腫瘤學終末期腫瘤治療和臨終關懷

1、終末期腫瘤治療和臨終關懷,,一.　腫瘤急癥二.　庝痛控制營養(yǎng)與惡性腫瘤惡性腫瘤患者的康復治療腫瘤姑息性治療,腫瘤急癥,上腔靜脈綜合征腦脊髓轉(zhuǎn)移感染高鈣血癥抗利尿激素分泌異常綜合征高尿酸血癥和腫瘤溶解綜合征腎 上腺功能不全惡性滲出惡心與嘔吐貧血、血小板減少、粒細胞減少,,并不過分強調(diào)迅速的診斷和處理，我們所做的大部分是姑息性的處理,庝痛控制,庝痛是一個多維的概念 傷害感受性疼痛 神

2、經(jīng)病理性疼痛 精神心理性疼痛 慢性疼痛是一種更為主觀的體驗，常常伴隨著痛苦疼痛的評估原則,1、聯(lián)合非甾體類抗炎藥 2、阿片類藥 3、輔助性藥物（激素、抗驚厥藥、精神抑制藥、抗焦慮藥、局麻藥）藥物可和其他治療聯(lián)合，如放療、其他浸襲性治療方法及身體性或認知性疼痛緩解法協(xié)同應用三級梯止痛原則,營養(yǎng)與惡性腫瘤,惡液質(zhì)的概念： 體重下降、厭食及衰竭三聯(lián)征，常伴有營

3、養(yǎng)物質(zhì)的耗竭，手術、放療和化療常加速惡病質(zhì)的發(fā)展，使患者脆弱的營養(yǎng)狀況進一步惡化。,嚴重營養(yǎng)不良對機體免疫功能和患者接受抗腫瘤治療的耐受性有負面影響體重下降是治療療效和生存期的預后因素,惡液質(zhì)的機制,機制不明，可能與腫瘤患者營養(yǎng)不良代謝紊亂有關，但是：腫瘤惡液質(zhì)患者通過增加飲食很難恢復機體的肌肉含量及體重腫瘤對能量和氮的實際需求量無法解釋普遍存在的嚴重體重下降現(xiàn)象研究發(fā)現(xiàn)體液因子如細胞因子在惡液質(zhì)中可能起重要作用,中間代謝的改變

4、,機體代謝異?？梢赃M一步影響糖、蛋白質(zhì)及脂肪的消耗利用：腫瘤患者即使進食量正常、腫瘤負荷小，而且代謝率不增加，也會出現(xiàn)體重下降和負氮平衡,谷氨酰胺和惡液質(zhì),谷氨酰胺是許多腫瘤的主要能量來源是體內(nèi)含量最多的氨基酸且儲量很不穩(wěn)定是條件必需氨基酸腫瘤及肝臟對谷氨酰胺不斷消耗可加速肌肉的分解，從而加重惡液質(zhì)的發(fā)展,細胞因子：腫瘤惡液質(zhì)的介質(zhì),細胞因子可調(diào)控能量攝入（如影響食欲）細胞因子可影響能量消耗（如代謝率）及代謝平衡 2.

5、1 升高血糖 2.2 使蛋白質(zhì)分解 2.3 使脂肪分解,惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持,無論腸內(nèi)還是腸外途徑，營養(yǎng)支持都被認為應有益于患者而不會刺激腫瘤生長 有動物試驗提示高蛋白飲食可能會加速腫瘤生長，低蛋白質(zhì)飲食則相反，患者身上未證實除非有更多證據(jù)，營養(yǎng)支持應繼續(xù)使用,腫瘤患者的營養(yǎng)評估,測量體重、身高、皮膚皺襞厚度及24小時尿氮含量測量外周血淋巴細胞計數(shù)或皮膚遲發(fā)超敏反應試驗來評估細胞免疫血清白蛋白和轉(zhuǎn)移因

6、子是最常測量的血清蛋白指標,藥物在腫瘤惡液質(zhì)治療中的地位,5-羥色胺拮抗劑及孕酮類能輕微增加患者食欲，但對增加體重幾無作用低劑量地塞米松可短暫改善晚期患者食欲，但不改善體重也有報道甲地孕酮有增加食欲、增加非體液性體重之作用,腸道營養(yǎng)在腫瘤患者中的應用,只要胃腸道有功能，腸內(nèi)途徑是最佳選擇2. 途徑有鼻飼管、十二指腸內(nèi)導管、胃或空腸造瘺術后的永久置管,外周靜脈營養(yǎng)支持,使用范圍較窄，適應證包括：1. 作為腸道營養(yǎng)的補充2.

