輸尿管結(jié)石及鈥激光碎石術(shù)

1、輸尿管結(jié)石及鈥激光碎石術(shù),,制作者---丁曉曉,概述,輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過程中，暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的。原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見。如輸尿管結(jié)石沒有排出，可能在停留部位逐漸長大。輸尿管結(jié)石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石還常造成梗阻和腎積水，這些都需要急診治療。,病理生理,尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致。輸尿管有三個(gè)生理狹窄處，即：腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過

2、髂血管處及輸尿管膀胱壁段結(jié)石沿輸尿管行徑移動，常停留或嵌頓于三個(gè)生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。,多發(fā)人群,青壯年是高發(fā)人群：發(fā)病的高峰年齡是20~50歲，也就是好發(fā)于正值壯年的勞動力人群，其中男性是女性的2~3倍。,癥狀,腰部絞痛,,血尿,2,,腎積水,3,,發(fā)熱,4,,無癥狀,5,腰部絞痛,輸尿管結(jié)石的典型

3、癥狀，通常在運(yùn)動后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，因?yàn)樘哿顺Ｐ稳轂椤暗陡顦印?，同時(shí)可以出現(xiàn)下腹部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐、面色蒼白等。病人坐臥不寧，非常痛苦。有些患者表現(xiàn)為腰部隱痛、脹痛。疼痛之后，有些患者可以發(fā)現(xiàn)隨尿排出的結(jié)石。,,血尿,約80%患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿是紅色的，大部分只有通過化驗(yàn)?zāi)虿拍馨l(fā)現(xiàn)。,,腎積水,結(jié)石堵塞了輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。有的腎積水可以沒有任何癥狀。長期腎積水，會造成患側(cè)

4、腎功能受損。雙側(cè)腎積水嚴(yán)重者可能導(dǎo)致尿毒癥。,,發(fā)熱,輸尿管結(jié)石也可以誘發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致腎積膿、高熱。因?yàn)榻Y(jié)石阻礙了尿液的排出，細(xì)菌不能及時(shí)排出，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致敗血癥，危及生命。,,無癥狀,不少患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，沒有任何癥狀。,診斷,泌尿系統(tǒng)X片可以作為輸尿管結(jié)石的初步檢查方法，約10%的輸尿管結(jié)石不顯影。由于大部分輸尿管被腸管和骨骼遮擋，B超一般只能探查到輸尿管上段，所以B超不是診斷輸尿管結(jié)石的好方法。確診輸尿管結(jié)石需要依

5、靠CT及靜脈尿路造影（IVU）。,鑒別,發(fā)生腎絞痛了時(shí)需要與膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻、輸尿管狹窄、輸尿管腫瘤等鑒別；腹部鈣化點(diǎn)需要鑒別膽囊結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化、腎結(jié)核、盆腔靜脈石等。,治療措施,,,治療,非手術(shù)治療,通常小于5mm的輸尿管結(jié)石，80%~90%能在6周內(nèi)排出，所以一般選擇保守治療?？梢苑门攀兴?、配合解痙鎮(zhèn)痛藥物、輸尿管松弛藥物等。,手術(shù)治療,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會的《尿路結(jié)石診療指南》，大于5mm的輸尿管結(jié)石，可以選擇

6、體外碎石，也可選擇輸尿管鏡取石。一般來說，輸尿管上段的結(jié)石，體外碎石效果較好；輸尿管中下段的結(jié)石，輸尿管鏡取石的把握度較大。如果輸尿管結(jié)石太大、體外碎石或輸尿管鏡治療失敗，可選擇切開取石。,輸尿管鏡碎石術(shù)，是利用一條直徑3mm左右的細(xì)鏡，經(jīng)過尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。適用于保守治療無效的各種輸尿管結(jié)石、以及部分腎結(jié)石。與開放

7、手術(shù)相比，具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。,輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù),優(yōu)勢,,與開放手術(shù)相比，輸尿管鏡碎石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)后通常1天就可以出院了，在有些醫(yī)院可以進(jìn)行門診日間手術(shù)。,技術(shù)特點(diǎn),,輸尿管碎石術(shù)也是一種技術(shù)性非常強(qiáng)的手術(shù)。人體的輸尿管長度約25cm左右，從腎臟沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直徑通常只有3~4mm，經(jīng)過輸尿管鏡找到結(jié)石并將結(jié)石擊碎，是一種挑戰(zhàn)。雖然現(xiàn)在的輸尿管鏡都比較細(xì)，前端的直徑可以達(dá)到2

8、~3mm，在輸尿管鏡碎石過程中仍存在發(fā)生結(jié)石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲、輸尿管斷裂、感染、水中毒、甚至是腎臟破裂等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此需要非常仔細(xì)、規(guī)范的操作技術(shù)。,現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡有半硬鏡和纖維軟鏡之分。通常治療輸尿管結(jié)石采用半硬鏡，就是普通的輸尿管鏡。纖維軟鏡可以治療那些普通輸尿管鏡無法治療的輸尿管上段的結(jié)石、以及部分較小的腎盂、腎盞結(jié)石。輸尿管鏡手術(shù)的碎石工具以鈥激光為最佳。,技術(shù)特點(diǎn),經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石適應(yīng)于結(jié)石在輸尿管中下段停滯

