ecmo的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

1、ECMO的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 劉小軍,引 言,ECMO治療是通過建立體外循環(huán)，用人工泵和氧合器對患者進(jìn)行對呼吸和循環(huán)支持的治療方法。自ECMO應(yīng)用以來，大大提高了對心臟功能衰竭、呼吸功能衰竭治療的成功率，已經(jīng)成為圍術(shù)期心、肺功能衰竭搶救的主要措施。隨著醫(yī)療技術(shù)、材料技術(shù)、機(jī)械技術(shù)的不斷發(fā)展，ECMO的支持時間不斷延長，療效不斷提高，應(yīng)用范圍越來越廣。目前有文獻(xiàn)報道的ECMO最長應(yīng)用時間為117天。,引 言,EC

2、MO作為一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)工作，需要體外循環(huán)、外科、麻醉、ICU等多專業(yè)科室的共同參與?；颊咝枰?jīng)歷ECMO安裝、維持和撤出及調(diào)整心、肺功能和內(nèi)環(huán)境的搶救過程，對于ECMO患者來說，這些都是刺激源，會直接影響患者的身體和心理感受，所以必須對ECMO患者實(shí)施適度、適當(dāng)、科學(xué)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。,目 錄,,,一、目的與原則二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),,一、目的與原則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的共有四個方面：

3、,一、目的與原則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：,原則的核心是“度”字。度是平衡、兼顧、合理的意思。對于ECMO病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要著重關(guān)注：三個度。,一、目的與原則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：,第一個原則是——把握適度在達(dá)到臨床需要的麻醉、鎮(zhèn)靜效果的同時，對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生最小的影響。,一、目的與原則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：,第二個原則是——控制深度所選擇的給藥方式要簡單有效，要能最直接的控制好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的深度。,一、目的與原

4、則,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：,第三個原則是——降低影響度盡量選擇對肝、腎功能影響小、消除不依賴肝腎功能，不影響其他藥物生物降解的藥物。,目 錄,,,一、目的與原則二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),,二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響,ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。,ECMO是密閉性管路系統(tǒng)，無體出血裝置。傳統(tǒng)體外循環(huán)則有儲血罐作為排氣裝置，是開放式管路。,二、對藥代

5、動力學(xué)及藥效學(xué)的影響,ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。,ECMO管路多為肝素涂層材質(zhì)，沒有相對靜止的血液。ECMO預(yù)充量比傳統(tǒng)體外循環(huán)小。,二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響,ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。,ECMO維持時間1~2周，長者可能會超過100天，而傳統(tǒng)體外循環(huán)一般不超過8小時。這些特點(diǎn)都會對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響。,二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響,在實(shí)際治療和應(yīng)用中，ECMO期間藥代動力

6、學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化：,二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響,在實(shí)際治療和應(yīng)用中，ECMO期間藥代動力學(xué)和藥效學(xué)將發(fā)生明顯的變化：,目 錄,,,一、目的與原則二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),,三、策略及藥物選擇,ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本策略 與傳統(tǒng)的體外循環(huán)相比，ECMO用在手術(shù)后或沒有心血管手術(shù)的患者，ECMO維持和撤離刺激較小，但進(jìn)行輔助、治療時間較長，維持階段保持患

7、者自主呼吸，要求鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度較體外循環(huán)淺，降低較大的累積藥量對機(jī)體的影響。,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：,1. 苯二氮卓類該類藥物對循環(huán)系統(tǒng)的副作用較小，但對某些低血容量，特別是小兒，可能會引起明顯的血壓降低。,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：,2. 右美托咪定 具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。 雖然ECMO對右美托咪定有一定的吸附，但是通過調(diào)整

8、輸入量，還是可以用于ECMO時的鎮(zhèn)靜。,,高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑,右美托咪啶與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放,作用機(jī)制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:1345–1349,鎮(zhèn)靜、催眠---藍(lán)斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞,,,激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的

9、應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制,右美托咪定的特點(diǎn),三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：,3. 阿片類藥物 嬰幼兒ECMO患者的鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用阿片類藥物。？？？？,,全新的阿片受體激動—拮抗劑IASP推薦首選鎮(zhèn)痛藥物之一國內(nèi)獨(dú)家專利保護(hù)產(chǎn)品國家醫(yī)保乙類第209號二類精神藥品，處方流程簡單,分子式：C21H29NO,分子量：477.56,通用名:酒石酸布托啡諾，商品名：諾揚(yáng),ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾主