7、 診斷中胃腸道須保持較短時間相對清潔狀況時的營養(yǎng)支持作為全胃腸外營養(yǎng)之前的基礎治療缺點：輸入液體量有限而造成能量供給不足,全胃腸外營養(yǎng)（TPN）,一般觀點認為外周營養(yǎng)支持對大多數(shù)惡性腫瘤患者無益處不適合全胃腸外營養(yǎng)的患者主要是腫瘤進展迅速且抗腫瘤治療無效,全胃腸外營養(yǎng)的特殊適應征,放化療導致的急性腸炎骨髓移植患者的營養(yǎng)支持圍手術期的TPN,TPN配方成分,高容積高滲液且高熱量（1kcal/ml）基本成分是各種礦物質(zhì)、維生素

8、及電解質(zhì)機體所需總熱量的20%應由靜脈輸注脂肪乳的形式來提供應快速輸注核心配方：1. 能量需求約30kcal/kg 2. 蛋白質(zhì)需求約1.5g/kg,提高當前營養(yǎng)治療方案的療效,激素治療： a. 胰島素可促進攝食和氮貯存 而不刺激腫瘤生長 b. 生長激素可能刺激腫瘤生長，但短期應用是安全的,谷氨酰胺： 可調(diào)節(jié)免疫，抗感染，保護肝功能，保護放化療

9、中放射性口腔粘膜炎、腸炎 對腫瘤增殖沒有影響,三. 營養(yǎng)支持治療中免疫刺激劑：精氨酸：在機體分解代謝增加的應激狀態(tài)下其需求及利用增加 機制：1.細胞水平直接影響代謝活動 2.通過激素變化相互作用間接影響代謝 活動 精氨酸刺激生長激素、胰島素等多種激素， 并可直接促進T細胞、NK細胞功能,ω-3脂肪酸：能改善免疫功能，減少機體損傷后感染并發(fā)癥 機制：

10、1.抑制前列腺素E2(一種強免疫抑制劑)合成 2.促進前列腺素E3合成，繼而促進T細胞活動、增強NK功能等,3.RNA核苷酸類制劑：促進蛋白質(zhì)合成以及各種T細胞介導的免疫反應,四. 抗氧化劑： 多種抗腫瘤治療可產(chǎn)生自由基，并導致機體抗氧化劑耗盡 谷氨酰胺作為機體內(nèi)源性抗氧化劑而發(fā)揮清除自由基的作用，化療后其水平明顯下降，谷氨酰胺可能是還原型谷胱甘肽合成過

11、程中的限速步驟 維生素E、硒、維生素C等均被發(fā)現(xiàn)可降低放、化療所致的心臟毒性,營養(yǎng)補充方式也影響其臨床效果，腸內(nèi)型免疫增強型營養(yǎng)配方臨床效果最好而TPN效果最差,惡性腫瘤患者的康復治療,關注每個個體患者的軀體、心理、社會和職業(yè)功能以及他們的社會角色，恢復和最大限度提高患者生活質(zhì)量的過程,基本原則：珍視患者的獨立性和自主性，并以期望最大限度提高患者生活質(zhì)量為目的 康復干預治療可提高患者的獨

12、立性，增加患者認知、理解和參與對損害的治療，使惡性腫瘤患者的傷殘和殘疾發(fā)生降到最低,康復治療也可以用于無明顯器官或結構損害但出現(xiàn)一般性速度、舒適度或功能靈敏度降低的情況。 康復治療已超越了改善或適應功能障礙的目的，而將延長患者生存和治愈腫瘤作為治療計劃的潛在目的,惡性腫瘤和非惡性腫瘤患者的康復哲 學、康復目標和康復技術有明顯相似之處。根本區(qū)別在于康復治療專家和患者對預后的關心、焦慮或不確定性。

