宮頸癌病人的護(hù)理

1、腫瘤科二病區(qū) 艾顯興,學(xué)習(xí)目的,1.掌握宮頸癌病人放化療的護(hù)理2.掌握宮頸癌的病因及臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查3.熟悉宮頸癌的臨床分期及預(yù)后4.了解相關(guān)治療原則,一、概 述,宮頸癌的發(fā)病率為女性惡性腫瘤的第二位，在女性生殖器官中居首位（占70%—90%），發(fā)病年齡不一，我國好發(fā)年齡為55—65歲，每年有63萬人死于宮頸癌。,二、病因,1.病毒感

2、染：目前認(rèn)為人乳頭瘤病毒（HPV）感染是引起癌前病變和宮頸癌的主要危險因素，90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染。2.性行為及分娩次數(shù)：多個性伴侶、初次性生活＜16歲、初產(chǎn)年齡小、多孕多產(chǎn)等與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)；同時丈夫患有陰莖癌、前夫前妻患有宮頸癌3.其他生物學(xué)因素：沙眼衣原體、單純皰疹病毒II型、滴蟲等病原體的感染在高危HPV感染導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病過程中有協(xié)同作用。4.其他行為因素：吸煙作為HPV感染的協(xié)同因素可以增加子宮頸癌

3、的患病風(fēng)險。另外，營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差也可影響疾病的發(fā)生。,三、病理宮頸癌好發(fā)于宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界處,1、顯微鏡,要發(fā)展成宮頸癌，要經(jīng)歷3個階段。（1）宮頸不典型增生（2）宮頸原位癌（3）宮頸浸潤癌,不典型增生：細(xì)胞增生并出現(xiàn)異型性，但還不至于診斷為腫瘤。 原位癌：異型增生的細(xì)胞在形態(tài)上與癌細(xì)胞相同，并累及上皮的全層，但沒有突破基底膜向下浸潤。,2、大體觀察,隨病變發(fā)展可發(fā)展成4種類型。（1）外生型（菜花型）（

4、2）內(nèi)生型：見宮頸肥大、變硬，宮頸管肥大如桶狀，表面光滑，或呈淺潰瘍。（3）潰瘍型：晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷性潰瘍，表面見灰褐色組織。（4）浸潤型：這種宮頸癌的分型主要呈浸潤性生長，流血少，但侵犯性大，對放射線敏感性差。,四、宮頸癌的臨床分期及預(yù)后,0期 原位癌，上皮內(nèi)癌 Ⅰ期 癌局限于宮頸 Ⅰa期 只能在顯微鏡下見間質(zhì)浸潤 Ⅰb期 臨床可見或不見病變 Ⅱ期

5、 癌已超出宮頸，但未達(dá)碰壁。累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3 Ⅱa期 無明顯宮旁浸潤 Ⅱb期 有明顯宮旁浸潤 Ⅲ期 癌浸潤達(dá)盆壁，腫瘤累及陰道下1/3。有腎盂積水者或腎無功能者均列為Ⅲ期 Ⅲa期 宮旁浸潤未達(dá)盆壁，但累及陰道下1/3 Ⅲb期 宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能 Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜

6、 Ⅳa期 腫瘤播散至鄰近器官 Ⅳb期 腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官,預(yù)后,隨臨床分期升高，存活率遞減,五、臨床表現(xiàn)1、早期癥狀不明顯時往往被忽略，一旦出現(xiàn)癥狀，病期均為中晚期。最常見的癥狀是陰道分泌物增多，有異味或陰道不規(guī)則流血。（1）、陰道流血：最早出現(xiàn)的接觸性陰道流血（2）、陰道排液及白帶增多（3）、晚期癌的癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、下肢腫痛等，嚴(yán)重時導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。癌

7、癥末期，出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱及全身衰竭等。,（1）陰道流血的特點(diǎn),早期多為接觸性陰道流血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后。隨病程發(fā)展可發(fā)展為出血量增多或出血時間延長。年輕人也可表現(xiàn)為經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多。 老年人出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道流血 ，一般外生型出血較早，內(nèi)生型出血較晚。,(2)陰道流液的特點(diǎn),多數(shù)有陰道排液增多，早期為稀薄水樣，呈白色，晚期因癌組織破潰壞、壞死或繼發(fā)感染，有大量惡臭的膿性或米湯樣白帶。,2、繼發(fā)癥狀,

