食管癌病人的護(hù)理

1、,食管癌病人的護(hù)理,心胸外科 薛文文,1.食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧,食道上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣管后面向下進(jìn)入后縱膈，在相當(dāng)于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔下連胃賁門部。成人食管長25-28cm門齒距食管起點15cm,,1.食管的解剖結(jié)構(gòu)回顧,：食管起始處 （環(huán)狀軟骨下緣） 距中切牙15cm,：食管與左支氣管交叉處 距中切牙25cm,：食管穿過橫隔食管裂孔處距中切牙40cm,1.食管的

2、解剖結(jié)構(gòu)回顧,食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成。 食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的主要因素之一。,2.食管癌的定義,食道癌（esophageal carcinoma） 又叫食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期難度較大。,3.食管癌的病因,【相關(guān)因素】： 化學(xué)物質(zhì)——食物及飲水中亞硝酸胺化合物； 生物因素——真菌； 微量

3、元素缺乏——鐵、鋅、硒… 不良飲食習(xí)慣——煙酒、熱飲熱食、口腔不潔… 遺傳因素； 自身病變；,4.食道癌的病理和分型,食道癌以胸中段食管癌較多見，多數(shù)為鱗狀上皮細(xì)胞癌。按病理形態(tài)，食道癌主要可分4型： 髓質(zhì)型：占70%，壁明顯增厚向內(nèi)擴(kuò)展，呈坡狀隆起 蕈傘型：占10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊，呈蘑菇樣 潰瘍型：占2.8%，瘤體呈潰瘍深陷肌層，邊界清楚

4、 縮窄型：占4.4%，瘤體呈環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)梗阻,,5.食道癌的轉(zhuǎn)移途徑,,主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚發(fā)生。 直接擴(kuò)散——先向黏膜下層，繼而上、下及全層浸潤。 淋巴轉(zhuǎn)移 頸段：喉后、頸深、鎖骨上淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移,,胸段：食管旁淋巴結(jié),中下段：鎖骨上、腹主動脈旁淋巴結(jié),,,,6.食道癌癥狀與體征：,早期：無明顯癥狀

5、 吞咽粗硬食物咽下有哽噎感、胸骨后刺痛感、燒灼感、食道內(nèi)異物感，食物通過緩慢，并有停滯感，飲水后緩解。中晚期：進(jìn)行性吞咽困難(典型癥狀） 干硬---半流---流質(zhì)---水 患者消瘦、貧血、無力、明顯營養(yǎng)不良,6.食道癌癥狀與體征：,癌腫侵犯癥狀 喉返神經(jīng)——聲音嘶啞 氣管——食管氣管瘺

6、 組織——胸背疼痛 主動脈——潰爛破裂，大出血持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織。,7.食道癌輔助檢查,X線：食管中斷現(xiàn)象，食管明顯不規(guī)則狹窄…脫落細(xì)胞檢查：早起陽性率可達(dá)90-95%纖維食管鏡檢查：適用于有癥狀或懷疑未明確診斷者其他：CT、EUS（超聲內(nèi)鏡）…,8.食道癌治療原則,以手術(shù)治療為主，輔助放射、化學(xué)藥物綜合治療。 手術(shù)治療---全身情況，心肺功能

7、良好，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。 下段切除——吻合口在主動脈弓以上 中段、上端切除——吻合口在頸部 代食管器官多為胃、結(jié)腸、空腸 放射療法---聯(lián)合治療，單純治療 化學(xué)藥物治療,,,9、護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,食管癌的術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理：1.心理護(hù)理2.營養(yǎng)支持3.保持口腔清潔4.呼

8、吸道準(zhǔn)備5.消化道準(zhǔn)備,術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測并記錄生命體征呼吸道護(hù)理胸腔閉式引流護(hù)理飲食護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理（吻合 口瘺，乳糜胸等）,食管癌術(shù)前護(hù)理措施,1、按胸外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2、完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查CT、鋇餐、纖維食管鏡等檢查。3、體位 協(xié)助患者取舒適臥位4、心理護(hù)理 向患者講解術(shù)中留置胃管、胸腔閉式引流管的意義及重要性。講解術(shù)后進(jìn)食的目的及進(jìn)食原則。以減少患者焦 慮、恐懼心