13、 這也限制了惡性腫瘤患者獲得康復治療資源,康復治療的目標,了解什么是可行目標，高標準是有益的，目標修正有時需與患者及家屬商量，并能使患者理解、接受姑息治療目標,康復治療中的一些特殊問題,機體的一般情況和臥床： 臥床對人體產(chǎn)生明顯后果 現(xiàn)強調(diào)放、化療或干細胞、骨髓移植后進行預防性運動。（同時可觀察到一些非目的性受益，即嘔吐控制、心理不良應激減少）

14、 運動可減少激素使用時激素相關性肌萎縮,疲乏： 惡性患者中普遍主述，這是一個相當或近似于其他慢性免疫相關性疾病的病理生理過程，如類風濕關節(jié)炎 限制小睡或休息間隔少于一小時，進行有氧運動或經(jīng)常性低強度活動，如種花、散步和家務勞動均是有益的 有人使用興奮劑治療疲勞，營養(yǎng)和水合作用也可起到重要作用,頸部、肩部和上肢功能障礙

15、 頸部手術致副神經(jīng)損傷而致斜方肌運動障礙： 制動 乳腺或胸部手術后疤痕收縮致上肢運動障礙 ：預防性伸展,淋巴結切除和照射后遺癥 淋巴水腫處理：不應限制和過度活動未受影響但處于危險中的肢體；按摩受影響淋巴引流區(qū)；按摩后加壓包扎；刺激未受影響的同側(cè)或?qū)?cè)淋巴結,語言表達、發(fā)音和吞咽功能障礙脊髓和腦功能障礙 若在出現(xiàn)局部缺血和壞死前切除腫瘤，神經(jīng)系統(tǒng)障礙可能在數(shù)

16、小時或數(shù)天恢復,盆腔和下肢損害 盆腔淋巴結腫大刺激牽拉髂腰肌引起疼痛 坐骨神經(jīng)或周圍神經(jīng)病變引起功能障礙,,腸道和膀胱損害 尿潴留：留置或間斷導尿 惡性腫瘤發(fā)展中可出現(xiàn)腹瀉和便秘交替 阿片類藥和化療相關便秘：通便 放化療腹瀉：補液和補充電解質(zhì)皮膚：減輕承重、加強營養(yǎng)和護理,功能性評價和生活質(zhì)量評價

17、,腫瘤姑息性治療,,支持治療與生活質(zhì)量（QOL）評估,QOL正被考慮納入并作為一個醫(yī)療結局評價終點 治療成功的概念定義為在保持QOL的同時，盡量延長生命 QOL 定義為某個人在四個方面的狀態(tài)：社會方面，心理及精神方面，職業(yè)方面，軀體方面 QOL操作定義：患者將目前健康狀況和他的理想健康狀況比較后得出的評價,腫瘤心理學,腫瘤療效的提高帶來了成本和代價的增加

18、 患者心理上的不安及失衡可能來自于腫瘤的診斷和治療，一般屬于自我調(diào)整失控 腫瘤患者是需要心理關懷及康復的；并對其醫(yī)護人員進行心理講座,腫瘤姑息性治療簡介,定義：對不能根治的患者進行一種積極、全面的治療 癥狀（尤其是疼痛）控制、心理障礙、社會及精神問題的處理至關重要 姑息治療的目的在于維持或改善患者的生活質(zhì)量,2013年布拉格憲章：姑息治療是一項人權,歐洲姑息治療協(xié)會（EAPC）國際

19、姑息治療協(xié)會（IAHPC）全球姑息治療聯(lián)盟（WPCA）人權觀察 （HRW） 全球簽字行動,癌癥姑息治療：基本藥品目錄,IAHPC姑息治療基本藥物表,姑息治療的形式,家庭治療：最佳場所住院治療咨詢服務日間護理：減輕患者家屬的家庭治療負荷寧養(yǎng)院：在醫(yī)院及家中均可實施，教育人們改變及改善對死亡及死亡過程的認識和態(tài)度居喪期支持臨終關懷：姑息治療的主要方面，特別關注是溝通問題家庭咨詢：治療的

