昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)政策初稿

1、昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn),,第一部分 社會(huì)保險(xiǎn)基本原理第二部分 昆明市醫(yī)療保障的第一張網(wǎng)第三部分 昆明市醫(yī)療保障的第二張網(wǎng)第四部分 昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)最新知識(shí),課題大綱,第一部分,社會(huì)保險(xiǎn)基本原理,什么是社會(huì)保險(xiǎn)？,,社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)通過(guò)立法，按照權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則，多渠道籌集資金，對(duì)承包者在遭遇年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等風(fēng)險(xiǎn)情況下提供物質(zhì)幫助（包括現(xiàn)金補(bǔ)貼和服務(wù)），使其享有基本生活保障、免除或

2、減少經(jīng)濟(jì)損失的制度安排。,社會(huì)保險(xiǎn)的作用,一、 社會(huì)保險(xiǎn)制度對(duì)社會(huì)安定具有重要作用。 二、 社會(huì)保險(xiǎn)制度是提高社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要條件。 三、 社會(huì)保險(xiǎn)制度是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要條件，它有效的保障了勞動(dòng)力再生產(chǎn)的順利進(jìn)行。,社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種類型,,養(yǎng)老保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn),社會(huì)保險(xiǎn)的特征,強(qiáng)制性 保障性 福利性 普遍性,社會(huì)保險(xiǎn)與有關(guān)保障的比較,,1、社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)保障,社會(huì)保障,,

3、養(yǎng)老,社會(huì)救濟(jì),社會(huì)保險(xiǎn),社會(huì)福利,工傷,生育,失業(yè),醫(yī)療,,,,,,,,,,,,,第二部分,昆明市醫(yī)療保障的第一張網(wǎng) ----城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),,醫(yī)療保險(xiǎn)改革總體目標(biāo),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo): 用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),努力滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。,,（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持原則及適用范圍二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定及個(gè)人賬戶三、基本醫(yī)療保

4、險(xiǎn)統(tǒng)籌基金四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付部分六、特殊病與慢性病,一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持五項(xiàng)原則,,1.堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。 2.堅(jiān)持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理的原則。 3.堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則。 4.堅(jiān)持以收定支的原則。 5.堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。,《暫行規(guī)

5、定》的適用范圍和對(duì)象,1、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工。 2、國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和其他企業(yè)及其職工。 3、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。 4、境外企業(yè)駐昆代表機(jī)構(gòu)及其中方職工。 5、依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位中符合國(guó)家規(guī)定的退休人員。,二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定,（一）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳

6、戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用及個(gè)人承擔(dān)的部分住院醫(yī)療費(fèi)。,二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定,（二）、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)如何確定,,單位應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行核定；在職職工以個(gè)人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)核定，職工個(gè)人工資收入超過(guò)上年度昆明地區(qū)職工平均工資300％以上的，以300 ％作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，以60作為繳費(fèi)基數(shù)。 　 目前執(zhí)行的是2014 年度的云南省在崗職工平均工資3984 元/ 月。,二、

7、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定,（三）、參保單位及個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)金2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3.重特病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定,1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)金（僅單位繳納）,按上年度單位工資總額與養(yǎng)老金總額之和的1% 繳納,其中40% 計(jì)入統(tǒng)籌基金,60% 采取按人數(shù)平均分配的原則計(jì)入個(gè)人帳戶。 　啟動(dòng)金僅在用人單位參保的第一個(gè)月一次性繳納，此后新增人員單位不再繳納啟動(dòng)金，其個(gè)人帳戶也不計(jì)入啟動(dòng)金。,2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

8、費(fèi),單位按職工繳費(fèi)基數(shù)總額的9%繳納,,,劃入個(gè)人帳戶,,剩余部分劃入統(tǒng)籌金,35歲以下計(jì)1.5%,35到50歲以下歲計(jì)2%,50歲至退休計(jì)2.5%,個(gè)人按其繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納，并全部劃入個(gè)人帳戶。,退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其個(gè)人帳戶按其月退休金的4.5%劃入。,在職人員,3、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi),單位按上年度云南省在崗職工平均工資的0.6%進(jìn)行繳納。　　 個(gè)人（含退休人員）按每人每月1元繳納。,二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核定,（四）、基

