picc標準維護 ppt課件

1、,PICC導管標準化維護,,,,二十所職工醫(yī)院護理部 王 梅,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter),什么是PICC? 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈等穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）,中心靜脈導管( Central Venous

2、Catheter),什么是CVC? 導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管?？捎糜?-4周治療。,,經(jīng)外周插管的中心靜脈(Peripherally Inserted Central Catheter),經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC)技術于1997年引進中國，其感染的發(fā)生率較CVC）低且無類似CVC置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡便，留置時間較長，所以近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥

3、物輸注，靜脈營養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應用，目前全國每年應用50余萬條PICC導管。,保護外周靜脈，預防化學性靜脈炎和藥物滲漏性損傷建立中長期安全靜脈通道減少患者反復靜脈穿刺的痛苦減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生,PICC置管的目的,,,,,外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復輸入血液制品者（

4、如全血、血小板等）23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒<1.5kg)需進行家庭靜脈治療者,PICC適應癥,,,,,,,,,,PICC的禁忌癥,絕對禁忌癥上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）確診或疑似導管相關性血流感染，菌血癥或膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏,相對禁忌癥嚴重的出凝血功能異常乳腺癌患側肢體置管部位擬行放療血栓栓塞史安裝起搏器拄拐杖置管部位或全身皮膚感染血液透析,,P

5、ICC的分類,目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)，按導管型號可分為1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr。按導管結構分為前端開口式，三向瓣膜式；按導管功能分為耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。,PICC靜脈選擇,貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,,,,PICC靜脈選

6、擇--貴要靜脈,直、粗，靜脈瓣較少90%的PICC放置于此當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈,,,PICC靜脈選擇--肘正中靜脈,粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,,PICC靜脈選擇--頭靜脈,前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，

7、可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。,,為什么要規(guī)范導管維護,,,PICC導管維護,--更換敷料--封管與沖管,,更換敷料的原則,嚴格無菌操作技術建議使用無菌透明敷料固定無菌透明敷料應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落、卷曲、松動、滲血、滲液或危及導管時更換。如需用紗布，通常應用

8、于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。所有透明敷料上應該清楚地記錄更換敷料的時間。,,,,,,,更換敷料注意事項,更換敷料時嚴格遵守無菌操作禁止膠布直接貼于導管體上更換敷料時記錄導管刻度每天記錄輸液滴速嚴禁導管體外部分移進體內(nèi),,管路維護步驟,,導管維護,A-C-L是由曾擔任美國血管通路學會主席，目前為美國INS學會高級顧問及《美國INS輸液治療護理實踐標準 》編委，林恩.哈達維提出最新的導管維護流程,A-C-L導管

9、維護三步曲,,A-C-L導管維護三步曲,A- Assess 導管功能評估C- Clear 沖管L–Lock 封管,,沖管與封管,,目的將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管保持靜脈通路,,沖管的定義：用等滲鹽水將導管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間，或封管前、輸液前后。封管的定義：保持暢通的靜脈輸液通路，通常應用稀釋肝素液，用于輸液結束

10、后。,,沖管與封管,,沖 管,,,脈沖式（一推一停）,連續(xù)式,,,正壓接頭應用,,使用指南規(guī)定：連接次數(shù) 100次正壓接頭或肝素帽留置天數(shù)建議（肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液、完整性受損或取下后，應立即更換）,,,,,,,,封管---無針正壓接頭,,安全無需用針頭連接，減少醫(yī)護人員的針刺傷，減少血源性感染,,,正壓拔出注射器或輸液器時產(chǎn)生正壓，避免血液回流，減少堵管發(fā)生,,,注射器型號的選用,,選10ml以上注射器嚴禁用力推注任何藥

11、液,,封管液濃度,,,沖管與封管,,,,沖管,封管,封管與沖管小結,輸液前、輸液后、輸血、抽血、輸脂肪乳等藥物后沖管輸液完畢后應先沖管，再進行封管。應選擇大于10ml注射器脈沖式?jīng)_管,正壓封管，禁止用靜脈 點滴的方式?jīng)_管禁止用高壓注射泵推注造影劑感覺導管前端有無阻力，判斷導管是否通暢觀察導管周圍皮膚有無滲漏 封管液量大于2倍導管容積+延長管容積，成人約3ml，兒童 約0.5-1ml采取正壓封管，在注射器還剩0.5m