8、當(dāng)病灶波及盆腔結(jié)締組織，甚至壓迫輸尿管或直腸時，引起病人尿頻、尿急、便秘。,六、輔助檢查,1、LCT （液基細(xì)胞學(xué)檢測）主要用于宮頸癌的防癌篩查。 是目前發(fā)現(xiàn)宮頸癌癌前病變和早期宮頸癌的主要方法。,2、宮頸及宮頸管活檢 是確診宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠且不可缺少的方法。,3、陰道鏡檢查、宮頸和宮頸管活組織檢查、宮頸錐切術(shù)等檢查。4、確診宮頸癌后，根據(jù)具體情況，是否需要做淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查等，以確定其臨床分型,七、轉(zhuǎn)移途

9、徑,1.直接蔓延，是最常見的轉(zhuǎn)移途徑2.淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與臨床期別直接相關(guān)3.血行轉(zhuǎn)移，多發(fā)生在晚期,八、處理原則,1、手術(shù)治療：適用于Ⅰa期-Ⅱa期病人，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無手術(shù)禁忌癥者，根據(jù)病情選擇不同術(shù)式。癌組織浸潤范圍不同處理方式也不一樣（1）、肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見癌組織，且浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm.行全子宮切除術(shù)，如要保留生育功能，行宮頸錐切術(shù)。。,（2）、 ①肉眼雖未見癌灶，但浸潤

10、深度≥ 3mm，寬度≤7mm. ②肉眼可見癌灶，但局限于宮頸 ③癌灶已超出宮頸累及陰道，但未超過盆壁,行廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),,,2、放射治療,是用各種不同能量的射線照射腫瘤，以抑制和殺滅癌細(xì)胞的一種治療方法.在手術(shù)前先作一段放療使腫瘤體積縮小些.,適用于有宮旁浸潤、癌癥擴(kuò)展至盆壁，癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜,又分腔內(nèi)和腔外照射目前對早期病例主張以腔內(nèi)照射為主，體外照射為輔。,3、化療

11、：主要適用于晚期或反復(fù)轉(zhuǎn)移的宮頸癌病人。 化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞的生長繁殖的一種治療方式。 適用于與放療同步，目的使腫瘤縮小，便于手術(shù)切除。 常用藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇4.中醫(yī)治療：用于祛邪扶正5.生物治療：增加免疫和抵抗能力,九、護(hù)理問題及措施,（一）相關(guān)護(hù)理診斷 焦慮：擔(dān)心持續(xù)治療的費(fèi)用及預(yù)后 疼痛：與放化療所致的胃腸道反應(yīng)有關(guān) 活動無耐力：與放化療引起白細(xì)胞下降導(dǎo)

12、致的骨髓抑制有關(guān) 皮膚完整性受損：與術(shù)后創(chuàng)傷和放射治療所致的放射性皮炎 有關(guān) 自我形象紊亂：與會陰部皮膚受損后引起疼痛導(dǎo)致走路形的 改變有關(guān)，與放化療以后所致的脫發(fā)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：陰道大出血,（二）護(hù)理措施,1.心理護(hù)理： 向患者及家屬介紹住院環(huán)境，解釋治療的目的、效果、優(yōu)越性、療程、治療的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，消除患者對放化療的恐懼

13、緊張心理。治療期間及時并有針對性的對患者焦慮心理與擔(dān)心預(yù)后情況，向患者及家屬講解現(xiàn)具有的醫(yī)療保險政策，使患者及家屬放心接受治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。,2. 營養(yǎng)及飲食： 宮頸癌放療時，直腸是最易受損傷的臟器，會出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹瀉、腹脹，囑患者進(jìn)高蛋白、富含維生素、少渣、低纖維素飲食，避免吃易產(chǎn)氣的食物，忌辛辣、刺激性食物。,3、術(shù)前護(hù)理,（1）腸道準(zhǔn)備1、飲食指導(dǎo)：術(shù)前三天開始半流質(zhì)，前兩天開始流質(zhì)2、術(shù)前三天口服

