預(yù)防接種反應(yīng)的應(yīng)急處置陳小紅

1、預(yù)防接種反應(yīng)的應(yīng)急處置,,主要內(nèi)容,預(yù)防接種的概況預(yù)防接種的不良反應(yīng)疫苗接種的相關(guān)問(wèn)題預(yù)防接種與過(guò)敏預(yù)防接種反應(yīng)的處置,法定傳染病,甲類(lèi)2種：鼠疫、霍亂乙類(lèi)26種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出雪熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、碳疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜、百日咳、白喉、新生破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、鉤端螺旋

2、體病、雪吸蟲(chóng)病、瘧疾　　丙類(lèi)11種：流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑診傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病,疫苗分類(lèi),第一類(lèi)疫苗,是指政府免費(fèi)向公民提供，公民應(yīng)當(dāng)依照政府的規(guī)定受種的疫苗，包括國(guó)家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國(guó)家免疫規(guī)劃時(shí)增加的疫苗，以及縣級(jí)以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門(mén)組織的應(yīng)急

3、接種或者群體性預(yù)防接種所使用的疫苗。,第二類(lèi)疫苗,第一類(lèi)疫苗之外已被證明其預(yù)防疾病效果良好自費(fèi)自愿受種,表1. 第一類(lèi)疫苗計(jì)劃免疫程序,續(xù)上表. 第一類(lèi)疫苗計(jì)劃免疫程序,表2. 第二類(lèi)疫苗計(jì)劃免疫程序,主要內(nèi)容,預(yù)防接種的概況預(yù)防接種的不良反應(yīng)疫苗接種的相關(guān)問(wèn)題預(yù)防接種與過(guò)敏預(yù)防接種反應(yīng)的處置,一、概念,疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（Adverse Event Following Immunization，簡(jiǎn)稱AEFI）：是

4、指在預(yù)防接種后發(fā)生的懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)或事件。 AEFI包括不良反應(yīng)（一般反應(yīng)和異常反應(yīng)）、疫苗質(zhì)量事故、接種事故、偶合癥和心因性反應(yīng)。 病例定義是監(jiān)測(cè)用的不是異常反應(yīng)診斷定義。,《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》,二、AEFI分類(lèi)（按發(fā)生原因）,過(guò)敏反應(yīng),臨床類(lèi)型過(guò)敏性皮疹蕁麻疹大皰型多形紅斑麻疹/猩紅熱樣皮疹過(guò)敏性休克過(guò)敏性紫癜血小板減少性紫癜阿瑟氏反應(yīng)血管性水腫,處置原則停用可疑、相似疫苗

5、多喝水或輸液，促進(jìn)致敏物質(zhì)排出抗過(guò)敏藥或解毒藥預(yù)防和控制繼發(fā)感染支持療法,過(guò)敏性皮疹－蕁麻疹,接種后數(shù)h－數(shù)d發(fā)生皮膚瘙癢→水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán)皮疹大小不等，色淡紅或深紅，周?chē)n白色，壓之褪色，邊緣不整反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，不留痕跡重者融合成片，奇癢,尋常型蕁麻疹,丘疹性蕁麻疹,過(guò)敏性皮疹－麻疹/猩紅熱樣皮疹,接種后3～7d斑丘疹，隆起皮膚表面，色鮮紅或暗紅耳后、面部、四肢或軀干多少不均，散在或融合成片,

6、過(guò)敏性皮疹－大皰型多形紅斑,接種后6～8h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚1～數(shù)個(gè)丘疹伴發(fā)熱3～5d后疹處出現(xiàn)水皰皰液淡黃、清晰,血管性水腫,接種不久或最遲1-2天內(nèi)急性局限性水腫無(wú)痛性腫脹皮膚緊張發(fā)亮、瘙癢、灼熱境界不明顯，淡紅色或較蒼白，質(zhì)地軟不可凹陷性水腫逐漸擴(kuò)大，可至整個(gè)上肢眼瞼、口唇、包皮、肢端等部位也常發(fā)生常伴蕁麻疹出現(xiàn)急、消退快不留永久損害，不留痕跡,卡介苗膿腫,皮內(nèi)接種卡介苗者，絕大部分受種者于2

