疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案報(bào)告卡

1、1疑似疑似預(yù)防接種異常反防接種異常反應(yīng)個(gè)案?jìng)€(gè)案報(bào)告卡告卡1.編碼□□□□□□□□□□□□□□2.姓名3.性別1男2女□4.出生日期年月日□□□□□□□□5.職業(yè)□□6.現(xiàn)住址7.聯(lián)系電話8.監(jiān)護(hù)人9.可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫(xiě)）疫苗名稱規(guī)格(劑支或粒)生產(chǎn)企業(yè)疫苗批號(hào)接種日期接種組織形式接種劑次接種劑量(ml或粒)接種途徑接種部位12310.反應(yīng)發(fā)生日期年月日□□□□□□□□11.發(fā)現(xiàn)就診日期年月日□□□□□□□□12.就

2、診單位13.主要臨床經(jīng)過(guò)發(fā)熱（腋溫℃）137.137.5237.638.53≥38.64無(wú)□局部紅腫(直徑cm)1≤2.522.65.03＞5.04無(wú)□局部硬結(jié)(直徑cm)1≤2.522.65.03＞5.04無(wú)□14.初步臨床診斷□□15.是否住院1是2否□16.病人轉(zhuǎn)歸1痊愈2好轉(zhuǎn)3后遺癥4死亡5不詳□17.初步分類1一般反應(yīng)2待定□18.反應(yīng)獲得方式1被動(dòng)監(jiān)測(cè)2主動(dòng)監(jiān)測(cè)□19.報(bào)告日期年月日□□□□□□□□20.報(bào)告單位21.報(bào)告人

3、22.聯(lián)系電話說(shuō)明：為關(guān)鍵項(xiàng)目。1疑似疑似預(yù)防接種異常反防接種異常反應(yīng)個(gè)案?jìng)€(gè)案報(bào)告卡告卡1.編碼□□□□□□□□□□□□□□2.姓名3.性別1男2女□4.出生日期年月日□□□□□□□□5.職業(yè)□□6.現(xiàn)住址7.聯(lián)系電話8.監(jiān)護(hù)人9.可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫(xiě)）疫苗名稱規(guī)格(劑支或粒)生產(chǎn)企業(yè)疫苗批號(hào)接種日期接種組織形式接種劑次接種劑量(ml或粒)接種途徑接種部位12310.反應(yīng)發(fā)生日期年月日□□□□□□□□11.發(fā)現(xiàn)就診日

4、期年月日□□□□□□□□12.就診單位13.主要臨床經(jīng)過(guò)發(fā)熱（腋溫℃）137.137.5237.638.53≥38.64無(wú)□局部紅腫(直徑cm)1≤2.522.65.03＞5.04無(wú)□局部硬結(jié)(直徑cm)1≤2.522.65.03＞5.04無(wú)□14.初步臨床診斷□□15.是否住院1是2否□16.病人轉(zhuǎn)歸1痊愈2好轉(zhuǎn)3后遺癥4死亡5不詳□17.初步分類1一般反應(yīng)2待定□18.反應(yīng)獲得方式1被動(dòng)監(jiān)測(cè)2主動(dòng)監(jiān)測(cè)□19.報(bào)告日期年月日□□□□□