14、慶大霉素（腸道抑菌藥物），維生素K4（止血），每日三次。3、口服磷酸鈉鹽45ml，手術(shù)當(dāng)天晨行清潔灌腸，灌腸的次數(shù)主要是根據(jù)清潔的程度而定（排出來的全部是水樣）。,（2）會陰陰道準(zhǔn)備,1、術(shù)前3天開始行陰道抹洗2、術(shù)前陰道內(nèi)填塞紗條（便于手術(shù)），將末端5 cm留在陰道外并用膠布固定好。3、如患者月經(jīng)來潮不進(jìn)行手術(shù)。,4、術(shù)后護(hù)理,（1）術(shù)后常規(guī)護(hù)理及麻醉護(hù)理同外科手術(shù)護(hù)理（2）觀察傷口敷料，陰道流血情況（3）管道護(hù)理（4）飲

15、食護(hù)理（5）臥位及活動情況（6）防止下肢深靜脈血栓,（1）傷口敷料及陰道流血情況,1、觀察腹部傷口有無滲血，砂袋加壓止血，一般是4小時2、注意陰道有無流血，如果有的話，觀察其量及性狀,（2）管道護(hù)理,1、留置導(dǎo)尿管一般是7天，術(shù)后3天就進(jìn)行膀胱的功能鍛煉，拔除尿管的當(dāng)天測殘余尿量2、盆腔引流管：每天都要測量引流液的量，如血色鮮艷，量多，考慮是不是有內(nèi)出血等。24h沒有引流液考慮拔除引流管。3、胃腸減壓管：一定要記得在連通胃管的

16、引流袋上剪個小口子，讓大氣與之相通，這樣才能達(dá)到胃腸減壓的效果。拔出胃腸減壓管的指征主要是看患者腹脹及胃腸道功能恢復(fù)的情況。,（3）飲食護(hù)理,1、原則上是手術(shù)后禁食禁飲，24h后進(jìn)流質(zhì)飲食，肛門排氣后改為半流質(zhì)飲食，以后逐漸恢復(fù)到普食2、進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化食物，少量多餐，但需要禁食豆類、糖類、奶制品等產(chǎn)氣食物，以免出現(xiàn)腹脹。,（4）臥位及活動指導(dǎo),1、術(shù)后6小時，協(xié)助患者翻身2、術(shù)后第一天，取半坐臥位3、術(shù)后2到3天要求患者下床活

17、動。,（5）防止下肢深靜脈血栓,1、術(shù)前晚遵醫(yī)囑執(zhí)行低分子肝素鈉2、術(shù)后2小時后教會家屬幫助患者按摩下肢3、鼓勵患者在床上多活動，盡早下床活動4、術(shù)后每天遵醫(yī)囑執(zhí)行低分子肝素鈉，一般時間為一個月。,5、放射治療的護(hù)理,1、心理護(hù)理2、飲食指導(dǎo)3、陰道沖洗4、保護(hù)定位標(biāo)記5、放射區(qū)皮膚護(hù)理6、每日常規(guī)指導(dǎo)7、注意不良反應(yīng),飲食指導(dǎo),1、“三高一低”的總原則2、以清淡易消化食物為主，忌油膩及辛辣食物，但在放療期間一般不

18、主張忌口3、根據(jù)放療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)整：如血紅蛋白下降應(yīng)多吃含鐵豐富的食物；白細(xì)胞下降多食堅(jiān)果類食物，如花生、杏仁等；如出現(xiàn)食欲不振、消化不良，可少量多餐。 出現(xiàn)腹脹腹瀉時，宜進(jìn)食少渣、低纖維飲食，避免吃易產(chǎn)氣的食物。必要是給予輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。,陰道沖洗,1、陰道沖洗是放療的重要輔助手段,由于放療的患者絕大部分為中、晚期，均有不規(guī)則的陰道出血及陰道排液，陰道沖洗可以清除壞死、脫落的組織，減少感染，減輕陰道黏膜充血、水腫，預(yù)防盆

19、腔腹膜炎。同時能促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，避免陰道粘連，以利于炎癥的吸收與消退，提高放療敏感度。 ，2、每日常規(guī)陰道沖洗1次。一般在放療之前執(zhí)行。3、患者出院后也需要沖洗2年。,保護(hù)好定位標(biāo)記,小療前患者下腹部、會陰部及背部的皮膚需要做一個計(jì)算機(jī)的模擬定位標(biāo)記如果定位標(biāo)記線開始模糊，醫(yī)生要及時重新畫好,放射區(qū)皮膚護(hù)理,1、避免在治療區(qū)域上穿緊身的衣服，應(yīng)穿寬松、柔軟的純棉內(nèi)衣2、避免用肥皂及粗糙毛巾擦洗放射區(qū)，禁止粘貼