7、周左右在局部出現(xiàn)紅腫，以后化膿或形成潰瘍，3～5周結(jié)痂，形成疤痕（卡疤）。,過(guò)敏性紫瘢,是一種常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是 機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，引起 毛細(xì)血管通透性和脆性增加，導(dǎo)致出血。本病好發(fā)于兒童，中小腿、足背多數(shù)紫癜。本病常有發(fā)熱、頭痛，偶然以腹絞痛或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)。多種抗原均可引起本病，如食物、藥物、微生 物、蟲(chóng)咬等，免疫接種是常見(jiàn)的誘發(fā)因素之一。,過(guò)敏性紫癜,接種疫苗1～7d起病急，接種部位紫癜

8、病理改變皮膚紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害皮膚紫癜下肢、臀部多見(jiàn)對(duì)稱分布、分批出現(xiàn)初為紅色斑疹或蕁麻疹樣丘疹，大小不等，壓之褪色數(shù)h為深紫色紅斑，中心點(diǎn)狀出血或融成片狀，稍凸出皮膚，壓不褪色，可為出血性皰疹1-4w自然消退，部分?jǐn)?shù)d內(nèi)甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫,局部過(guò)敏性反應(yīng)(Arthus反應(yīng)),臨床表現(xiàn)重復(fù)多次注射注射局部發(fā)生急性炎癥7-10天局部組織變硬明顯紅腫，輕者直徑5.0cm以

9、上，重者擴(kuò)展整個(gè)上臂一般持續(xù)3-4d，不留痕跡個(gè)別重者輕度壞死、深部組織變硬最嚴(yán)重者局部組織、皮膚和肌肉壞死和潰爛,接種乙肝后第8天發(fā)生,接種卡介苗后的淋巴結(jié)炎,臨床表現(xiàn)接種后2-6個(gè)月接種部位同側(cè)或腋下同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過(guò)1cm或發(fā)生膿瘍破潰淋巴結(jié)可一個(gè)或數(shù)個(gè)腫大抗酸桿菌陽(yáng)性，BCG株淋巴結(jié)組織檢查呈結(jié)核病變治療淋巴結(jié)腫大直徑小于1CM1-2月消失大于1CM,熱敷3-4次每日，可自行消失早期口服異煙肼膿

10、瘍破潰趨勢(shì)及早切開(kāi)，對(duì)氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流膿瘍自發(fā)破潰，用對(duì)氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷,BCG淋巴結(jié)炎,,主要內(nèi)容,預(yù)防接種的概況預(yù)防接種的不良反應(yīng)疫苗接種的相關(guān)問(wèn)題預(yù)防接種與過(guò)敏預(yù)防接種反應(yīng)的處置,疫苗接種相關(guān)問(wèn)題,適應(yīng)癥、禁忌癥（絕對(duì)/相對(duì)）不良反應(yīng)不良事件特殊人群或特殊疾病狀態(tài)：原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病/過(guò)敏/基礎(chǔ)性疾病（早產(chǎn)兒、遺傳代謝病、先心病、營(yíng)養(yǎng)不良）/長(zhǎng)期接受免疫抑制治療,PID患兒接

11、種疫苗的一般原則,滅活疫苗基本是安全的不推薦接種活疫苗。 目前常見(jiàn)的細(xì)菌活疫苗：卡介苗 常見(jiàn)的病毒活疫苗：減毒脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）、麻疹疫苗、腮腺炎病毒疫苗、風(fēng)疹病毒和水痘減毒活疫苗對(duì)于正規(guī)接受IVIG替代治療的PID患兒，一般不再需要接種疫苗，但卡介苗接種例外免疫接種前建議咨詢臨床免疫學(xué)專(zhuān)家,表6. PID患兒接種疫苗的安全性和有效性,續(xù)上表. PID患兒接種疫苗的安全性和有效性,表7. 原發(fā)性免疫缺陷

12、病與疫苗接種,HIV感染與疫苗接種,HIV主要侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞，引起細(xì)胞免疫缺陷，因此不建議接種活疫苗HIV感染患兒推薦使用特有的接種程序無(wú)癥狀性HIV感染和癥狀性HIV感染（AIDS?。┑囊呙缃臃N禁忌癥不同,接種原則,表？. HIV感染患兒疫苗接種程序,HIV Med. 2012 Jul;13(6):333-6; e1-14.,表？. HIV感染與疫苗接種,,,應(yīng)用靜脈免疫球蛋白后的疫苗接種,能抑制麻疹和風(fēng)疹疫苗的免疫應(yīng)答

