ecmo中凝血檢測管理

1、ECMO中凝血檢測管理,Complications,Top 3: Bleeding 44.4%Infection 37.8%Oxygenator plasma leakage /hemolysis 35.6%,抗凝—ECMO成功的第一步,,對

2、凝血機(jī)制認(rèn)識的進(jìn)展,機(jī)體凝血與抗凝血的平衡,抗凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),凝血系統(tǒng),,,,,,,,,,抗凝,凝血,纖溶,,1,1,Ⅹ?Ⅹa,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),血栓形成由外源性途徑開始,內(nèi)源性途徑,外源性途徑,,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832,,IIa因子在凝血機(jī)制中的作用,,,,,,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,,,

3、,,XIa,,IXa,,Xa,,IIa,,VIIIa,,Va,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,,血小板激活,,,,激活,激活,激活,激活,激活,,VIIa,組織因子,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48,,ECMO期

4、間凝血系統(tǒng)的變化特點(diǎn),ECMO中外源性凝血途徑的激活在啟動凝血過程時起重要作用接觸性凝血途徑參與了凝血的發(fā)展和維持,,ECMO抗凝必要性,ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng) 非生理的內(nèi)皮細(xì)胞 血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷 手術(shù)創(chuàng)傷 持續(xù)缺血、缺氧 嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素 TF釋放,,ECMO中的抗凝策略,降低血液表面的相互作用,一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白， 因子Xll等組成的分

5、子層便與管道表面黏附。如果管道用 albumin/ FFP預(yù)處理, 將大大降低上述黏附反應(yīng)的程度。使用涂層管道。,,使用抗凝劑,肝素：ECMO中的主要抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷分子量 3,000- 30,000從牛肺或豬腸粘膜中提取,,肝素類抗凝作用位點(diǎn),,VIIa,Va,,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,,,,,激活,激活,激活,激活,激活,,,,,,,,,,Mackman N. NATURE.2008; 451

6、: 914-918,組織因子,普通肝素低分子肝素,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,,抗IIa活性隨分子量增加而升高,各類肝素分子量,抗IIa活性與肝素分子量相關(guān),抗Xa活性1 IU/ml 時的抗IIa活性,Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 955–962,,肝素管理,監(jiān)測ACT：正常值 90- 130 second 初始劑量：100U/㎏ bolus（0.5-1.0mg

7、/kg）預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml（725 U/500ml）維持劑量：泵注速度：10-60u /㎏ /hr 范圍：無活動出血：ACT 160～200s 有活動出血：ACT 130～160s,,肝素應(yīng)用,輔助流量減低時需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。停ECMO前加大肝素量魚精蛋白快速中和,,肝素應(yīng)用,不能終止已經(jīng)發(fā)生的

8、凝血反應(yīng)因此肝素用于預(yù)防凝血?？鼓龖?yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程度肝素補(bǔ)充：滴定原則,,肝素個體化,每個患者對相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。,,1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時間3、不同年齡4、肝腎功能不全延長了肝素的作用5、尿量的排除對ACT影響很大,,AT lll缺乏-預(yù)充FFP,危重新生兒 循環(huán)血中 ATlll 常常低下。長時間CPB患者。肝功能低下。伴有粘液瘤者。,,HIT,兩種類型輕型：PLT減少較輕，

9、對出血影響不大危重型:發(fā)生在輸注PLT后3-5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時并發(fā)栓塞、出血PF4抗體形成停用肝素更換抗凝劑：Argatroban直接的凝血酶抑制劑預(yù)后相對較好,,化驗(yàn)檢查項(xiàng)目,化驗(yàn)檢查是ECMO及其它治療的依據(jù)紅細(xì)胞 維持Hb>100g/L是必要的 應(yīng)根據(jù)血液測定結(jié)果及時輸入新鮮紅細(xì)胞。血小板 維持其血液水平≥7×109/Ｌ。,,ACT監(jiān)測,生理值90-

10、120s無活動性出血，維持160-200s活動性出血，維持130-160s,,凝血功能檢測,全血激活凝血時間(ACT)監(jiān)測每1-2h監(jiān)測一次 生理值90-130s 無活動性出血，維持160-200s 活動性出血，維持130-160s,,肝素類對ACT影響可反映其抗IIa活性,普通肝素、達(dá)肝素對ACT的影響,藥物濃度(U/ml),y=134.07x+136.58 r=0.99,y=60.6x+129.52 r=0.99,普

11、通肝素,Marmur JD, et al. J Am Coll of Cardiol. 2003; 14: 394–402,達(dá)肝素,ACT(秒),,ACT管理注意事項(xiàng),取樣本位置，防止肝素污染及時檢測同批次檢測試劑盒使用同一臺ACT儀檢測不同儀器測定值可能有差異,,出血,出血判斷 肉眼所見 HCT持續(xù)下降 CT-顱內(nèi)出血 消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）出血原因 排除外科性出

12、血 凝血因子，血小板計(jì)數(shù)下降 TEG針對性處理,,出血原因,局部止血困難：插管處、外科手術(shù)創(chuàng)面局部固定不當(dāng)或插管時周圍組織止血不徹底心外科體外循環(huán)術(shù)后ECMO過程中侵入性操作全身肝素化和凝血功能障礙,28,保護(hù)凝血機(jī)制 維持凝血成分：FFP、PLT、白蛋白 維持肝素抗凝 減少凝血因子消耗外科處理活動性出血減少不必要的穿刺保護(hù)呼吸道和消化道黏膜完整

13、避免腦缺氧,出血的處理,,難控性出血,高流量下可考慮停肝素終止ECMO警惕DICHITT患者更換抗凝劑 阿庫曲班,,出血,1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補(bǔ)充PLT>700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt )4.輸注FFP 、冷沉淀、氨甲環(huán)酸、VII5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）,仍然出血甚至威脅生命,1.重新止血，排除外科性出血2.高

14、流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）,,,,,,,血栓形成,部位：泵頭，膜肺，管路接頭，管路中表現(xiàn)：轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符，出現(xiàn)血色素尿，聽診器聽到泵的異常聲音，手電觀察到血栓,,血栓形成原因,抗凝不足 ECMO期間患者凝血功能不穩(wěn)定 肝素代謝變化：利尿、超濾DIC早期輸入血液制品沒有同時提高抗凝ACT監(jiān)測不及時血流速度慢,,血栓形成預(yù)防與處理,完善抗凝常規(guī) AC