10、要作用κ受體，對δ受體作用不明顯，對μ受體具有激動拮抗的雙重作用對κ、δ、μ受體激動作用強(qiáng)度比為 κ：δ：μ= 25：4：1,布托啡諾對μ受體的激動-拮抗是相對于芬太尼而言的,當(dāng)無芬太尼存在時，諾揚(yáng)只激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；當(dāng)有芬太尼存在時，在激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時，由于諾揚(yáng)對μ2受體的親和力強(qiáng)于芬太尼，從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的μ2受體激動，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副作用。,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,

11、1. Baselt RC: Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 5th ed. Foster City, CA: CTI, 2000.2. Dershwitz M, Rosow CE, DiBiase PM, Zaslavsky A. Comparison of the sedative effects of butorphanol and midazolam. Anest

12、hesiology. 1991 Apr;74(4):717-24.3. 酒石酸布托啡諾注射液說明書,鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的5~8倍1，具有一定的鎮(zhèn)靜作用靜脈給予0.5mg產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2,藥代動力學(xué)3,布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜,肝腎代謝主要在肝臟被代謝，70%～80%的藥物通過尿液消除，僅15%通過糞便消除。,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低,患者類型：急診ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷患者60例；

13、隨機(jī)分為布托啡諾組和芬太尼組給藥方法：布托啡諾組先靜注10μg/kg負(fù)荷劑量，然后0.3mg/h維持；芬太尼組先靜注1μg/kg負(fù)荷劑量，然后0.03mg/h維持；兩組依據(jù)鎮(zhèn)痛評分及時調(diào)整劑量觀察指標(biāo)：VAS評分和Ramsay評分；惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、瘙癢發(fā)生率,結(jié)果：布托啡諾與芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。但布托啡諾組的患者惡心、嘔吐發(fā)生率更低。,羅毅，劉路培，黃振宇等. 布托啡諾在急診重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用[J]. 重慶

14、醫(yī)學(xué)2014,43(７):836-838,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng),0,通氣功能指標(biāo),30min,每次給藥15min后測呼吸參數(shù),基線水平,,3mg/70kg,60min,第一次給藥后,,+3mg/70kg,第二次給藥后,,+3mg/70kg,第三次給藥后,,+3mg/70kg,第四次給藥后,,+3mg/70kg,第五次給藥后,90min,120min,150min,研究顯示：靜脈注射布托啡諾劑量達(dá)到

15、15mg/70kg的時候，呼吸抑制達(dá)到了封頂效應(yīng)（天花板效應(yīng)）,0,Respiratory effects of high-dose butorphanol . Acute Care.,8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg靜脈注射布托啡諾，通過CO2反應(yīng)試驗(yàn)測定呼吸抑制。,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾不抑制胃腸蠕動，不易引起便秘,A組：嗎啡5-8mg(50-80μg/mL)+0．125％羅哌卡因共100mlB組：布托

16、啡諾5-8mg(50-80μg/mL)+0.9％生理鹽水共100mlC組：布托啡諾5-8mg(50-80μg/mL)+ 0.125％羅哌卡因共lOOmlD組：不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，感覺疼痛時肌注哌替啶50mg。E組：全靜脈麻醉組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物成分同A組,研究結(jié)果：布托啡諾術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，對胃腸動力恢復(fù)影響更小。,郎堡等.不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對上腹部手術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,1(2):18-20

17、,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時不影響免疫,研究方法：10例外科手術(shù)患者，麻醉前抽取肘靜脈血樣，分離得到單個核細(xì)胞（PBMCs），隨機(jī)分為4組。B1、B2、B3組分別給予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡諾，C組為空白對照組。細(xì)胞培養(yǎng)48h后采用四色熒光流式細(xì)胞技術(shù)測定Th1、Th2細(xì)胞比例。,注：* 表示與C組比較，P<0.01,*,*,研究顯示：臨床相關(guān)劑量（1~10ng/ml）的布托啡諾對

18、Th細(xì)胞分化無明顯影響，無免疫抑制。100ng/ml組在體外影響Th細(xì)胞分化，但遠(yuǎn)超臨床上常規(guī)使用劑量,胡志強(qiáng). 不同濃度酒石酸布托啡諾對T輔助淋巴細(xì)胞分化的影響. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2013, 29(7):646-748.,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾在ICU鎮(zhèn)痛的臨床優(yōu)勢小結(jié),布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng)布托啡諾對oddis括約肌