12、l封管液時，以邊推液邊退針邊關夾閉導管系統(tǒng)，再拔出注射器，以保證管內(nèi)正壓。,,置管日管路維護,觀察穿刺點有無滲血、上肢有無疼痛、腫脹等不適，出現(xiàn)任何問題及時處理。測量臂圍（穿刺點以上10cm），并記錄。置管24小時后予換藥1次。向患者講解PICC管路的注意事項：出血量的觀察，置管側肢體要多做握拳運動，不要提重物，洗澡注意事項等。,至少每七天一次的維護,1更換接頭,2沖洗導管,3更換敷料,,,,,物品準備,無菌換藥碗干棉球酒精，

13、碘伏棉簽貼膜（10*12cm）20ml空針,正壓接頭（肝素帽）生理鹽水彎盤皮尺墊巾手消毒液,,維護流程,（一）洗手，戴口罩、核對維護記錄單（二）查對各項無菌物品完整性及有效期（三）查對床號、姓名，向病人解釋操作目的，評估環(huán)境,（四）在穿刺側肢體下鋪墊巾,維護流程,（五）皮尺測量肘上10cm臂圍，并與維 護手冊核對,維護流程,（六）揭開固定輸液接頭膠布，用75％酒精消毒皮 膚，去除膠痕,維護流程,（七）更換接

14、頭,1、手消毒2、打開正壓接頭，排氣備用,維護流程,3、卸下舊接頭，碘伏棉簽消毒接頭切面及外壁，至少消毒20s，并消毒導管接頭下皮膚,（七）更換接頭,維護流程,4、連接新接頭，脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下），當封管液剩余0.5～1ml時邊推邊撤實行正壓封管 注：三向瓣膜式PICC用生理鹽水封管即可，尖端開口式PICC需再用肝素鹽水3～5ml正壓封管。,（七）更換接頭,維護流程,（八）更換透明敷料,1、拇指輕壓穿刺點，沿四周0

15、76;平拉貼膜或一手固定導管，180°自下而上揭除貼膜；,維護流程,2、觀察穿刺點及周圍皮膚有無發(fā)紅，腫脹，滲血及滲液，導管有無移動，是否脫出或進入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導管；,（八）更換透明敷料,維護流程,3、手消毒；4、一手捏著正壓接頭提起導管，一手持持物鉗夾取酒精棉球或用酒精棉簽避開穿刺點1cm消毒皮膚，順時針、逆時針、順時針交替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺點為中心消毒，順時針、逆時針、順時針交替消

16、毒，注意翻轉導管及消毒連接器翼形部分，消毒范圍＞15cm，至少大于貼膜（10*12cm）；,（八）更換透明敷料,維護流程,5、充分待干6、擺放導管位置： U型、P型、S型,（八）更換透明敷料,維護流程,7、以穿刺點為中心無張力放置透明敷料，放置后先捏牢導管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器二分之一；8、膠帶蝶形交叉固定導管與透明貼膜邊緣，在記錄膠帶上注明導管類型及換藥日期，

17、貼于蝶形膠帶上方。,（八）更換透明敷料,維護流程,(九) 整理用物及病人床單位，交代注意事項，洗手記錄,維護流程,,注意事項,1.禁止使用小于１０ml的注射器沖管封管。2.脈沖式?jīng)_管，防止非血凝性堵管，禁止用靜脈點滴的方式?jīng)_管。3.正壓封管，防止血液返流進入導管。4.可以加壓輸液或輸液泵給藥，但禁止用于高壓注射泵推注造影劑。,,注意事項,5.逆導管方向去除敷料, 切忌將導管帶出體外。6.勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引起化學性

18、 靜脈炎；酒精消毒時，避免觸碰導管。7.將體外導管放置呈彎曲狀,以降低導管張力, 避免導管在體內(nèi)外移動。8.體外導管須完全覆蓋在透明敷料下,防止感染。9.嚴格無菌操作，不要用手觸動貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。,,注意事項,10.每天輸液后用生理鹽水10ml-20ml脈沖式正壓封管。11.輸血、輸?shù)鞍?、輸脂肪乳等高粘滯性藥物后立。即?0ml-20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。12、嚴禁導管體外部分送入體內(nèi)。13、不宜在穿

19、刺部位使用抗菌油膏。,,PICC導管的拔除,PICC導管的拔除應由醫(yī)生來決定，在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時一般可以留置一年。當出現(xiàn)導管相關性感染或不能解決的并發(fā)癥時需要立即拔管。,,PICC拔管操作規(guī)范,一、用物準備換藥碗、棉球、彎盤、止血帶、皮尺、透明貼膜、無菌紗布、無菌手套、手部皮膚消毒液、治療巾、75%酒精、碘伏,,PICC拔管操作規(guī)范,二、操作步驟1、核對醫(yī)囑，查對患者PICC維護手冊，了解導管刻度、既往穿刺點局部情況、臂圍、穿刺

