2017.08.10腸梗阻患者的護(hù)理

1、,一例腸梗阻病例護(hù)理查房,腸梗阻簡(jiǎn)介,任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱腸梗阻，是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。腸梗阻發(fā)病后，不但在腸管形態(tài)上和功能上發(fā)生改變，還可導(dǎo)致一系列全身性病理改變，嚴(yán)重時(shí)可危及病人的生命。,病因和分類,（一）按梗阻原因分類1 機(jī)械性腸梗阻系機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過(guò)，是臨床上最多見(jiàn)的類型。常見(jiàn)原因：1 腸外因素（如粘連及束帶壓迫、疝嵌頓、腫瘤壓迫）2 腸壁因素（腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、先天性畸

2、形）3 腸腔內(nèi)因素（異物、蛔蟲(chóng)梗阻、糞塊或膽石堵塞）2 動(dòng)力性腸梗阻分為麻痹性與痙攣性，是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁運(yùn)動(dòng)紊亂，但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性多見(jiàn)：多發(fā)生在腹腔手術(shù)后，腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎，由于嚴(yán)重的神經(jīng)、體液及代謝（如低鉀血癥）改變所致。痙攣性腸梗阻可發(fā)生在急性腸炎、腸功能紊亂或慢性鉛中毒病人、,病因和分類,3 血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，腸失去蠕動(dòng)能力，腸腔無(wú)阻塞，但腸內(nèi)容物停止

3、運(yùn)行?？裳杆倮^發(fā)腸壞死。4 假性腸梗阻無(wú)明顯病因、屬慢性疾病，也可能是遺傳疾病。表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀，假性腸梗阻的治療主要是非手術(shù)治療、僅在并發(fā)穿孔、壞死等情況才進(jìn)行手術(shù)處理。,（二 ） 按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類,1 單純性腸梗阻 ：僅有腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而無(wú)腸管血運(yùn)障礙2 絞窄性腸梗阻 ：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸段急性缺血、引起腸壞死、穿孔。,（三）（四）,三 按梗阻部位分類：

4、高位（空腸）梗阻，低位小腸（回腸）和結(jié)腸梗阻四 按梗阻程度分類： 完全性和不完全性腸梗阻。慢性不完全性是單純腸梗阻急性完全性腸梗阻多為絞窄性。,病理生理,（一）局部變化（二）全身變化1 水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：高位腸梗阻出現(xiàn)的大量嘔吐更易出現(xiàn)脫水，同時(shí)丟大量的胃酸和氯離子，故有代謝性堿中毒；低位小腸梗阻丟失大量的堿性消化液加之組織灌注不良，酸性代謝產(chǎn)物劇增，可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。2 血容量下降 ：腸膨脹可影響腸壁血運(yùn)

5、，滲出大量血漿至腸腔和腹腔內(nèi)，如有腸絞窄則丟失大量血漿和血液。腸梗阻時(shí)蛋白質(zhì)分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加劇血漿蛋白的減少和血容量下降。3 休克：嚴(yán)重的缺水、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、中毒可引起休克。腸壞死、穿孔發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可引起嚴(yán)重的低血容量性休克和中毒性休克。4 呼吸和心臟功能障礙：腸膨脹時(shí)腹壓增高、橫膈上升、影響肺內(nèi)氣體交換、腹痛和腹脹可使腹式呼吸減弱，腹壓增高和血容量不足可

6、使下腔靜脈回流量減少，心排出量減少。,臨床表現(xiàn),（一）不同原因引起腸梗阻的臨床表現(xiàn)雖不同，但共同的臨床表現(xiàn)即：腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門(mén)排便排氣。（二）體征：?jiǎn)渭冃阅c梗阻早期無(wú)明顯變化，晚期出現(xiàn)：唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性減退、脈搏細(xì)弱。絞窄性腸梗阻可出現(xiàn)全身中毒及休克。腹部視診：機(jī)械性腸梗阻?？梢?jiàn)腸型和蠕波動(dòng)。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱，麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻有輕度壓痛，無(wú)腹膜刺激征。絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹

7、膜刺激征。叩診：絞窄性腸梗阻，腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音可呈陽(yáng)性。聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。,輔助檢查 診斷,輔助檢查1 化驗(yàn)檢查 2 X 線檢查診斷1 是否腸梗阻2 是那種類型的腸梗阻3 是什么原因引起的腸梗阻,治療,1 基礎(chǔ)療法 1 胃腸減壓：是治療腸梗阻的主要措施之一 2 糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 3 抗感染 4 其他治療：腹

8、脹影響肺的功能，病人易吸氧。為減輕胃腸道蠕動(dòng)可給予生長(zhǎng)抑素以減少胃腸液的分泌量。止痛劑的應(yīng)用應(yīng)遵循急腹癥治療原則。,治療,手術(shù)治療1 單純解除腸梗阻的手術(shù)2 腸段切除術(shù)3 腸短路吻合術(shù)4 腸造口或腸外置術(shù),病例介紹,入院記錄姓名：張建德、性別：男 年齡：60歲 婚姻：已婚、民族：漢族 職業(yè)：農(nóng)民 入院時(shí)間：2018-07-05主訴：臍周脹痛不適伴肛門(mén)停止排氣排便4天余現(xiàn)病史：患者于入院前4

