ecmo中凝血檢測(cè)管理

1、ECMO中凝血檢測(cè)管理,Complications,Top 3: Bleeding 44.4%Infection 37.8%Oxygenator plasma leakage /hemolysis 35.6%,抗凝—ECMO成功的第一步,,對(duì)

2、凝血機(jī)制認(rèn)識(shí)的進(jìn)展,機(jī)體凝血與抗凝血的平衡,抗凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),凝血系統(tǒng),,,,,,,,,,抗凝,凝血,纖溶,,1,1,Ⅹ?Ⅹa,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),血栓形成由外源性途徑開(kāi)始,內(nèi)源性途徑,外源性途徑,,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832,,IIa因子在凝血機(jī)制中的作用,,,,,,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,,,

3、,,XIa,,IXa,,Xa,,IIa,,VIIIa,,Va,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,,血小板激活,,,,激活,激活,激活,激活,激活,,VIIa,組織因子,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48,,ECMO期

4、間凝血系統(tǒng)的變化特點(diǎn),ECMO中外源性凝血途徑的激活在啟動(dòng)凝血過(guò)程時(shí)起重要作用接觸性凝血途徑參與了凝血的發(fā)展和維持,,ECMO抗凝必要性,ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng) 非生理的內(nèi)皮細(xì)胞 血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。血管內(nèi)皮損傷 手術(shù)創(chuàng)傷 持續(xù)缺血、缺氧 嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素 TF釋放,,ECMO中的抗凝策略,降低血液表面的相互作用,一旦ECMO開(kāi)始，由白蛋白、纖維素、球蛋白， 因子X(jué)ll等組成的分

5、子層便與管道表面黏附。如果管道用 albumin/ FFP預(yù)處理, 將大大降低上述黏附反應(yīng)的程度。使用涂層管道。,,使用抗凝劑,肝素：ECMO中的主要抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷分子量 3,000- 30,000從牛肺或豬腸粘膜中提取,,肝素類(lèi)抗凝作用位點(diǎn),,VIIa,Va,,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,,,,,激活,激活,激活,激活,激活,,,,,,,,,,Mackman N. NATURE.2008; 451

6、: 914-918,組織因子,普通肝素低分子肝素,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,,抗IIa活性隨分子量增加而升高,各類(lèi)肝素分子量,抗IIa活性與肝素分子量相關(guān),抗Xa活性1 IU/ml 時(shí)的抗IIa活性,Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 955–962,,肝素管理,監(jiān)測(cè)ACT：正常值 90- 130 second 初始劑量：100U/㎏ bolus（0.5-1.0mg

7、/kg）預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml（725 U/500ml）維持劑量：泵注速度：10-60u /㎏ /hr 范圍：無(wú)活動(dòng)出血：ACT 160～200s 有活動(dòng)出血：ACT 130～160s,,肝素應(yīng)用,輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。停ECMO前加大肝素量魚(yú)精蛋白快速中和,,肝素應(yīng)用,不能終止已經(jīng)發(fā)生的

8、凝血反應(yīng)因此肝素用于預(yù)防凝血。抗凝應(yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程度肝素補(bǔ)充：滴定原則,,肝素個(gè)體化,每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。,,1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時(shí)間3、不同年齡4、肝腎功能不全延長(zhǎng)了肝素的作用5、尿量的排除對(duì)ACT影響很大,,AT lll缺乏-預(yù)充FFP,危重新生兒 循環(huán)血中 ATlll 常常低下。長(zhǎng)時(shí)間CPB患者。肝功能低下。伴有粘液瘤者。,,HIT,兩種類(lèi)型輕型：PLT減少較輕，

9、對(duì)出血影響不大危重型:發(fā)生在輸注PLT后3-5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時(shí)并發(fā)栓塞、出血PF4抗體形成停用肝素更換抗凝劑：Argatroban直接的凝血酶抑制劑預(yù)后相對(duì)較好,,化驗(yàn)檢查項(xiàng)目,化驗(yàn)檢查是ECMO及其它治療的依據(jù)紅細(xì)胞 維持Hb>100g/L是必要的 應(yīng)根據(jù)血液測(cè)定結(jié)果及時(shí)輸入新鮮紅細(xì)胞。血小板 維持其血液水平≥7×109/Ｌ。,,ACT監(jiān)測(cè),生理值90-

10、120s無(wú)活動(dòng)性出血，維持160-200s活動(dòng)性出血，維持130-160s,,凝血功能檢測(cè),全血激活凝血時(shí)間(ACT)監(jiān)測(cè)每1-2h監(jiān)測(cè)一次 生理值90-130s 無(wú)活動(dòng)性出血，維持160-200s 活動(dòng)性出血，維持130-160s,,肝素類(lèi)對(duì)ACT影響可反映其抗IIa活性,普通肝素、達(dá)肝素對(duì)ACT的影響,藥物濃度(U/ml),y=134.07x+136.58 r=0.99,y=60.6x+129.52 r=0.99,普

11、通肝素,Marmur JD, et al. J Am Coll of Cardiol. 2003; 14: 394–402,達(dá)肝素,ACT(秒),,ACT管理注意事項(xiàng),取樣本位置，防止肝素污染及時(shí)檢測(cè)同批次檢測(cè)試劑盒使用同一臺(tái)ACT儀檢測(cè)不同儀器測(cè)定值可能有差異,,出血,出血判斷 肉眼所見(jiàn) HCT持續(xù)下降 CT-顱內(nèi)出血 消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）出血原因 排除外科性出

12、血 凝血因子，血小板計(jì)數(shù)下降 TEG針對(duì)性處理,,出血原因,局部止血困難：插管處、外科手術(shù)創(chuàng)面局部固定不當(dāng)或插管時(shí)周?chē)M織止血不徹底心外科體外循環(huán)術(shù)后ECMO過(guò)程中侵入性操作全身肝素化和凝血功能障礙,28,保護(hù)凝血機(jī)制 維持凝血成分：FFP、PLT、白蛋白 維持肝素抗凝 減少凝血因子消耗外科處理活動(dòng)性出血減少不必要的穿刺保護(hù)呼吸道和消化道黏膜完整

13、避免腦缺氧,出血的處理,,難控性出血,高流量下可考慮停肝素終止ECMO警惕DICHITT患者更換抗凝劑 阿庫(kù)曲班,,出血,1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補(bǔ)充PLT>700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt )4.輸注FFP 、冷沉淀、氨甲環(huán)酸、VII5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）,仍然出血甚至威脅生命,1.重新止血，排除外科性出血2.高

14、流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）,,,,,,,血栓形成,部位：泵頭，膜肺，管路接頭，管路中表現(xiàn)：轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符，出現(xiàn)血色素尿，聽(tīng)診器聽(tīng)到泵的異常聲音，手電觀(guān)察到血栓,,血栓形成原因,抗凝不足 ECMO期間患者凝血功能不穩(wěn)定 肝素代謝變化：利尿、超濾DIC早期輸入血液制品沒(méi)有同時(shí)提高抗凝ACT監(jiān)測(cè)不及時(shí)血流速度慢,,血栓形成預(yù)防與處理,完善抗凝常規(guī) AC