20、膠布，不可使用護(hù)膚品，禁止局部熱敷或冷敷；勿搔抓，避免日光暴曬。,每日常規(guī)指導(dǎo),1、每次放療前排空大小便。2、每次放療前測量體溫，體溫超過37.5攝氏度，暫停放療3、放療后臥床休息半小時，注意休息。4、整個放療過程中鼓勵多飲水，每天飲水2000-3000ml，以減輕反應(yīng)及全身反應(yīng)。,不良反應(yīng),1、全身反應(yīng) 一般放療后2～3周，出現(xiàn)食欲不振、乏力、疲勞、頭暈、頭痛、惡心，甚至嘔吐等癥狀。2、骨髓功能的抑制 每周做血常規(guī)檢查

21、（一般在星期五和六晨），白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3．O×10[9]／L時，應(yīng)暫停放療。3、放射性直腸炎 保留灌腸（中藥，NS+VB12+地塞米松+慶大霉素）4、放射性膀胱炎,6、化療的護(hù)理,化學(xué)治療,即用化學(xué)合成藥物治療疾病的方法。以靜脈注射為主，也有肌肉注射，腹腔內(nèi)注射、動脈注射等,化療的方案,1、主要的是TP方案（生物堿類）多西他賽+（鉑類）卡鉑2、其他：環(huán)磷酰胺、長春新堿、博萊霉素等,化療藥物的毒副作用,1、全身的衰弱

22、2、消化障礙3、抑制骨髓造血功能4、過敏反應(yīng)5、脫發(fā)和皮膚反應(yīng)6、心臟毒性7、對呼吸系統(tǒng)的毒性作用8、靜脈炎9、神經(jīng)系統(tǒng)毒性10、可不同程度的損害肝臟細(xì)胞11、泌尿系統(tǒng)的毒性作用12、某些藥物可影響生育，導(dǎo)致畸胎,胃腸道反應(yīng)及護(hù)理: 胃腸道副反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉等癥狀，在護(hù)理中應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)上述癥狀，飲食上指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、營養(yǎng)、易消化、富含維生素飲食。針對該患者出現(xiàn)的腹痛，遵醫(yī)

23、囑給予解痙止痛治療。同時指導(dǎo)患者非藥物治療的方法。,骨髓抑制護(hù)理 骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降、血小板減少，在護(hù)理中要采取保護(hù)性隔離措施，在操作中嚴(yán)格執(zhí)行清潔衛(wèi)生消毒，并注意患者的體溫變化，盡早發(fā)現(xiàn)感染跡象。當(dāng)白細(xì)胞低于1.0×109/L-1.5×109/L時應(yīng)予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格限制探視，做好病房消毒。同時觀察患者有無出血傾向。一旦出血，報(bào)告醫(yī)生ge給予積極處理。 在每次化療前，都需做

24、血象檢查，化療之后，檢查血象，出院3天后查血象。,過敏反應(yīng),應(yīng)用化療藥物前需要用抗過敏藥物，如苯海拉明，地塞米松等。多西他賽（紫杉醇）容易引起過敏反應(yīng)，化療前一晚需要口服地塞米松片兩次，各25粒一次。,脫發(fā)和皮膚反應(yīng),1、化療的脫發(fā)現(xiàn)象會比較嚴(yán)重，但停藥后，頭發(fā)會重新長好2、皮膚的紅斑、皮疹和色素沉著,心臟毒性,部分化療藥物可產(chǎn)生心臟毒性，損害心肌細(xì)胞，出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶、心前區(qū)不適、氣短等癥狀，甚至出現(xiàn)心力衰竭。所以用藥前及用藥中

25、應(yīng)檢查心電圖，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥，及時治療。如靜滴多西他賽期間要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。,呼吸系統(tǒng)的毒性,對呼吸系統(tǒng)有毒性作用和不良反應(yīng)的化療藥物可引起急性化學(xué)性肺炎和（環(huán)磷酰胺、長春新堿、博萊霉素等可引起）慢性肺纖維化（拍胸片可見肺紋理增粗或呈條索狀改變），甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。因此應(yīng)在用藥期間定期檢查肺部情況，停藥后還要注意隨訪。,靜脈炎,絕大多數(shù)化療藥物的給藥途徑是靜脈滴注，可引起不同程度的靜脈炎，化療藥物對血管刺激性大，應(yīng)用化療藥須注意保護(hù)血管

