tri基礎(chǔ)修課件

1、TRI 入路問題及處理,朱軍慧,主要內(nèi)容,病人選擇病人準(zhǔn)備橈動(dòng)脈穿刺常見問題及對(duì)策橈動(dòng)脈路徑解剖變異及對(duì)策,The advantages of TRI over TFI,Less incidence of complicationMore routes to performImprove post-procedure life quality More acceptable,How can we do in this sit

2、uation ?,More headache things….,Hah Hah…Too late to regret !!!!,However, TRI— A better alternative!!!,TRI適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證橈動(dòng)脈搏動(dòng)好Allen 試驗(yàn)陽性,絕對(duì)禁忌證 無橈動(dòng)脈搏動(dòng) Allen 試驗(yàn)陰性 腎透析的動(dòng)靜脈短路相對(duì)禁忌證 橈動(dòng)脈搏動(dòng)差 原有大血管異常病變 有用6F/7F鞘管不能完成

3、 的技術(shù) 不能應(yīng)用右橈動(dòng)脈行LIMA 或左橈動(dòng)脈行RIMA介入治療,臨床上一些患者不適合 急性心肌梗死 需要安裝IABP者 需要應(yīng)用靜脈通路者 （如起搏，漂浮導(dǎo)管） 6F鞘管不能完成治療者 尊重患者的選擇 在醫(yī)院規(guī)模小和介入治 療數(shù)量少的醫(yī)院不宜,嚴(yán)格掌握TRI適應(yīng)證,主要內(nèi)容,病人選擇病人準(zhǔn)備橈動(dòng)脈穿刺常見問題及對(duì)策橈動(dòng)脈路徑解剖變異及對(duì)策,More prepara

4、tions, Less troubles,掌弓循環(huán)試驗(yàn)A11en試驗(yàn)改良A11en試驗(yàn)?zāi)鍭llen試驗(yàn)Using Doppler UltrasoundSelection of suitable radial access sheathRelaxing patients,Allen‘s試驗(yàn),改良Allen‘s試驗(yàn)：——指尖SpO2*法,*SpO2：fingertip oxygen saturation coupled wit

5、h plethysmography#AHJ, 2004, 147: 489-493,#1010例連續(xù)進(jìn)導(dǎo)管室患者，年齡62（22-88），32%女性患者，19%DM，5%CABG：—MAT≤9“者，87%R/86%L；—O&P（ABC）者，96%R/95%L；—O&P任何一側(cè)，98.5%,手掌部側(cè)枝循環(huán)判斷,The role of Doppler Ultrasound---1st,More precise Than

6、 Allen’s Test,More important, it CAN…,Evaluate the diameter of RA & UASelection of OPTIMAL routes (RA or UA) Helpful to determine the size of instruments Screening the radial variations,Doppler ultrasonogra

7、phy—compatible sheath size,experience regarding compatible sheath sizes:> 1.7 mm — 5F > 2.0 mm — 6F>2.4 mm — 7F>2.7 mm — 8F>1.4 mm but < 1.6 mm artery CAUTIOUS !!!vasoactive drugs may be n

8、eeded,,,,,Most suitable routes,Common variations detected by ultrasound,Small radial arteryHypoplasias Radial- Ulnar loop Accessory radial artery High-off radial artery,主要內(nèi)容,病人選擇病人準(zhǔn)備橈動(dòng)脈穿刺常見問題及對(duì)策橈動(dòng)脈路徑解剖變異及對(duì)策,穿刺,Cor

9、dis 橈動(dòng)脈鞘或Terumo橈動(dòng)脈鞘原則：選擇橈動(dòng)脈最表淺、搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位進(jìn)針方向與皮膚呈45°，與血管走行一致盡量避免反復(fù)試穿 “The first hit is the best”,主要問題,反復(fù)穿刺橈動(dòng)脈不成功同一部位反復(fù)穿刺不成功穿刺針刺入橈動(dòng)脈，但穿刺針尾部血流不暢穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大置入鞘管時(shí)阻力較大,問題一：反復(fù)穿刺橈動(dòng)脈不成功,可能原因：注

10、射麻藥過多:局部皮膚漲起→橈動(dòng)脈搏動(dòng)↓→穿刺成功率↓沒有刺中橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈痙攣對(duì)策：穿刺皮丘小于1cm向橈動(dòng)脈后方(下面)注射麻藥穿刺成功后補(bǔ)充注射麻藥,問題二：同一部位反復(fù)穿刺不成功,可能原因：沒有刺中橈動(dòng)脈穿刺部位橈動(dòng)脈走行迂曲橈動(dòng)脈痙攣——無回血或回血緩慢局部血腫——可有緩慢回血對(duì)策依次上移穿刺點(diǎn)——1-2cm新穿刺點(diǎn)不先注射麻藥→穿刺成功→補(bǔ)充少量麻藥更換穿刺點(diǎn)至橈動(dòng)脈走行較直部位后再行穿刺應(yīng)盡量避開

