上消化道出血的處理武希潤

1、上消化道出血的處理,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化科 武希潤,主要內(nèi)容,,定義病因臨床表現(xiàn)診斷治療,定 義,上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道出現(xiàn)的出血，主要包括上消化道及其鄰近器官組織以及全身等病變引起的出血。 大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起

2、的急性周圍循環(huán)衰竭。,是上消化道出血而非上消化道病變出血?!!!,最常見的病因,消化性潰瘍 48%門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 25%胃癌 3%急性出血糜爛性胃炎 4%其他：賁門黏膜撕裂癥,非靜脈曲張性上消化道出血?。。?病 因,上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破 裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病,非靜脈曲張性上消化道出血?。?！,食管疾病： 反流性

3、食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）、 食管裂孔疝 胃、十二指腸疾?。?消化性潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征、急性胃黏膜損害、胃癌、 胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂Dieulafoy病)、其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 、十二指腸憩室,上消化道疾病,正常食管胃十二指腸,正常胃粘膜,反流性食管炎Ⅳ期,食管黏

4、膜剝脫癥,食管異物魚刺,食管異物棗核,食管潰瘍,食管憩室癌,食管癌,,Mallory-Weiss,賁門撕裂癥,急性胃粘膜病變,急性胃粘膜病變,急性胃粘膜病變,胃角潰瘍,胃角潰瘍,胃角潰瘍,胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血,,胃潰瘍并血痂附著,,Dieulafoy病,杜氏病,Dieulafoy's disease,胃竇癌,胃 竇 癌,胃體下部小彎側(cè)癌,胃體上部近胃底癌,胃體癌,,胃底血

5、管瘤,門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病,食管靜脈曲張,,食管靜脈曲張,,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,胃底靜脈曲張,十二指腸潰瘍,,十二指腸憩室,十二指腸癌,胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血 胰腺疾病累及十二指腸 動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管,血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡?、白血病、凝血障礙等 尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，

6、鉤體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷,全身性疾病,過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn),臨床表現(xiàn),嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化 2～3天發(fā)熱 3～5天氮質(zhì)血癥 14.3,每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血 一次出血量400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,上消化

7、道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),,分級(jí) 血量ml 血壓 心率 Hb 癥狀 休克指數(shù),,輕度 ＜500 基本正常 正常 無變化 頭昏 0.5,中度 500~1000 下降 ＞100 70~100 暈厥 1.0 口渴少尿,重度 ＞1500 收縮壓＜80 ＞120 ＜70 肢冷 少

8、尿 ＞1.5 意識(shí)障礙,,急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分 ＞6為中高危,,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,根據(jù)收縮壓變化: 1.90~100mmHg，失血量約為

9、總量1/5； 2.60~80 mmHg，失血量約為總量1/3； 3. 40~50 mmHg，失血量約為總量1/2。 根據(jù)Hb、RBC記數(shù)、Hct： 1. Hb＞100g/L、RBC記數(shù)＞ 4*1012/L、Hct ＞0.4 ，失血量約為總量10~15%； 2. Hb70~100g/L、RBC記數(shù)3~ 4*1012/L、Hct 0.35~0.4，失血量約為總量20%； 3. Hb＜70g

10、/L、RBC記數(shù)＜3*1012/L、Hct ＜ 0. 3，失血量＞ 30%。,診斷,上消化道大量出血診斷的確立 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 出血是否停止的判斷 出血的病因診斷 預(yù)后估計(jì),上消化道大量出血診斷的確立,嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降,,注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引

11、起的黑糞 （二）判斷上消化道還是下消化道出血,反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,,是否有活動(dòng)性出血的判斷:出血是否停止的判斷:,臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行 X線鋇餐檢查 其他檢查：選擇性

12、動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血、膠囊內(nèi)鏡,出血的病因診斷,預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素,高齡患者（> 60歲） 嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象,,治 療,一般急救措施 積極補(bǔ)充血容量 止血措施: 藥物止血 三腔管壓迫止血 內(nèi)鏡介入 血管栓塞 外科治

13、療,臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等,一般急救措施,緊急輸血體征,改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白<70g/L 或血細(xì)胞比容<25%,****藥物止血,1.生長抑素:2.血管加壓素:3.抑酸劑:4.一般止血藥:,藥物止血: 縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素 擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：

14、噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療,抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾 手術(shù)治療 介入治療：血管栓塞治療,非靜脈曲張所致上消化道大量出血的止血措施,內(nèi)鏡下止血鉗止血治療,,,胃體潰瘍鈦夾治療,鈦夾治療,內(nèi)鏡下注射治療示意圖,內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖,上消化道