9、本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的最高限額是： 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人的住院費(fèi)用( 包括允許基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用) 中在扣除自費(fèi)、個(gè)人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。目前執(zhí)行的是5.9 萬(wàn)元,（五）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶,,1.基本醫(yī)療賬戶的管理使用：①.個(gè)人帳戶的資金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。參保人員死亡時(shí)，個(gè)人帳戶結(jié)余資金有合法繼承人繼承；沒(méi)有合法繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金，注銷

10、其個(gè)人帳戶。 ②.參保人員工作調(diào)動(dòng)、勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。同統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)移只需辦理停保再續(xù)保即可，跨統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)入目前只能在省內(nèi)進(jìn)行，只轉(zhuǎn)移繳費(fèi)年限，個(gè)人帳戶可進(jìn)行清退。,（五）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶,2.個(gè)人醫(yī)療帳戶適用范圍：個(gè)人醫(yī)療帳戶只能用于參保人的基本醫(yī)療，超支自付，不得提取現(xiàn)金，其適用范圍是： ①.門診醫(yī)療費(fèi)； ②.購(gòu)買符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的藥費(fèi)； ③.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以

11、下的住院醫(yī)療費(fèi)； ④.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下由個(gè)人按比例承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)。 ⑤.按規(guī)定由個(gè)人支付的其他醫(yī)藥費(fèi)。,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,（一）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍： 1.住院醫(yī)療費(fèi)； 2.門診搶救醫(yī)藥費(fèi)； 3.按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的其它費(fèi)用。,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,（二）、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)： 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金給付的“ 門檻費(fèi)” ，指統(tǒng)籌基金在支付參

12、保職工住院醫(yī)療費(fèi)之前，由參保人員按規(guī)定需先用個(gè)人帳戶或現(xiàn)金支付的費(fèi)用?！?門檻費(fèi)” 不是參保人額外承擔(dān)的費(fèi)用，而是其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的一部分?！?門檻費(fèi)” 以下的住院費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)，“ 門檻費(fèi)” 以上的住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同承擔(dān)，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。,,（三）、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)目前是： 參保人在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)無(wú)論第幾次在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為1200元

13、，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）200元（70歲以上的減半）。,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,（四）、重特病醫(yī)療統(tǒng)籌概念： 重特病不是病種的概念，而是一個(gè)金額的概念。是用于支付個(gè)人在一年內(nèi)所發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（5.9萬(wàn)元）以上的一種大額醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人必須參加重特病醫(yī)療統(tǒng)籌。重特病醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付

14、限額為20萬(wàn)。 具體待遇：重特病發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，（先剔除全自費(fèi)、搶救使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品先自付30%、一次性醫(yī)用材料在170元以上的，國(guó)產(chǎn)先自費(fèi)10%、進(jìn)口先自費(fèi)20%），剩余總費(fèi)用按個(gè)人自付10%，重特病醫(yī)療統(tǒng)籌支付90%進(jìn)行結(jié)算。,（一）、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的條件,1、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2、按規(guī)定及時(shí)、足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 參保單位累計(jì)兩個(gè)月欠費(fèi)的，自第三個(gè)月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)

15、待遇。參保單位只有足額補(bǔ)繳所有欠費(fèi)后，方可恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但對(duì)于停保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受,（二）、醫(yī)療費(fèi)用的分類,,醫(yī)療費(fèi)用,,,,,,,門診,住院,急診搶救,,,,,,普通門診,特慢、特疾門診,門診特檢,1.門診費(fèi)用的結(jié)算,①.普通門診：個(gè)人卡支付或現(xiàn)金支付,②.門診特檢：個(gè)人支付總費(fèi)用的30%，統(tǒng)籌支付70%,2.急診費(fèi)用的結(jié)算,危及生命的急診搶救視

16、同一次住院。對(duì)門診搶救的參保人，符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，可直接收治入院，其門診搶救與住院視同一次住院，門診搶救費(fèi)可與住院醫(yī)療費(fèi)一同結(jié)算。,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,③.住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例表,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受,（三）、職工住院費(fèi)用個(gè)人與統(tǒng)籌支付比例表,門診特殊檢查范圍,1. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖2.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 3. 24小時(shí)腦電圖4.核磁共振成像裝置（MRI）