9、理，增強(qiáng)信心。,5.、病情觀察（1）鼓勵病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食。進(jìn)食困難者根據(jù)病情給予靜脈營養(yǎng)支持。（2）保持口腔清潔及衛(wèi)生，合并口腔疾患者，及時治療（3）有吸煙或飲酒嗜好者，勸其戒煙戒酒2周以上。（4）指導(dǎo)并教會病人深呼吸，有效咳嗽咳痰及腹式呼吸的方法。合并呼吸道感染者，協(xié)助留取痰液進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗。必要時給予霧化吸入。（5）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚普通灌腸，禁食12h，禁水6h。術(shù)晨常規(guī)留置胃管，如遇阻力不可強(qiáng)行進(jìn)

10、入，以免食管穿孔。,食管癌術(shù)后護(hù)理措施,1、病情觀察 （1）嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度至平穩(wěn)。 （2）酌情給氧，鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽，霧化吸入。保持口腔衛(wèi)生，行口腔護(hù)理。 （3）保持胸腔閉式引流管通暢。密切觀察引流液的顏色，量及性狀，有異常及時報告醫(yī)生,2、體位及活動 （1）全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后，取半臥位（床頭抬高30~45°），有利于肺膨脹和引流。

11、 （2）術(shù)后麻醉清醒后應(yīng)協(xié)助患者床上活動，術(shù)后第1日，生命體征平穩(wěn)，可協(xié)助患者床旁站立移步。術(shù)后第2日，可協(xié)助患者扶病床行走3~5分鐘，年老體弱、有心腦血管疾病者應(yīng)慎重?；顒訒r循序漸進(jìn)，量力而行，術(shù)后指導(dǎo)患者做患側(cè)上肢功能鍛煉，如做肩臂的主動運(yùn)動。,3、飲食護(hù)理 （1）胃腸減壓期間禁食禁水，并且不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；做好口腔護(hù)理，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。 （2）胃腸減壓管拔除12~24小時后，若無不

12、適可進(jìn)食。進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。 （3）進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)， 3~4日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食，注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。 （4）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后2小時內(nèi)不要平臥，睡眠時把枕頭墊高,4、胃腸減壓管及造瘺管的護(hù)理 （1）妥善固定胃管，持續(xù)

13、低負(fù)壓吸引，每2h一次抽吸保持通暢，觀察胃液量、顏色及性狀。若胃管脫出應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，不應(yīng)盲目插入以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。負(fù)壓引流球內(nèi)液體達(dá)到1/2滿時須傾倒，每日更換負(fù)壓引流球。（2）妥善固定鼻腸管（空腸造瘺管）在位、通暢，經(jīng)鼻腸管（空腸造瘺管）注入營養(yǎng)液時協(xié)助患者取半臥位，以防返流。每次注入營養(yǎng)液后用20~30ml溫開水沖洗鼻腸管（空腸造瘺管），以免堵塞。口服藥須研碎稀釋后注入。5、疼痛護(hù)理 及時評估患者疼痛情況，

14、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。,6.并發(fā)癥的處理 （1）吻合口瘺 術(shù)后第5~7天，患者出現(xiàn)呼吸困難、胸腔積液、高熱、休克等全身中毒癥狀，提示吻合口瘺，應(yīng)立即禁食，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑抗感染治療、靜脈營養(yǎng)治療及空腸營養(yǎng)治療，嚴(yán)密觀察生命體征，必要時再次手術(shù)（2）乳糜胸 初期胸腔閉式引流液多，呈粉紅色，后期呈乳白色，應(yīng)立即禁食或進(jìn)素食，通知醫(yī)生，行腸外營養(yǎng)治療，保守治療無效者應(yīng)及時再次手術(shù)治療。（3)食管氣管瘺 進(jìn)食、進(jìn)飲后出現(xiàn)嗆咳，刺激

15、、體位性咳嗽、咳痰，胸腔積液者應(yīng)警惕。應(yīng)禁飲食，協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流，控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，必要時再次手術(shù)或按安置支架。,7、健康指導(dǎo)（1）提供疾病護(hù)理知識：解釋病情，說明手術(shù)的必要性，向病人說明手術(shù)治療期間禁飲食、胃腸減壓、半臥位等護(hù)理措施的重要性。（2）飲食指導(dǎo)：少量多餐，坐位進(jìn)餐，進(jìn)餐后坐位休息1h。由稀到稠，食量逐漸增加，注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免進(jìn)食過快。四忌：忌刺激性食物、忌堅硬食物、忌易脹氣食物、忌煙酒。（3