輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)

1、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)護理查房,,基本資料：,患者男性，77歲，因腰部疼痛、肉眼血尿入院，查T:37.2℃,P:90次/分，R:20次/分，BP:140/86mmHg,行相關(guān)檢查后診斷為：輸尿管下段結(jié)石,◆ 鈥激光的應(yīng)用，使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個新臺階。鈥激光波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化；,簡 介,◆形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末

2、狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。 ◆ 同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性極高。,輸尿管的解剖與生理,輸尿管是一對扁而細(xì)長的肌性器官，左右各一個，起自腎盂末端，終于膀胱，長約20-30cm兩側(cè)輸尿管長度大致相等。輸尿管的直徑粗細(xì)不均，平 均直徑為0.5~1cm輸尿管全長可分為腹部、盆部和壁內(nèi)部。輸尿管主要作用，是將腎臟所排泄的尿液

3、引入膀胱。輸送尿液的力量是濾過壓及腎盂，輸尿管平滑肌收縮的作用。,手術(shù)體位，麻醉方式,麻醉 （1）常用腰麻或連硬外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不適合采 用上述麻醉，可以考慮全身麻醉。,體位 常用截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口 與 尿道外口處在同一直線上。,,,,,輸尿管全長口徑

4、粗細(xì)不一，有明顯的生理性狹窄和膨大。共存在三個明顯的狹窄部：①上狹窄部在腎盂輸尿管連接部，又名為上狹。②中狹窄部位于骨盆上口，輸尿管跨過髂血管處，又名為中狹。③下狹窄部在輸尿管膀胱壁內(nèi)部，又名為壁內(nèi)狹，是輸尿管的最窄處。輸尿管兩狹窄部往往是結(jié)石等異物滯留處.,L,輸尿管鈥激光在泌尿外科的適應(yīng)癥,上尿路結(jié)石治療腎盂輸尿管連接部狹窄切開上尿路腫瘤切除止血輸尿管息肉切除輸尿管狹窄,下尿路尿道狹窄切開膀胱結(jié)石粉碎

5、膀胱腫瘤切除輸尿管口膨出切除前列腺切除經(jīng)尿道前列腺切開,禁 忌 癥,◆全身性出血性疾病未控制、重要器官患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者；◆結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決◆尿道狹窄擴張不成功◆患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，需先行控制◆身體嚴(yán)重畸形，不能擺截石位，患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用軟性輸尿管鏡◆女性月經(jīng)期,,手術(shù)物品準(zhǔn)備,前列腺電切包、雙J管（F6)、輸尿管導(dǎo)管（F

6、4)、8號小紅導(dǎo)尿管（男病人用）、滅菌石蠟油、16號雙腔導(dǎo)尿管、引流袋、隔離罩、3000毫升生理鹽水、注水管、輸尿管鏡用物一套,手 術(shù) 步 驟,常規(guī)會陰部消毒、鋪巾。協(xié)助醫(yī)生用隔離罩罩好攝像頭、冷光源線。沿尿道放入輸尿管鏡。在放輸尿管鏡的過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。輸尿管鏡進入輸尿管后盡量減低注水壓力，以免將結(jié)石沖走。進鏡要慢，有時鏡體將黏膜搓起，放鏡時阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進鏡。

7、沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可以用取石鉗或套石籃直接取出，,大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機、超聲碎石機或鈥激光將結(jié)石擊碎，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)該盡量減少進出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下方有增生的肉芽組織時，可以先用鈥激光或活檢鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如果輸尿管鏡放入困難，不要勉強，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石。結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙J管，一個

8、月后拔除。如果輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，3~7天后拔除。留置導(dǎo)尿管， 3~7天后拔除。,并發(fā)癥和處理,（1）輸尿管黏膜損傷 一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)尿管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時動作要輕柔，盡量減少損傷。（2）輸尿管穿孔常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒有管腔和導(dǎo)絲時，強行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水沖洗，盡快

9、結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)管后可以愈合。,（3）輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂是輸尿管鏡中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的黏膜撕脫（小于5mm)可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開放手術(shù)，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石籃套較大結(jié)石時，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。（4）術(shù)后發(fā)熱和感染 術(shù)后發(fā)熱較常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染或腎積膿時，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時間長，可以引起中毒性

10、休克和尿源性敗血癥。,如果術(shù)前有感染，應(yīng)盡量控制感染后再行輸尿管鏡手術(shù)，必要時可先行腎造瘺。術(shù)中和術(shù)后注意使用敏感的抗生素。（5）術(shù)后腎絞痛由于術(shù)中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對癥處理后可很快緩解。（6）輸尿管狹窄或閉鎖主要由于輸尿管壁的損傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損傷。（7）膀胱輸尿管反流偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無須處理。,術(shù) 后 處 理,術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用3~5天，腸蠕動恢復(fù)后