輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)腎結(jié)石患者的新選擇

1、輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)：腎結(jié)石患者的新選擇,,比較,FURS概述,經(jīng)驗體會,科室發(fā)展,結(jié)論,主要內(nèi)容,背景,參考文獻(xiàn),背景,過去的20年里，腎結(jié)石的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)均有明顯的升高。據(jù)統(tǒng)計，2013年歐洲的結(jié)石發(fā)病率為1.2%至1.4%，而在中國，這一數(shù)據(jù)則為1%至5%。,背景,目前，可用于治療腎結(jié)石的方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。,比較 ESWL、PCNL、FURS,ESWL自80年代

2、問世時已成為全球應(yīng)用最廣泛的腎結(jié)石治療手段。優(yōu)點(diǎn)：療程短；病人依從性高且無需麻醉。ESWL的碎石成功率維持在74%至88% 。缺點(diǎn)：當(dāng)面對腎下盞結(jié)石或多發(fā)結(jié)石時，ESWL的清石率便下降至70% 。并發(fā)癥：腎損傷的發(fā)生率在2.5%；腎包膜下血腫、脾破裂、急性胰腺炎，甚至是大出血。輸尿管“石街”形成（4%-7%）。近期研究認(rèn)為ESWL已不能歸類為非侵入性操作。,比較 ESWL、PCNL、FURS,PCNL是當(dāng)前大于

3、20mm腎結(jié)石的一線治療方案優(yōu)點(diǎn)其一期清石率可達(dá)到72%至100% ?？s小腎盂內(nèi)的空間從而減少腎積水帶來的影響，術(shù)中容易尋及目標(biāo)結(jié)石。缺點(diǎn)有出血傾向或者極度肥胖的結(jié)石病人并不適合行PCNL。并發(fā)癥：出血（腎切除，DSA）、氣胸、敗血癥（感染性休克）以及腎集合系統(tǒng)損傷。手術(shù)常規(guī)體位為俯臥位。術(shù)中脈氧降低，肺功能較差患者無法耐受手術(shù)。,,,,ESWL術(shù)用于治療20mm以下的腎結(jié)石時具有良好的清石率。然而，ESWL術(shù)的清石率很大

4、程度上會受到結(jié)石的大小，位置及成分影響。當(dāng)用于治療腎臟多發(fā)結(jié)石時，其清石率會下降至50%。,最新的EAU指南仍然將PCNL術(shù)作為治療>20mm腎結(jié)石及腎臟多發(fā)結(jié)石的一線治療方案。然而，PCNL亦會受制于出血性疾病、肥胖及妊娠狀態(tài)。,,,,背景,?,比較 ESWL、PCNL、FURS,由于手術(shù)死亡率低，且使用的是人體的自然通道，F(xiàn)URS已成為全球范圍內(nèi)最受歡迎的使用人體自然通道的手術(shù)之一。FURS十分適用于有出血傾向

5、、腎畸形、極度肥胖、孤立腎以及ESWL術(shù)失敗的結(jié)石患者，尤其適用于輸尿管硬鏡碎石過程中結(jié)石上移至腎臟的手術(shù)患者。,FURS 概述--歷史,1964年，Marshall首次報道使用Fr 9的輸尿管軟鏡逆行進(jìn)入輸尿管并觀察到結(jié)石的經(jīng)驗。1970年，Takayasu(高安)等在國際泌尿外科會議上報道了輸尿管軟鏡逆行觀察輸尿管及腎臟的經(jīng)驗。2007年，電子輸尿管軟鏡問世。,纖維輸尿管軟鏡：目前較為常用的為Olympus纖維鏡,電子輸尿管

6、軟鏡：目前較為常用的有Olympus和Storz電子鏡,FURS 概述--主要參數(shù),FURS 概述--適應(yīng)癥,腎盂結(jié)石輸尿管上段結(jié)石腎盞憩室結(jié)石髓質(zhì)海綿腎合并腎結(jié)石多囊腎合并腎結(jié)石馬蹄腎合并腎結(jié)石腎鈣質(zhì)沉著,輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù),不能控制的全身出血性疾病。嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。未控制的泌尿道感染。嚴(yán)重的尿道狹窄。,輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù),FURS 概述--禁忌癥,FURS 概述--手術(shù)演示

7、,進(jìn)鏡,碎石,取石,灼燒鈣化斑,FURS 概述--清石率,Takazawa等報道單次FURS術(shù)后的總體清石率是80%；Lee等研究發(fā)現(xiàn)該數(shù)據(jù)是83.8%; Huang等研究發(fā)現(xiàn)單次FURS術(shù)后的初始清石率為70%；Breda等研究發(fā)現(xiàn)該數(shù)據(jù)甚至低至64.7%Miernik等報道了FURS治療20至60mm腎結(jié)石的成功案例，其初始清石率達(dá)到63.2%，而術(shù)后3個月CT監(jiān)測下的結(jié)石清石率則達(dá)到了81.8%。,FURS 概述--并發(fā)癥

8、,多項研究報道FURS的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率從4.6%至9.2%不等。,術(shù)中并發(fā)癥：輸尿管斷裂、穿孔以及結(jié)石嵌入輸尿管壁術(shù)后并發(fā)癥：反復(fù)泌尿系感染，腎積水以及輸尿管狹窄,經(jīng)驗體會,FURS十分適用于預(yù)計ESWL碎石效果不佳，直徑＞1cm的腎結(jié)石（包括下盞結(jié)石），同時根據(jù)術(shù)者手術(shù)技巧及熟練程度的不同，結(jié)石直徑可擴(kuò)大至5cm。合并嚴(yán)重輸尿管狹窄或者重度腎積水患者不宜行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。FURS并非沒有盲區(qū)，無法確保到達(dá)所有腎盞，碎石仍

9、有局限，且術(shù)中腎盂高壓狀態(tài)，增加手術(shù)感染風(fēng)險。,在研究生期間，我有幸接觸到FURS技術(shù)，同時收集了接受該手術(shù)方式治療的病人的相關(guān)資料。我回顧性分析了582例行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的腎結(jié)石患者的相關(guān)資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所選樣本的平均結(jié)石負(fù)荷為21.8±7.6mm。術(shù)后初始清石率為65.3%，而術(shù)后六個月這一數(shù)據(jù)增加至89.0%。有6.7%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)下盞結(jié)石相較于其他位置的結(jié)石，其清石率更低(p<0.001;

10、 p=0.006)，而非含鈣結(jié)石的清石率明顯高于含鈣結(jié)石(p<0.001; p=0.04)。,經(jīng)驗體會,科室發(fā)展,2015年全國泌尿外科年會暨亞洲泌尿外科年會于上海召開，會上兩種手術(shù)表演，其中一種便是FURS。隨著科室發(fā)展及手術(shù)技巧的提升，我們擬選購合適的輸尿管軟鏡開展FURS等各類相關(guān)手術(shù)，作為基層醫(yī)院，我們將不再懼怕輸尿管上段結(jié)石上移至腎臟。,結(jié)論,隨著輸尿管軟鏡及相關(guān)器械的改進(jìn)發(fā)明，操作技術(shù)的熟練，疾病早期診斷，輸尿管軟鏡聯(lián)