13、≥3個(gè)月對(duì)腮腺炎和水痘疫苗免疫應(yīng)答是否有抑制作用尚不清楚IVIG使用不影響口服Ty21a傷寒疫苗、黃熱病疫苗、減毒流感疫苗、帶狀皰疹、輪狀病毒疫苗接種IVIG應(yīng)用于各類(lèi)疾病與含麻疹-水痘疫苗接種應(yīng)當(dāng)有一定時(shí)間間隔,血制品：全血、單產(chǎn)紅細(xì)胞、血漿等含抗體的血制品：免疫球蛋白、高價(jià)免疫球蛋白、IVIG等,表？. IVIG-與含麻疹、水痘疫苗接種的間隔期,PID患兒接種與IVIG,規(guī)則接受IVIG的患者，由于輸注的丙種球蛋白中含有常

14、規(guī)接種的疫苗所產(chǎn)生的抗體，所以不需要接種一些專(zhuān)家建議接種流感疫苗，但是由于患者自身產(chǎn)生抗體的能力有限，所以即使接種了該種疫苗，機(jī)體也很少產(chǎn)生抗體，所以建議不要接種但是所有的家庭成員應(yīng)該正規(guī)接種滅活疫苗，特別是每年的流感疫苗。,雖然接受HSCT后移植物可提供給受體免疫保護(hù)作用，但是這種保護(hù)作用是短暫的一旦免疫系統(tǒng)重建后，仍需要重新進(jìn)行疫苗接種OPV、BCG不應(yīng)接種,造血干細(xì)胞移植后預(yù)防接種,表？. 造血干細(xì)胞移植后預(yù)防接種程序

15、,使用糖皮質(zhì)激素患者的疫苗接種,不屬于病毒活疫苗接種禁忌癥：短期內(nèi)使用（<14天）小到中劑量激素使用[<20mg潑尼松/天（或等同于潑尼松劑量）]維持生理量的替代治療皮膚、眼部、吸入、或通過(guò)關(guān)節(jié)腔/囊或肌腱注射途徑使用激素,屬于病毒活疫苗接種禁忌癥：體重>10kg，連續(xù)使用≥14天，劑量≥2mg／kg或者≥20mg強(qiáng)的松或相當(dāng)于潑尼松劑量的患者來(lái)說(shuō)，已經(jīng)達(dá)到足夠的免疫抑制，對(duì)其接種活病毒疫苗的安全性應(yīng)該引

16、起關(guān)注大于生理劑量的激素也能夠降低對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)對(duì)于大劑量全身性應(yīng)用激素治療14天以上的人群，停用激素后至少推遲1月以上才能接種活病毒疫苗有國(guó)內(nèi)專(zhuān)家建議大劑量激素治療超過(guò)2周時(shí)至少應(yīng)停用激素3個(gè)月方可進(jìn)行活病毒疫苗接種,使用其它免疫抑制劑患者的疫苗接種,（白血病、造血系統(tǒng)惡性病變、實(shí)體腫瘤或?qū)嶓w器官移植等接受化、放療的患者）,至少3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免接種減毒活疫苗在化療前或化療期間接種過(guò)的滅活疫苗，在化療后免疫力恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)再次接種

17、ALL化療后，建議補(bǔ)種兒童期常規(guī)疫苗，其它咨詢血液腫瘤專(zhuān)家在免疫抑制劑使用的間歇期和維持期可使用滅活疫苗使用單克隆抗體，尤其是抗TNF抗體，可能導(dǎo)致潛在的結(jié)核病灶激活或增加其它機(jī)會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)，這些患者接種活疫苗需要謹(jǐn)慎,早產(chǎn)兒與疫苗接種,正常足月兒：胎齡滿37~42周、體重﹥2500g、無(wú)畸形和疾病的活產(chǎn)嬰兒早產(chǎn)兒：胎齡＜37周的活產(chǎn)嬰兒低出生體重兒：體重＜2500g的活產(chǎn)嬰兒,安全性與耐受性,絕大多數(shù)研究證實(shí)，早產(chǎn)兒疫苗接種不