9、、膀胱結(jié)石或輸尿管結(jié)石下排緩慢疼痛反復(fù)發(fā)作。,適應(yīng)癥,禁忌癥,1.有血凝障礙。 2.曾有腎臟手術(shù)史估計(jì)經(jīng)皮腎穿刺易導(dǎo)致大出血者。,,根據(jù)患者年齡或健康狀況,選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊呷〗厥?鈥激光碎石時(shí),細(xì)軟的鈥激光光纖在輸尿管鏡的引導(dǎo)下,通過尿道抵達(dá)結(jié)石部位,術(shù)者通過連接在輸尿管鏡的電視顯示屏觀察結(jié)石在體內(nèi)的形態(tài)、大小、位置與周圍組織的關(guān)系等,根據(jù)結(jié)石的位置及特性,選擇鈥激光治療的功率,然后操作激光控制器,傳送鈥激光,

10、將結(jié)石一一擊碎或成為粉末,隨尿液一起排出體外 。,方法,1、心理護(hù)理：針對很多患者對鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)缺乏了解，擔(dān)心效果不好，產(chǎn)生焦慮的心理，?？谱o(hù)士應(yīng)當(dāng)積極做心理護(hù)理。積極為患者介紹鈥激光的基本原理、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)，以及術(shù)后不適的原因，恢復(fù)時(shí)間，處理方法及手術(shù)前、后可能留置管道的重要性和目的等。耐心回答患者提出的種種疑問，消除或減輕他們的緊張情緒。讓患者同手術(shù)成功的病人進(jìn)行交流溝通，樹立患者對手術(shù)成功的信心2、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

11、：禁食12H，禁飲4H。常規(guī)備皮，術(shù)前晚灌腸,術(shù)前護(hù)理,1嚴(yán)密觀察病情變化：對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，低流量持續(xù)吸氧。由于手術(shù)后的創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后疼痛、緊張等因素，術(shù)后患者血壓、心率、呼吸常出現(xiàn)變化。術(shù)后出現(xiàn)高血壓可舍下含服心痛定10mg～20mg；術(shù)前有高血壓，術(shù)后持續(xù)高血壓患者應(yīng)用硝普鈉配置液靜滴，滴數(shù)根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)節(jié)。 2體位護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以平臥為主，雙下肢可適當(dāng)活動，如屈曲、伸腿，可緩解長時(shí)間體位受限出現(xiàn)的不舒適；

12、術(shù)后24h內(nèi)生命體征平穩(wěn)后鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù)和膀胱功能的恢復(fù)。 3疼痛護(hù)理：如病人出現(xiàn)膀胱區(qū)及尿道痙攣性疼痛，可按自控鎮(zhèn)痛泵2～5s，未應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵的病人可直腸給藥緩解疼痛，如雙氯芬酸鈉栓一枚塞肛門。 4預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)：手術(shù)6h后鼓勵患者多飲水，保持尿量>2000ml／d，既可以減少尿路感染的機(jī)會，又有利于殘存結(jié)石的排出；嚴(yán)密觀察尿液顏色、腹部體征。,術(shù)后護(hù)理,1、術(shù)后導(dǎo)尿管妥善固定，引流

13、管固定位置不得高于尿道口，以防尿液引流不暢或倒流，防止受壓、反折、阻塞。2、每天更換一次性引流袋，定時(shí)放出引流袋中的尿液；一般留置尿管時(shí)間為24h，如出現(xiàn)血尿顏色加深可適當(dāng)延長拔管時(shí)間。3、保持會陰部清潔。每日給予會陰護(hù)理兩次。鼓勵病人多飲水。4、要觀察引流的小便的顏色、量、性質(zhì)，并進(jìn)行記錄。,管路的護(hù)理,導(dǎo)尿管的護(hù)理,雙J管又稱豬尾巴管，因兩端卷曲，每端形似豬尾巴而得名，由于其內(nèi)支架和引流的作用，能解除輸尿管炎癥、水腫引起的暫時(shí)

14、性梗阻。防止術(shù)后漏尿和輸尿管狹窄。同時(shí)。集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺引起的出血和感染。因無外引流的不適和限制感，患者術(shù)后可早期下床，有利于術(shù)后康復(fù)。一般雙J管術(shù)后到一定時(shí)間需要回當(dāng)時(shí)手術(shù)的醫(yī)院在膀胱鏡下拔出,什么是輸尿管雙J管,1、帶管期間不做劇烈活動，避免上舉及下蹲動作，不提重物，以免雙J管移位。2、留置雙J管可引起患側(cè)腰部不適，術(shù)后早期多有腰痛，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管后輸尿管反流所致?；颊邞?yīng)臥床