17、 5. CT6.肝臟動(dòng)態(tài)顯像 7.心臟動(dòng)態(tài)顯像8.彩色多普勒血流顯像 10.彩色多普勒腔內(nèi)檢查 11.數(shù)字減影血管造影 …………等26個(gè)檢查項(xiàng)目。,（五）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目,,,,,甲類藥品,普通診療項(xiàng)目,,,,,1.甲類費(fèi)用,按規(guī)定比 例結(jié)算,2.乙類費(fèi)用,,,,乙類藥品,特殊檢查特殊治療,,,,,,,先自付10%,,,,國(guó)產(chǎn)（含合資）先自付10%,進(jìn)口，先自付20%,

18、,,置換安裝人工器官,,,,,剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算,,剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算,* 搶救過(guò)程中使用非目錄范圍內(nèi)藥品及治療，其費(fèi)用先自付30%， 剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算。,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受,四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受,3.跨年度住院費(fèi)用的結(jié)算方法,參保人住院跨年度的，采取分段結(jié)算的方法進(jìn)行結(jié)算，即年終時(shí)要對(duì)當(dāng)年內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，病員不需出院，次年再次進(jìn)行入院審批，按當(dāng)年第一次住院結(jié)算，但不重新收取起付線，

19、基本醫(yī)療費(fèi)用從新開(kāi)始計(jì)算。,（6）住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切醫(yī)療費(fèi)以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。（7）治療期間發(fā)生的與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)、門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費(fèi)。（8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)以及超過(guò)規(guī)定的審批結(jié)算時(shí)限才報(bào)批的醫(yī)藥費(fèi)。（9）未經(jīng)昆明市有關(guān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定的診療項(xiàng)目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。（10）實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的醫(yī)療服

20、務(wù)，超過(guò)最高醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價(jià)浮動(dòng)幅度范圍的費(fèi)用以及實(shí)行政府定價(jià)的藥品目錄內(nèi)的藥品超過(guò)最高零售價(jià)格的藥品費(fèi)。（11）其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)。,五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用：,五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用：,（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。（2）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)。（3）因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)藥費(fèi)。（

21、4）醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡掛失前及手續(xù)辦妥后24小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。（5）出國(guó)以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)（含因公和非因公人員）期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由派出單位按有關(guān)規(guī)定自行開(kāi)支。,七、特殊慢性病與特殊疾病,（一）、特殊慢性病--病種和范圍：26種,特殊慢性病病種：精神病、癲捕、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、慢性

22、腎小球腎炎、腎病綜合征、活動(dòng)性肺結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、原發(fā)性青光眼、強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無(wú)力、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥。,特殊慢性病、特殊疾病,（二）、特殊慢性病門診費(fèi)用結(jié)算,門診發(fā)生的相關(guān)病種藥品費(fèi)用按云醫(yī)保[2002]63號(hào)文的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，即超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)（不包括檢查、治療、化驗(yàn)），不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級(jí)，

23、統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。一年內(nèi)收取一次起付線,共計(jì)550元，統(tǒng)籌基金支付限額為2000元?；純蓚€(gè)病種及以上的，統(tǒng)籌基金支付限額為3000元。無(wú)論病種的審批日期是何時(shí)，其統(tǒng)籌基金支付限額（2000元或3000元）都是截止到當(dāng)年的12月31日。,特殊慢性病、特殊疾病,（三）、特殊疾病的病種和范圍（6種）,,惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病。　 特殊疾病門診視同住院結(jié)算。按

24、甲、乙類藥品、普通、特殊檢查治療、在職、退休及醫(yī)院等級(jí)的不同結(jié)算。 一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的所以特殊疾病門診按一次住院結(jié)算，即只需累計(jì)承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。,特殊慢性病、特殊疾病,（四）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎樣申報(bào)與確認(rèn)？,“特殊慢性病”、“特殊疾病”的確認(rèn)須有二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療專家委員會(huì)審核確認(rèn)（主治醫(yī)師以上醫(yī)生簽字），經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并發(fā)給“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證。 參保人申辦應(yīng)提供如下資料：1.近

25、兩年內(nèi)有關(guān)的門診病例，有住院史者還需提供出院小結(jié)；2.檢查、化驗(yàn)報(bào)告單（原件及復(fù)印件）；3.醫(yī)院病情診斷證明；4. 《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診審批表》一張 ； 5.身份證及社?？◤?fù)印件；6.3張半寸免冠照片。以上所以資料復(fù)印件需醫(yī)院蓋章。,特殊慢性病、特殊疾病,（五）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診如何管理？,,1.“特殊慢性病”、“特殊疾病”實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，凡經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的“特殊慢性病”、“特殊疾病