26、。靜注化療藥必須小心仔細(xì)，確知針頭在血管內(nèi)時方可推藥，推藥速度要慢，以減輕對血管的刺激。要避免藥液外溢，否則易造成組織損傷壞死。一旦外溢，立即用利多卡因局部封閉，減輕局部損傷。,神經(jīng)系統(tǒng)毒性,主要是指化療藥物對周圍末梢神經(jīng)產(chǎn)生損害作用，患者可出現(xiàn)肢端麻木，肢端感覺遲鈍等。如長春新堿、長春花堿、長春酰胺、諾威本等均可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)毒副反應(yīng)。,肝臟的損害,不同程度的損害肝臟細(xì)胞，出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高、膽紅素上升、肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸等，

27、嚴(yán)重的會引起肝硬化、凝血機(jī)制障礙等，所以在用藥前和用藥過程中，要檢查肝功能，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，必要時停止化療,泌尿系統(tǒng)的毒性,泌尿系統(tǒng)的毒性作用和不良反應(yīng)表現(xiàn)有蛋白尿，少尿或無尿，有的發(fā)生血尿；有些化療藥大劑量可引起腎功能損害而出現(xiàn)腰痛、腎區(qū)不適。為了能夠清楚了解腎臟功能。在治療中和治療后要多飲水，使每天尿量在 2000 ～ 3000 毫升。這樣可減少泌尿系統(tǒng)的毒性作用和不良反應(yīng)，注意觀察尿量。,影響生育能力,某些藥物可影響生育，

28、導(dǎo)致畸胎。在化療期間，男性病人應(yīng)節(jié)育，女性病人如有妊娠應(yīng)中止或避免化療一般停藥后生育功能可恢復(fù)。,6. 陰道沖洗的護(hù)理: 由于放療的患者絕大部分為中、晚期，均有不規(guī)則的陰道出血及陰道排液，陰道沖洗可以清除壞死、脫落的組織，減少感染，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，避免陰道粘連，以利于炎癥的吸收與消退，提高放療敏感度。,十、出院指導(dǎo)（1）起居環(huán)境：室內(nèi)要保持清潔衛(wèi)生，空氣清新。每日通風(fēng)兩次，每次不少于30分鐘。溫濕度要適宜，

29、冬季要保暖，夏季要降溫，濕度要保持在50%--60%之間。必要時用空氣清新劑及消毒水擦拭地面及家具。（2）心理調(diào)護(hù)：患者親屬要做好耐心的解釋工作，消除病人的恐懼心理，使其配合。如為化療病人備好假發(fā)，使患者以良好的形象出現(xiàn)在公眾面前。,（3）飲食調(diào)養(yǎng)：放化療在殺傷癌細(xì)胞的同時，對正常組織也有不同程度的損害，因而要加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)組織的修復(fù)。要給予高蛋白（如蛋、奶、魚、瘦肉、豆制品等）、高維生素（新鮮的水果和蔬菜）飲食。放療期間可適量飲茶，

30、茶可減少放射性損害?；煏r飲食宜清淡，應(yīng)增加食物的色、香、味，以刺激病人的食欲。,（4）放化療病人抵抗力降低，要預(yù)防感染，保持個人、環(huán)境清潔，注意飲食衛(wèi)生，多飲水以加速毒素的排出。要為放療病人做好放射皮膚的保持，如保持清潔，避免日曬、摩擦，衣著要寬松，內(nèi)衣要柔軟，避免使用肥皂、碘酒、紅汞等物，不可在放射野內(nèi)貼膠布。皮膚有脫屑時，不可用手撕剝，可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。,（5）保持會陰部清潔，指導(dǎo)病人學(xué)會正確的陰道沖洗方法。

31、 教會病人增加舒適的臥位方法，應(yīng)用放松技術(shù)指導(dǎo)思想和轉(zhuǎn)移注意力。 鼓勵病人多飲水，如有尿意及時排尿，并用加溫或有效方法刺激排尿。 社會支持系統(tǒng)，性知識咨詢，鼓勵患者建立正常的生活。 定期復(fù)查，出院后1-3個月復(fù)查，以后每3個月復(fù)查1次，一年后每半年1次，如有異常，及時就診。,隨訪,出院后第1年，每l～2個月復(fù)查1次；第2—3年，每3個月復(fù)查1次；3年以后，每6個月復(fù)查1次；5年后，每年復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容包括每