18、良反應(yīng)是很少見(jiàn)的，與足月兒無(wú)明顯差異雖然許多回顧性研究提出12-30%早產(chǎn)兒疫苗接種會(huì)發(fā)生窒息，甚至嚴(yán)重的病例需要給予呼吸支持但是近期前瞻性研究排除了疫苗接種直接導(dǎo)致呼吸道問(wèn)題的可能性因此對(duì)于大多數(shù)疫苗，不管早產(chǎn)兒的胎齡和出生體重如何，都可按足月兒的同樣程序進(jìn)行疫苗接種卡介苗：待體重達(dá)2500g后才宜接種乙肝疫苗：如出生體重＜2000g，首劑在1月齡時(shí)接種,表？. 早產(chǎn)兒免疫接種疫苗種類(lèi),主要內(nèi)容,預(yù)防接種的概況預(yù)防接種的不

19、良反應(yīng)疫苗接種的相關(guān)問(wèn)題預(yù)防接種與過(guò)敏預(yù)防接種反應(yīng)的處置,預(yù)防接種與過(guò)敏,最常見(jiàn)的疫苗變應(yīng)原是雞蛋白，主要存在于流感疫苗和黃熱病疫苗中建議在接種流感疫苗和黃熱病疫苗前，詢問(wèn)受種者平時(shí)能否接受雞蛋或含雞蛋成分的食物，有否過(guò)敏性休克史。如能在飲食中接受雞蛋或含雞蛋成分的食物，可以考慮接種這些疫苗,（疫苗抗原、殘留動(dòng)物蛋白、抗微生物制劑、保護(hù)劑、穩(wěn)定劑和其它疫苗成分均可能產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)）,預(yù)防接種與過(guò)敏,即使有嚴(yán)重的雞蛋過(guò)敏，仍可正常接

20、種含麻疹和腮腺炎病毒的疫苗，而無(wú)需進(jìn)行皮試兒童出現(xiàn)嚴(yán)重的疫苗過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)請(qǐng)免疫學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，以明確疫苗相關(guān)變應(yīng)原，并對(duì)以后的疫苗接種進(jìn)行安排和推薦,主要內(nèi)容,預(yù)防接種的概況預(yù)防接種的不良反應(yīng)疫苗接種的相關(guān)問(wèn)題預(yù)防接種與過(guò)敏預(yù)防接種反應(yīng)的處置,31例嬰幼兒預(yù)防接種后死亡原因分析,重慶醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室、重慶市刑事偵查工程技術(shù)研究中心,對(duì)2002年1月-2011年4月涉及注射疫苗后8 d內(nèi)死亡的31例嬰幼兒尸體解剖

21、資料進(jìn)行回顧性分析。,重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2014，39（8）：1062-1064,常見(jiàn)AEFI的處置,一般反應(yīng)——全身反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)分為輕度（37.1～37.5℃）、中度（37.6～38.5℃）和重度（≥38.6℃）。接種后8～24小時(shí)，一般持續(xù)1～2天，很少超過(guò)3天；個(gè)別發(fā)熱可能提前，2～4小時(shí)即有體溫升高，6～12小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)1～2天。減毒活疫苗的發(fā)熱時(shí)間稍晚，個(gè)別在注射麻疹后6～10天內(nèi)中度發(fā)熱，類(lèi)似輕型麻疹樣癥狀。 部分

22、除體溫上升外，可能伴有頭痛、眩暈、惡寒、乏力和周身不適等，一般持續(xù)1～2天個(gè)別可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，一般以接種當(dāng)天多見(jiàn)，很少有持續(xù)2～3天者。,常見(jiàn)AEFI的處置,全身反應(yīng)處置原則發(fā)熱≤37.5℃，應(yīng)加強(qiáng)觀察，適當(dāng)休息，多飲水，防止繼發(fā)其它疾病。發(fā)熱超過(guò)37.5℃，或37.5℃以下并伴有其它全身癥狀、異常哭鬧等情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。,常見(jiàn)接種反應(yīng)的處置原則,一般反應(yīng)－局部反應(yīng)注射局部紅腫浸潤(rùn)，根據(jù)縱橫平均直徑分為

