的巨細(xì)胞病毒感染性視網(wǎng)膜炎,25種指征性疾病,HIV相關(guān)的腦病由單純皰疹病毒感染所致的慢性口腔潰瘍（病程大于一個(gè)月）、或支氣管炎、肺炎及食道炎彌漫性或肺外的組織胞漿菌病慢性

8、腸道孢子球蟲?。ú〕檀笥谝粋€(gè)月）卡波濟(jì)肉瘤伯基特淋巴瘤免疫母細(xì)胞型淋巴瘤,25種指征性疾病,原發(fā)性腦淋巴瘤彌漫性或肺外的鳥分支桿菌病肺部或肺外的結(jié)核病彌漫性或肺外的其他分支桿菌感染PCP復(fù)發(fā)性肺炎進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病反復(fù)發(fā)生的沙門氏菌敗血癥腦弓形體病HIV相關(guān)的消瘦綜合征,艾滋病期的存活時(shí)間,未經(jīng)過治療的病人CD4細(xì)胞數(shù)<200/µl以后的平均存活期是3.7年出現(xiàn)第一個(gè)指征性疾病的CD4細(xì)胞數(shù)

9、平均是60-70/ µl，出現(xiàn)后的平均存活期是1.3年。,艾滋病晚期,CD4<50/μl平均存活期是 12-18 個(gè)月。,實(shí)驗(yàn)室檢查 HIV抗體陽(yáng)性是診斷的先決條件，最早在感染后二周，最晚三個(gè)月會(huì)轉(zhuǎn)陽(yáng)性，CD4細(xì)胞數(shù)測(cè)定和病毒載量測(cè)定是目前判斷病情進(jìn)展的最好方法。 HIV抗體檢測(cè).初篩試驗(yàn)用ELISA,金標(biāo)法,如兩次陽(yáng)性再進(jìn)一步做免疫印跡法(Western Blot,WB)予以確證,如仍陽(yáng)性即

10、可確診HIV感染。,診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì) 《艾滋病診療指南 》美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,中華醫(yī)學(xué)會(huì) 《艾滋病診療指南 》 診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷原則：HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、 輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、 HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診

11、斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽(yáng)性（經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)），而HIV RNA和P24 抗原的檢測(cè)有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。,急性期,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷。,無(wú)癥狀期,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性

12、即可診斷。,艾滋病期,(1) 原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，＞1個(gè)月(2) 慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，＞1個(gè)月(3) 6個(gè)月之內(nèi)體重下降10％以上(4) 反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染(5) 反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染(6) 肺孢子蟲肺炎(PCP)(7) 反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎,艾滋病期,(8) 活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌病(9) 深部真菌感染(10) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變 (11) 中青年人出

13、現(xiàn)癡呆 (12) 活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染 (13) 弓形蟲腦病(14) 青霉菌感染 (15) 反復(fù)發(fā)生的敗血癥 (16) 皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤,艾滋病期,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性，加上述各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診為艾滋病?；蛘逪IV抗體陽(yáng)性，而CD4+ T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病。,美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn),前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)

14、分為A﹑B﹑C三類，根據(jù)CD4+ T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1﹑2﹑3級(jí)。,A類 包括原發(fā)臨床感染﹑無(wú)癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥。 B類 為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病。 C類 包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機(jī)會(huì)性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的

15、其他疾病。,1級(jí) CD4+ T淋巴細(xì)胞>0.5x109/L,總淋巴細(xì)胞數(shù)>2.0x109/L。2級(jí) CD4+ T淋巴細(xì)胞0.2～0.49x109/L,總淋巴細(xì)胞數(shù)1.0～1.9x109/L。3級(jí) CD4+ T淋巴細(xì)胞<0.2x109/L,總淋巴細(xì)胞數(shù)<1.0x109/L。 C類劃入AIDS, CD4+T淋巴細(xì)胞<0.2x109/L或CD4+ T淋巴細(xì)胞的百分比<14%也可劃入AIDS。

16、,美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn),WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅰ期1. 無(wú)癥狀期2. 全身淋巴結(jié)腫大生活質(zhì)量評(píng)分1級(jí)：無(wú)癥狀、活動(dòng)正常,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅱ期3. 體重下降, <原來(lái)體重的10%4. 輕度皮膚粘膜表現(xiàn)（脂溢性皮炎、癢疹、指甲真菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口角炎）5. 在過去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹 6. 復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如細(xì)菌性鼻竇炎）

17、生活質(zhì)量評(píng)分2級(jí)：有癥狀，活動(dòng)正常,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅲ期7. 體重下降>原來(lái)體重的10%8. 無(wú)原因的慢性腹瀉 > 1個(gè)月9. 無(wú)原因的長(zhǎng)期發(fā)熱 (間斷或持續(xù)) > 1個(gè)月10. 口腔念珠菌病 (鵝口瘡)11. 口腔毛狀黏膜白斑12. 肺結(jié)核13. 嚴(yán)重的細(xì)菌感染 (如肺炎,膿毒性肌炎) 生活質(zhì)量評(píng)分3級(jí)：有上述癥狀或/和在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間<50%,WH

18、O對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅳ期14. HIV消耗綜合征（1）15. 卡氏肺孢子蟲肺炎16. 弓形蟲腦病17. 隱孢子蟲腹瀉>1個(gè)月18. 肺外隱球菌病19. 除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎）20. 單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染>1個(gè)月,或內(nèi)臟感染21. 進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅳ期22. 任何播散性流行性霉菌病23. 食道、氣管、支

19、氣管念珠菌病24. 非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染25. 非傷寒沙門氏菌敗血癥26. 肺外結(jié)核27. 淋巴瘤28. 卡波西肉瘤29. HIV腦病(2) 生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)：有上述癥狀和/或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間>50%,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅳ期 注釋: (1) HIV消耗綜合征:體重下降>10%,再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過1個(gè)月。

20、 (2) HIV腦?。赫J(rèn)知障礙或/和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，影響每天的活動(dòng)，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，除HIV感染外，無(wú)法用其它疾病解釋上述情況。,改良的WHO臨床分級(jí),,HIV感染的三種轉(zhuǎn)歸,GC/HIV/99,,,Virus,CD4,,CD8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CD4,CD4,CD8,CD8,Virus,Virus,典型病程 ：8 年（70-80%）,快速進(jìn)展: 4-5 年 (10-15%),長(zhǎng)期無(wú)進(jìn)展: > 10