26、”參保人，按照就近就醫(yī)的原則，自主選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為今后的就診醫(yī)院。其中特殊疾病患者須選擇二級(jí)及其以上定點(diǎn)醫(yī)院就診。2.就醫(yī)時(shí)，需持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡、《昆明地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診病歷手冊(cè)》。 3.“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇享受，受《特殊病、慢性病用藥范圍》的限制，不同的病種有不同的用藥范圍，超出用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。4.“特殊慢性病”“特殊疾病”門診帶

27、藥一般為15天，特殊患者到醫(yī)院醫(yī)?？粕暾?qǐng)審批，可以帶到30日。,特殊慢性病、特殊疾病,（六）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診費(fèi)用結(jié)算,住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)。(一) 個(gè)人承擔(dān)部分 1.全自費(fèi)：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄以外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施；2.先自付：使用乙類藥品,個(gè)人先自付3%，進(jìn)行特殊檢查，特殊治療，個(gè)人先自付10%；使用170元以上的一次性醫(yī)用材料和置換安裝工人器官購(gòu)置費(fèi)，國(guó)產(chǎn)個(gè)人先自付10%

28、，進(jìn)口20%；搶救時(shí)使用超醫(yī)保范圍用藥的，個(gè)人先自付30%；3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上需由個(gè)人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、個(gè)人身份狀態(tài)按一定比例承擔(dān)的費(fèi)用。,第三部分,昆明市醫(yī)療保障的第二張網(wǎng) ----城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)二、統(tǒng)籌支付比例及生育住院報(bào)銷三、參保居民如何享受普通門診醫(yī)療待遇四、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),1.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 2013年

29、50元/人· 年 2014年70元/人· 年 2015年110元/人· 年 2016年昆明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 2016年120元/人· 年 2.財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 2013年：342元/人 2014年：338元/人 2015年：400元/人。,一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),二、城鄉(xiāng)居民

30、政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例：,居民生育住院報(bào)銷金額,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),三.參保居民如何享受普通門診醫(yī)療待遇,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，參保居民本著就近就便、自主選擇，擇優(yōu)就醫(yī)的原則，在普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為個(gè)人普通門診醫(yī)療待遇的就醫(yī)地點(diǎn)，原則上一年內(nèi)不得變更。 選點(diǎn)途徑為： ①.辦理參保手續(xù)時(shí)在參保辦理經(jīng)辦點(diǎn)選點(diǎn)。 ②.持醫(yī)?？?、身份證至選定基層醫(yī)院選點(diǎn)。 ③.持醫(yī)?？?、身份證至參

31、保所屬縣級(jí)醫(yī)保中心選點(diǎn)。在選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50%，一個(gè)自然年度內(nèi)，最高支付限額為400元。,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),四.城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額,就是通常所說(shuō)的“封頂線”，指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額度。目前執(zhí)行的是在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)科享受統(tǒng)籌基金最高支付限額為15.8萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為6萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)的最高支付限額為9.8萬(wàn)元。,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),

32、第四部分 最新醫(yī)保知識(shí),昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算算辦法,昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算算辦法,醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有五種類型： 1.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) ---是最簡(jiǎn)捷，運(yùn)用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定向醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式，屬于后付制。 2.總額預(yù)付制 ---由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算(也可以是一季度的總預(yù)算)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)

33、在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，不論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出多少，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，來(lái)強(qiáng)制性控制支付，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。（2016年1月1日昆明市醫(yī)保付費(fèi)方式實(shí)行總額預(yù)付制） 3.按服務(wù)單元付費(fèi)--- 醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先確定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用，按預(yù)算規(guī)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費(fèi)用。同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費(fèi)用支付都是相同、固定的

34、，與每個(gè)病人每日或每次治療的實(shí)際花費(fèi)無(wú)關(guān)。 4.按人頭付費(fèi) ---又稱為平均定額付費(fèi)，首先由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次(門診與住院人次)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。這種付費(fèi)方式也是屬于預(yù)付制的一種，醫(yī)院的收入隨著病人數(shù)的增加而增加。 5.按病種收費(fèi) ---又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按