23、弱反應(yīng)（≤2.5cm）、中反應(yīng)（2.6～5.0cm）和強(qiáng)反應(yīng)（＞5.0cm）。大部分皮下接種的疫苗在注射后數(shù)小時(shí)至24小時(shí)或稍后，局部出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，并伴疼痛，紅腫范圍一般不大。有的伴有局部淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)炎、疼痛。一般在24～48小時(shí)逐步消退。接種含吸附劑疫苗，部分受種者會(huì)出現(xiàn)注射局部不易吸收，刺激結(jié)締組織增生，形成硬結(jié)。,,直徑≤15mm：一般不需處理直徑15～30mm：用干凈的毛巾熱敷，每日數(shù)次，每次10～15分鐘。直徑＞

24、30mm：及時(shí)到醫(yī)院診治。 BCG局部紅腫不能熱敷或冷敷，主要是加強(qiáng)護(hù)理，不使破潰處化膿感染，如局部破潰，也可外用消炎藥預(yù)防感染。,局部反應(yīng)處置原則,發(fā)生過(guò)敏性休克的處理,發(fā)病機(jī)理Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)過(guò)敏體質(zhì)兒童臨床經(jīng)過(guò)接種后數(shù)min～30min (個(gè)別1～2h)臨床表現(xiàn)以出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭為主要特征的癥候群出現(xiàn)胸悶、氣急、面色潮紅、皮膚發(fā)癢，局部或全身疹或蕁麻疹、甚至由于喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣而導(dǎo)致呼吸困難、缺氧、紫紺，面

25、色蒼白，四肢冰冷，脈搏細(xì)而弱，血壓下降，呈昏迷狀。救治不當(dāng)，可致死亡,過(guò)敏性休克的治療,處置原則：使病人平臥、頭部放低、保持安靜、保暖補(bǔ)充供氧立即以1：1000的腎上腺素0.01mg/kg大腿中部外側(cè)肌肉注射（兒童最大劑量不超過(guò)0.3mg），腎上腺素是首選的一線搶救處理藥物，在疑似發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)可立即使用腎上腺素。如體重不明，用量為：2歲以下0.0625ml（1/16支）；2～5歲0.125ml（1/8支）；5～11歲0.25m

26、l（1/4支）；11歲以上0.33ml（1/3～1/2支）；最大量 0.33（1/3支）ml。,過(guò)敏性休克的治療,如癥狀不緩解，可在每5－15分鐘重復(fù)肌肉射如經(jīng)2次肌肉注射不能緩解休克，應(yīng)當(dāng)給予靜脈注射腎上腺素救治同時(shí)應(yīng)請(qǐng)臨床醫(yī)生參與治療或立即送附近醫(yī)療單位診治；基層單位作上述處理后，待病情稍有好轉(zhuǎn)立即轉(zhuǎn)院以便進(jìn)一步處理，或至少留觀12小時(shí)，以防晚期過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn),暈厥,暈厥是指在接種疫苗時(shí)，由于精神過(guò)度緊張和恐懼心里，造成的暫時(shí)性

27、腦貧血引起的短時(shí)間失去知覺(jué)和行為能力的現(xiàn)象，俗稱暈針 多見(jiàn)于年輕體弱的女性或小學(xué)生，嬰幼兒較少見(jiàn)；常在接種時(shí)或接種后不長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，甚至在準(zhǔn)備接種時(shí)發(fā)生,暈厥的臨床特點(diǎn),發(fā)病突然、持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)完全臨床表現(xiàn)多樣，輕者有心慌、虛弱感，胃部不適伴輕度惡心、手足麻木等，一般短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常。稍重者面色蒼白、惡心、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷。嚴(yán)重者面色更顯蒼白、瞳孔縮小、呼吸緩慢、收縮壓降低、舒張壓無(wú)變化或略低、脈搏緩慢、心動(dòng)徐緩、肌肉松弛，

28、并失去知覺(jué)數(shù)10秒鐘至數(shù)分鐘即可意識(shí)清楚，一般可在短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)或有1～2天頭暈無(wú)力,發(fā)生暈厥后的處理,處置原則：保持安靜和空氣新鮮，平臥，頭部低下，肢抬高，同時(shí)松解衣扣，注意保暖輕者一般不需要特殊處理，可給予喝熱開(kāi)水或熱糖水，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)經(jīng)過(guò)上述處置后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可按過(guò)敏性休克處理，在3～5分鐘仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即送附近醫(yī)療單位搶救治療,過(guò)敏反應(yīng)的處理,抗組胺H1和H2受體藥物是二線治療藥物：苯海拉明和雷尼替丁類(lèi)，主要是緩