11、血腫波及范圍,沒有刺中橈動(dòng)脈,橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，但穿刺不進(jìn)去多見于老年體瘦的患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)很好，但周圍的軟組織少，缺乏固定粥樣硬化的橈動(dòng)脈滾動(dòng)，穿刺針總滑向側(cè)邊對(duì)策中、食指將橈動(dòng)脈推擠向肌腱固定之穿刺針斜側(cè)穿刺動(dòng)脈進(jìn)針?biāo)俣纫?，常?？梢宰嘈?橈動(dòng)脈較細(xì)、搏動(dòng)較弱對(duì)策小角度穿刺 緩慢進(jìn)針,問題三：穿刺針刺入橈動(dòng)脈，但血流不暢,多見于穿刺針尖斜面沒有全部進(jìn)入血管腔——輕緩進(jìn)、退針，微調(diào)針尖角度方向橈動(dòng)脈痙攣——導(dǎo)絲可

12、順暢進(jìn)入橈動(dòng)脈穿刺針進(jìn)入橈動(dòng)脈分支 ——在調(diào)整穿刺針位置后仍無法順利前送導(dǎo) 絲常提示此種可能 ——穿刺點(diǎn)過于靠近腕部時(shí)多見 ——常需要向近心端前移穿刺部位后再次進(jìn)針，進(jìn)針方向與橈動(dòng)脈走行 一致,問題四：穿刺針回血良好，但送導(dǎo)絲阻力較大,導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈分支——分階段置入鞘管法橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲——透視下觀察橈動(dòng)脈走行——分階段置入鞘管法導(dǎo)絲頂在橈動(dòng)脈壁上

13、 ——稍后退、旋轉(zhuǎn)穿刺針，調(diào)整方向 ——改變穿刺針的進(jìn)針深度后再次送入導(dǎo)絲穿刺針移出血管腔 ——重新穿刺橈動(dòng)脈畸形：如殘余橈動(dòng)脈、橈動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小等原因——,問題五：置入鞘管時(shí)阻力較大,穿刺部位皮膚切口過小 ——鞘管置入困難 ——疼痛刺激→橈動(dòng)脈痙攣 ——鞘管前端劈裂→ 橈動(dòng)脈壁破損→前臂血腫 橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端高度痙攣——年輕女性、精神高度緊張者多

14、見 ——①穿刺點(diǎn)及橈動(dòng)脈走行周圍追加麻藥 ②換用更小直徑或表面更光滑鞘管 ③改肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺,主要內(nèi)容,病人選擇病人準(zhǔn)備橈動(dòng)脈常見穿刺問題及對(duì)策橈動(dòng)脈路徑解剖變異及對(duì)策,,247-F19,可以采取的對(duì)策 對(duì)非復(fù)雜病變可采用5F指引導(dǎo)管 復(fù)雜病變：5F豬尾導(dǎo)管進(jìn)6FGC 改用對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈,上肢血管解剖變異——橈動(dòng)脈高開口

15、,,可以采取的對(duì)策 對(duì)大多血管袢，采用超滑導(dǎo)絲拉伸 對(duì)非復(fù)雜病變可采用5F指引導(dǎo)管 復(fù)雜血管袢，附著較多分支血管時(shí)（不可拉伸血管袢） ——改用對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈,肘部血管解剖變異及動(dòng)脈袢,動(dòng)脈袢loop及對(duì)策,movie,Compressing during procedure,loop及對(duì)策,不能打開的loop,movie,橈動(dòng)脈扭曲及對(duì)策—PTCA導(dǎo)絲,movie,橈動(dòng)脈扭曲及對(duì)策—PTCA導(dǎo)絲,movie,橈動(dòng)脈扭曲及對(duì)策—PT

16、CA導(dǎo)絲,movie,Compressing during procedure,pre,after,橈動(dòng)脈扭曲及對(duì)策,movie,Compressing during procedure,pre,after,橈動(dòng)脈扭曲及對(duì)策,movie,Remnant artery,The vessel features in the elderly,,Age,升主動(dòng)脈擴(kuò)張，無名動(dòng)脈開口異常,How to overcome tortuous brach

17、iocephalic trunk,Stiff wire Manipulate with deep breathe GC with better trackability,,tortuous brachiocephalic trunk,tortuous brachiocephalic trunk,食管后起源右鎖骨下動(dòng)脈,,食管后起源右鎖骨下動(dòng)脈,,食管后起源右鎖骨下動(dòng)脈,,小 結(jié),在TRI過程中保持好的心態(tài)—細(xì)心、耐心、小心！橈