20、時間及上次維護的時間。2、核對腕帶信息，向患者解釋此次操作的目的及配合體位（上臂外展90°，坐位或平臥位），評估穿刺點及周圍皮膚情況。3、洗手，戴口罩，備齊用物至患者床邊，協(xié)助患者取舒適體位。,,PICC拔管操作規(guī)范,4、測量臂圍并與原資料核對。5、暴露穿刺部位，鋪治療巾，將止血帶放置于患者置管側上肢備用，如導管斷裂可應急處理。5、揭去貼膜，檢查導管刻度及穿刺點局部情況。6、手部皮膚消毒液消毒雙手。7、穿刺點消毒（同

21、PICC換藥消毒步驟）,,PICC拔管操作規(guī)范,8、戴無菌手套，取無菌紗布疊成小方塊于左手備用，右手拇指及食指捏持導管，以和血管平行的角度適度用力勻速緩慢向外拔出，每次拔出1至2cm后，將兩指前移至靠近穿刺點的導管處，再向外拔。遇到阻力時可局部熱敷置管側肢體20至30分鐘后再慢慢拔出導管，如仍有阻力，應行X線檢查。若為發(fā)生靜脈血栓而拔管者則禁忌按摩及熱敷血栓側肢體，以防栓子脫落。,9、導管余最后5至10cm時囑病人深吸氣，屏住呼吸，導管

22、完全拔出時左手立即將無菌紗布覆蓋在穿刺點處，按壓片刻后覆蓋無菌透明敷料，防止空氣進入血管。10、囑患者繼續(xù)按壓穿刺點半小時，無出血和其他不適時方可放松。11、檢查導管的完整性，前端開口式導管的刻度必須與原始刻度一致，三向瓣膜式導管前端為黑色盲端。導管完整性得到患者確認后棄入銳器盒中。若導管不完整應指導患者嚴格制動，立即通知醫(yī)生，行X線檢查確認體內(nèi)有無導管殘留。,PICC拔管操作規(guī)范,12、清理用物，詢問患者需要，做好健康宣教，囑患者

23、24h后可去除貼膜，穿刺點愈合可洗浴，如未愈合則嚴禁遇水，按時換藥，直至愈合。13、洗手，記錄。,PICC拔管操作規(guī)范,,PICC非正常拔管注意事項,在治療結束以后，大多數(shù)留置PICC患者均可順利拔出導管，但仍有極少數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的拔管困難，如處理不當可能會造成導管在靜脈內(nèi)斷裂及血管組織損傷，或血栓脫落，造成醫(yī)療糾紛等不良后果，故此操作必須引起重視。,,PICC非正常拔管注意事項,1、發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時，切忌強行拔管，以免加

24、重血管收縮導致導管斷裂。應暫停拔管，熱敷局部并外涂喜療妥（多磺酸粘多糖乳膏）以減輕疼痛，拔管無阻力感時再緩慢拔出。2、發(fā)生靜脈血栓拔出導管時，請醫(yī)生與患者談話，告知拔管過程中血栓可能脫落的風險，待患者知情同意后方可拔管。拔管過程中觀察有無栓子脫落栓塞其他重要器官的征象，備好急救車，做好床邊搶救準備，確保安全。,3、有其他原因導致拔管困難時，需請血管外科會診。,PICC非正常拔管注意事項,攜帶PICC患者出院后注意事項,保持局部皮膚清潔

25、干燥不要擅自拆下貼膜避免使用帶有PICC一側手臂提重物兒童不要玩弄PICC導管體外部分避免盆浴泡浴淋浴前將塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2-3圈,如有浸水及時更換注意觀察穿刺點有無異常,使用PICC輸液操作要求,1、評估患者置管上肢皮膚情況，有無紅腫熱痛或靜脈炎等癥狀，觀察PICC導管刻度，巴德導管看末端刻度，BD導管看末端0點距離穿刺點長度。2、核對醫(yī)囑，正確方法準備輸液,注意藥物配伍禁忌。3、安爾碘消毒正壓接頭，用20ml注

26、射器抽取無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_管，檢查導管通暢情況。4、觀察導管有無滲漏。5、輸液器與PICC連接，觀察最大輸液滴速，無異常即可調(diào)節(jié)所需輸液速度。若滴速明顯減慢或不滴，提示管路不通暢，應及時處理。,使用PICC輸液操作要求,6、每天輸液完畢后應先用20ml注射器抽取20ml無菌生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再進行封管。7、因搶救需要從PICC輸入蛋白、血漿等藥物，輸完需用20ml注射器抽取20ml無菌生理鹽水沖管后再接其他液體。二性霉素B輸完