9、天余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周脹痛，無(wú)肩背部放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，肛門(mén)停止排氣、排便，無(wú)頭暈、頭痛、胸悶、氣短等癥狀，遂來(lái)我院急診科會(huì)診，我科醫(yī)師會(huì)診后以“腸梗阻”收住入院，患者神志清、精神尚可，無(wú)頭暈、頭痛等不適，睡眠欠佳，大便未解，小便正常，近期體重?zé)o明顯增減。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病，否認(rèn)有外傷史、肝炎結(jié)核病史、傳染病史、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：籍貫甘肅、已婚、否認(rèn)家族遺傳病史。,體格檢

10、查,體格檢查：T 36.9 P 78次/分R 20次/分 BP 131/63mmHg 身高：170cm 體重 56kg?？魄闆r：全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全腹軟，未觸及包塊，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱3次/分，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：CT結(jié)果未出。,患者入院基本狀況,患者2018-07-05入院時(shí)帶入胃腸減壓，深度55cm，引流通暢、引出物為胃內(nèi)容物

11、，入院后給予入院宣教，ADL評(píng)分95分（洗澡0分）Brande評(píng)分21分，（活動(dòng)能力3分、營(yíng)養(yǎng)攝取能力3分）跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分10分（靜脈輸液10分），管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分2分，健康教育在入院宣教、基本知識(shí)、藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)四個(gè)方面給予指導(dǎo)，患者及家屬表示了解，并愿意配合。,患者入院基本狀況,患者入院后醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，禁食水，測(cè)血壓脈搏4/日，電腦監(jiān)測(cè)血糖3/日，給予抗炎、補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥支持治療，NS50ml+生長(zhǎng)抑素0.6mg以2

12、.0ml/h外周靜脈持續(xù)泵入.7.6日給予一般灌腸兩次，自解灌腸液2次，未解大便，肛門(mén)排氣恢復(fù)。,患者入院后血標(biāo)本結(jié)果回報(bào),患者7.6日血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血生化檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：直接膽紅素7.0umol/L，尿素7.85mmol/L，BUN101血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：平均血紅蛋白含量：32.9P9 中性粒細(xì)胞百分比83.5%,患者現(xiàn)存、潛在護(hù)理問(wèn)題,患者現(xiàn)存問(wèn)題：腹脹、舒適度改變、知識(shí)缺乏、活動(dòng)無(wú)耐力、自理能力缺陷、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體

13、需要量患者潛在護(hù)理問(wèn)題：有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn),現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施,1 護(hù)理問(wèn)題：腹脹 護(hù)理目標(biāo)：患者腹脹癥狀減輕 護(hù)理措施：1 遵醫(yī)囑給予肥皂水一般灌腸后，患者肛門(mén) 排氣恢復(fù)。 2 遵醫(yī)囑持續(xù)胃腸減壓（胃腸減壓吸出胃腸內(nèi)積液積氣，可降低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度，改善腸壁血液循環(huán)，同時(shí)減少腸內(nèi)細(xì)菌和毒素，有利于改善局部和全

14、身情況）在胃腸減壓期間，做好胃管護(hù)理，密切觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。（如發(fā)現(xiàn)抽搐血液時(shí)，要考慮有絞窄性腸梗阻的可能） 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹脹癥狀較入院時(shí)有所改善。,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施,2 護(hù)理問(wèn)題： 舒適度改變 護(hù)理目標(biāo)： 患者舒適度有所改善 護(hù)理措施：1 做入院宣教，改善患者的焦慮狀態(tài) 2 保持床單位的整潔，創(chuàng)造良好的病房環(huán)境

15、 3 協(xié)助患者取舒適的臥位 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者較入院時(shí)，舒適度有所改善,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施,3 護(hù)理問(wèn)題： 知識(shí)缺乏 護(hù)理目標(biāo)： 患者及家屬知曉病情基本情況 護(hù)理措施： 針對(duì)患者癥狀，診斷給患者及家屬做基本 的疾病知識(shí)宣教 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬能基本了解疾病知識(shí)并能夠積極

16、 配合治療及護(hù)理各項(xiàng)工作。,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施,4 護(hù)理問(wèn)題：自理能力缺陷 護(hù)理目標(biāo)： 患者及家屬能夠積極配合各項(xiàng)工作 護(hù)理措施：1 針對(duì)病情，做相對(duì)應(yīng)的健康宣教 2 督促患者床上翻身活動(dòng) 3協(xié)助患者下床活動(dòng) 4按時(shí)評(píng)估ADL量表，針對(duì)患者不可自理的

17、 項(xiàng)目，給予對(duì)應(yīng)的措施。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬能夠很好的配合各項(xiàng)工作,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施,5 護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 護(hù)理目標(biāo)： 預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂 護(hù)理措施：1 遵醫(yī)囑給予對(duì)應(yīng)的補(bǔ)液治療 2 保持靜脈通路的通暢 3 密切關(guān)注患者的生命體征變化及出入量

18、 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂,潛在護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施,護(hù)理問(wèn)題： 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 護(hù)理目標(biāo)： 患者未發(fā)生非計(jì)劃性拔管 護(hù)理措施： 1 建立管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分 2 做導(dǎo)管管理健康宣教 3 妥善固定導(dǎo)管 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者未發(fā)生非計(jì)劃性拔管,腸梗阻潛在并發(fā)癥,急性彌漫性腹膜炎、