15、休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于尿液引流。韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院泌尿外科田超3、患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，主要由于雙J管放置不當(dāng)或雙J管下移，刺激膀胱三角區(qū)和后尿道所致。指導(dǎo)患者增加飲水量，增加排尿次數(shù)，不宜憋尿，不宜作劇烈活動，排尿時(shí)不宜過于用力，應(yīng)遵醫(yī)囑給予解痙藥物治療。4、拔除尿管時(shí)須小心勿帶出雙J管，拔除尿管后須觀察有無漏尿現(xiàn)象，如有漏尿現(xiàn)象即刻攝X線片證實(shí)。5、雙J管于手術(shù)后1～3個(gè)月在膀胱鏡下拔除。,雙J管的護(hù)理,如何防治,雙J

16、管有哪些并發(fā)癥,1）膀胱輸尿管返流:雙J管具有雙向引流作用，使用雙J管后，膀胱輸尿管抗返流機(jī)制消失，膀胱壓大于腎盂壓引起尿液返流。術(shù)后應(yīng)保留導(dǎo)尿管通暢，并常規(guī)使用抗生素，拔出尿管后鼓勵患者多排尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)。有下尿路梗阻者。感染：雙J 管的存在使膀胱輸尿管內(nèi)尿液返流率增高,從而導(dǎo)致腎臟的逆行感染。置管后尿液不斷被引流,腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激,致輸尿管蠕動明顯減弱或消失,同時(shí)尿液返流率增加。因此應(yīng)避免膀胱過度充盈和防止腹壓增

17、高。發(fā)生感染時(shí)合理應(yīng)用抗生素控制感染,增加輸液量補(bǔ)充營養(yǎng)。,2）雙J管上移:是應(yīng)用雙J管最常見的并發(fā)癥，處理相對復(fù)雜，其發(fā)生原因可能為:雙J管下端插入膀胱過少，下段彎曲不夠，膀胱輸尿管返流蠕動及雙J管刺激膀胱收縮使用雙J管緩慢向上回縮移動。放置好雙J管后退出內(nèi)芯時(shí)，將下段雙J管向上退出膀胱。3）雙J管下移至膀胱內(nèi):術(shù)者擔(dān)心放置入膀胱內(nèi)長度不夠，腎盂端雙J管置入過短。且由于患者活動和重力因素，雙J管下移脫落至膀胱內(nèi)4）雙J管未置入膀胱

18、。雙J管通過壁間段時(shí)有一定阻力，進(jìn)入膀胱后有突破感，同時(shí)繼續(xù)置入4～5cm 5）置管后有顯著腰痛、血尿、膀胱刺激癥狀，患者對雙J管不適應(yīng)或雙J管質(zhì)地過硬，管徑過大。雙Ｊ管放置位置不佳（下端過長越過膀胱中線，或?qū)Ч苌隙宋恢锰咧聊I盞處）及雙Ｊ管放置時(shí)間過長 拔出后，癥狀可緩解。,感染性休克,感染性休克是術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果診治不及時(shí)患者病死率極高。輸尿管結(jié)石鈥激光碎石后的患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，血壓下降、心率增快，根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為感

19、染性休克。術(shù)中高壓灌注和手術(shù)時(shí)間過長是引起感染性休克的主要原因。經(jīng)過腔內(nèi)技術(shù)治療輸軟管以及腎結(jié)石疾病，常會引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，所謂的感染性休克即是對器官組織上的一種傷害，阻礙組織之間正常工作循環(huán)，是由細(xì)菌與毒素血液相結(jié)合引發(fā)的疾病，器官組織遭到循環(huán)阻礙，血循環(huán)量不斷下降，導(dǎo)致休克性的發(fā)生。,原因,1術(shù)前抗炎治療時(shí)間過短。2未合理使用抗生素。3輸尿管軟鏡鈥激光碎石是一種介入性治療方法會有不同程度你粘膜的損傷，病原菌入血容易在腎小管、腎

20、竇部之間出現(xiàn)。4手術(shù)時(shí)間太長，導(dǎo)致毒素進(jìn)入血液的幾率增高。5術(shù)后引流不暢，導(dǎo)致感染加重6術(shù)中損傷輸尿管導(dǎo)致菌尿及沖洗液外流。,最后一頁了！,輸尿管鈥激光碎石后感染休克發(fā)生較早，所以手術(shù)當(dāng)天要密切主意患者的生命體征，如果發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出來的生命體征比較正常，也不能忽視檢查。如果發(fā)現(xiàn)患者生命體征有明顯變化，趨向于感染性休克的特征，便要及時(shí)進(jìn)行血管性藥物的注射，穩(wěn)定血壓，及時(shí)進(jìn)行地塞米松、萬汶補(bǔ)充膠體液的靜脈輸液，血樣收集后進(jìn)行血培養(yǎng)以及