20、連續(xù)性是姑息治療的基礎,對衛(wèi)生專業(yè)人員的教育,態(tài)度、價值觀及信仰問題： 包括姑息治療原理、對疾病及死亡的態(tài)度、多學科共同工作等內(nèi)容 基礎知識： 如心理需求、癥狀的病理生理學及精神創(chuàng)傷 技巧,癥狀控制,一般原則： 重點在于預防及早期診斷 1. 全面評估 2. 向患者及家屬解釋醫(yī)護經(jīng)過，確保他們的知情權 3. 治療應盡量個體化

21、 4. 注意細節(jié) 5. 定期評估,特別強調(diào)按時給藥，如處理疼痛或便秘應盡量減少藥物的劑量以確?；颊咧委煹囊缽男?，并減少副反應有癥狀無法控制，此時，最重要的是保持治療的連續(xù)性以使患者確信他們未曾被拋棄最后，我們的目標是保證患者臨終前幾小時安靜從容，以及居喪期支持家屬,,疼痛是生活質(zhì)量中最重要的一個醫(yī)學指標,其他常見癥狀及其處理,呼吸困難： 應用鎮(zhèn)靜劑以減輕患

22、者憋氣感，嗎啡是目前最常用的呼吸鎮(zhèn)靜劑，安定亦是不錯的選擇 鼻導管或面罩給氧對于大多數(shù)患者來說是沒有好處的,便秘： 預防是最好的辦法 ——飲食控制 ——應盡可能鼓勵患者多運動、多活動 ——護理措施很重要，如提高馬桶高度 ——定期使用通便劑（尤其服用嗎啡者） ——若必要，可用灌腸劑、甚至人工灌腸,譫妄：

23、 定義為急性、廣泛性大腦的器質(zhì)性損害，是一個籠統(tǒng)的名字，是多種障礙的總稱 臨終前幾日的發(fā)生率可超過90% 治療： ——排除誘因 ——若可能，盡可能減少用藥，特別是鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑 ——安置在安靜的環(huán)境中 ——糾正代謝失衡及其他病因 —

24、—使用氟哌啶醇治療煩躁不安，療效不佳，可選擇安定,惡心及嘔吐： 首選甲氧氯普胺 腦轉(zhuǎn)移時，可加用地塞米松 肝損害、尿毒癥或阿片類藥致嘔吐時，加用氟哌啶醇,胃腸道梗阻：應確定能否手術治療 ——高位梗阻，可胃造瘺或鼻胃管 ——低水平梗阻，一般不需要進行機械性減壓處理，藥物處理 ——藥物使用原則：

25、 ——控制疼痛，嗎啡 ——應用抑制分泌的藥物，減少胃腸道液體量有助于緩解惡心嘔吐癥狀，654-2 ，奧曲肽 ——直接使用止吐藥，氟哌啶醇 ——不全性梗阻，可使用胃腸道動力藥，完全梗阻則不能,終末期,患者最后幾天或數(shù)小時，醫(yī)療護理目的為：幫助家屬為患者可能的死亡作好準備照顧垂?；颊呤蛊浔M可能舒適并保持自尊尊重死亡，既不促進

26、也不延遲死亡過程 ——停止一切不必要用藥 ——停止腸內(nèi)、外營養(yǎng)及輸液，體液過多加重呼吸困難 ——阿片類藥、鎮(zhèn)靜劑及止吐藥最常用 ——痰鳴音使可給654-2,倫理道德問題,患者在終末期，我們應堅持“做好事并盡量減少損害”的倫理原則 其他三個原則：尊重生活 尊重患者自主權利

27、 合理使用有限醫(yī)療資源 緩解疼痛及其他癥狀是使患者獲得“好死”的最主要內(nèi)容，支持治療常常干擾患者與他人交流的能力并影響患者個體的完整性,“允許惡性腫瘤患者平靜的死去”已逐漸成為一條準則 應把死亡當作一個正常事件來看待 在那個特殊時刻，患者可能感覺到死亡的來臨，非醫(yī)學上的支持可能是合適和必