19、無影響，是膽胰疾病患者鎮(zhèn)痛的優(yōu)選布托啡諾不抑制胃腸蠕動，不易引起便秘布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時不影響免疫,如此安全性更高的鎮(zhèn)痛藥物，您會不選擇嗎？,ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇,布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用,布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床優(yōu)勢,相比單用艾貝寧能彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛效果的不足諾揚(yáng)相比嗎啡、瑞芬等鎮(zhèn)痛藥物不需要紅處方，能減輕臨床工作量諾揚(yáng)和艾貝寧聯(lián)用幾乎無呼吸抑制對消化道正常蠕動影響較小，不造成便秘和嗎啡和芬

20、太尼家族相比對患者的血壓影響相對較小艾貝寧與諾揚(yáng)聯(lián)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果完善，完全能達(dá)到臨床需求同時治療費(fèi)用合理,布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用,布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的臨床推薦方案,右美托咪定（規(guī)格：2ml:200ug）：不推薦給予負(fù)荷劑量，直接給予維持劑量右美托咪定400ug+46ml生理鹽水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始劑量0.7～1.0µg/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在0.2~1.0

21、1;g/kg/h之間，維持鎮(zhèn)靜深度RASS評分為-2 -～+1分,布托啡諾（規(guī)格：2ml:4mg/1ml:1mg）：布托啡諾20mg加生理鹽水配成50ml溶液，微量泵/鎮(zhèn)痛泵泵注起始泵注劑量20～30ug/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在10 μg/kg/h～30 μg/kg/h,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：,4. 氯胺酮 氯胺酮存在誘導(dǎo)幻覺、分泌物增加及顱內(nèi)壓增高等危險，限制了其在ECMO中的

22、應(yīng)用。缺乏有力的資料證實(shí)該藥物在ECMO患者應(yīng)用中的有效性和安全性。,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：,5. 異丙酚 異丙酚起效迅速、作用時間短，停藥后作用迅速消失。在ICU危重患者的鎮(zhèn)靜中占有重要地位。 但是，由于其高溶脂性可能降低中空纖維膜肺的使用壽命，所以不宜在ECMO中長時間使用。,,,,三、策略及藥物選擇,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：,6. 肌松藥 神經(jīng)肌肉阻斷劑雖然沒有

23、鎮(zhèn)痛、催眠作用，但是其可直接降低機(jī)體代謝率，預(yù)防寒戰(zhàn)，降低非同步通氣等，在ECMO輔助治療的患者中具有重要作用。 但應(yīng)盡可能縮短肌松藥物的使用時間。,,,,目 錄,,,一、目的與原則二、對藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),,四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對患者各器官的功能將造成一定影響，必須高度重視。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中要對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，已達(dá)到最好的個體化治療效

24、果，最小的毒副作用和最佳的效價比。,,,,四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),,,,,（一）呼吸功能,多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制要結(jié)合X平片評估ECMO患者肺功能恢復(fù)情況，密切觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式。加強(qiáng)治療期間呼吸功能的監(jiān)測。加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療。預(yù)防肺部并發(fā)癥，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。,四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),,,,,（二）循環(huán)功能,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要變現(xiàn)為血壓、心率的變化VA-ECMO

25、的患者必須進(jìn)行嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測，如血壓（有創(chuàng)血壓或無創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。尤其是給予負(fù)荷劑量時，應(yīng)根據(jù)血流動力學(xué)變化調(diào)整給藥速度。,四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),,,,,（三）腎功能,腎功能損傷是ECMO主要并發(fā)癥之一應(yīng)加強(qiáng)腎功能監(jiān)測，對因進(jìn)行血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境調(diào)整注重避免使用影響腎功能的藥物,四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),,,,,（四）出凝血功能,ECMO患者由于長期體外循環(huán)輔助和抗凝，凝血因子消耗，出凝血功能易

26、產(chǎn)生紊亂。應(yīng)定期檢查ACT，調(diào)整肝素用量，同時定期檢查血栓彈力圖（TED），分析ECMO患者出凝血功能。用旁床管理方式，有針對性地進(jìn)行補(bǔ)充治療。,四、對器官功能的監(jiān)測與保護(hù),,,,,（五）代謝功能,ECMO成人患者有些會合并糖尿病和其他疾病，應(yīng)加強(qiáng)對血糖的監(jiān)測和調(diào)控丙泊酚以脂肪乳劑為載體，應(yīng)根據(jù)丙泊酚用量相應(yīng)減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量丙泊酚輸注綜合征唯一有效的治療措施是，立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療同時加強(qiáng)對癥支持,結(jié)束語,,