任務(wù)二十三臨終關(guān)懷技術(shù)

1、臨終關(guān)懷,案例,張某，男，50歲，因食欲不振、面色灰暗、進(jìn)行性消瘦近一月，在家屬陪同下到某醫(yī)院就診，經(jīng)過(guò)近一周的檢查，確診為“胰腺癌晚期伴肝轉(zhuǎn)移”。建議保守治療。 問(wèn)題： 1. 患者得知病情出現(xiàn)哪些心理反應(yīng)？ 2. 患者的家人和朋友可以提供怎樣的幫助？ 3. 患者又該怎樣度過(guò)剩余的時(shí)間，護(hù)士該如何正確幫助患者？,學(xué)習(xí)目標(biāo),1．正確解釋臨終、臨終關(guān)懷、瀕死及腦死亡的概念。2．正確說(shuō)出臨終關(guān)懷的組織形式。3．正確陳述臨終

2、關(guān)懷的主要內(nèi)容及基本原則。4．簡(jiǎn)述對(duì)臨終患者及喪親者的心理護(hù)理要點(diǎn)。5．在模擬人身上正確完成尸體料理的操作，要求步驟正確、連貫，態(tài)度嚴(yán)肅、認(rèn)真。6．舉例說(shuō)明臨終患者的生理變化并制定相應(yīng)護(hù)理措施。,1. 臨終患者的心理變化及護(hù)理2. 腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)3. 死亡過(guò)程分期及其特點(diǎn)4. 尸體護(hù)理,重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn),難點(diǎn),臨終患者的心理變化及護(hù)理,本章內(nèi)容,第一節(jié) 臨終關(guān)懷,第二節(jié) 臨終護(hù)理,第三節(jié) 死亡教育,第四節(jié) 瀕死與死

3、亡,第五節(jié) 死亡后的護(hù)理,,,臨終（dying）又稱瀕死，一般指由于各種疾病或損傷而造成人體主要器官功能趨于衰竭，經(jīng)積極治療后仍無(wú)生存希望，各種跡象顯示生命活動(dòng)即將終結(jié)的狀態(tài)。,什么是臨終呢?,第一節(jié) 臨終關(guān)懷,,一、臨終關(guān)懷的概念和意義,（一）臨終關(guān)懷的概念 臨終關(guān)懷（hospice care）是向臨終患者及其家屬提供包括生理、心理、社會(huì)、靈性等全面的醫(yī)療與護(hù)理照顧。其宗旨是滿足臨終患者身心的需要，使其能舒適、安詳、有

4、尊嚴(yán)地度過(guò)人生最后的時(shí)期。,(二) 臨終關(guān)懷的意義,,二、臨終關(guān)懷的發(fā)展,始于1967年英國(guó)桑德斯博士在倫敦 創(chuàng)辦的“圣·克里斯多佛臨終關(guān)懷醫(yī)院”，被譽(yù)為“點(diǎn)燃了臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的燈塔”。 70年代后期，臨終關(guān)懷傳入美國(guó)。中國(guó)始于1988年天津醫(yī)科大學(xué)臨終關(guān)懷研究中心的建立。,,三、臨終關(guān)懷的研究?jī)?nèi)容,,四、臨終關(guān)懷的基本原則和組織形式,,第二節(jié) 臨終護(hù)理,,（一）臨終患者的生理變化及護(hù)理,脈搏細(xì)速、不規(guī)則，逐漸變?nèi)醵?/p>

5、失，心音低弱血壓下降甚至測(cè)出皮膚蒼白、濕冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢發(fā)紺。,呼吸表淺，急促或呼吸變慢而費(fèi)力、張口呼吸及潮式呼吸等呼吸困難癥狀，因無(wú)力咳嗽，分泌物堆積，出現(xiàn)痰鳴音及鼾聲呼吸。,食欲不振、呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、口干、嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水，還可發(fā)生大小便失禁、便秘或尿潴留等癥狀。,肌肉失去張力，全身軟弱無(wú)力，不能進(jìn)行自主活動(dòng)。患者吞咽困難，大小便失禁。面部外觀改變呈希氏面容，,視覺(jué)逐漸減退；聽(tīng)覺(jué)是最后消失的感覺(jué)；語(yǔ)言逐漸困難

6、、混亂。,煩躁不安，血壓及心率改變，呼吸變慢或變快，瞳孔放大、疼痛面容如眉頭緊鎖等。,一、臨終患者的身心護(hù)理,羅斯通過(guò)觀察提出臨終患者通常經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段。 （1）先是否認(rèn)（denial,否認(rèn)期） （2）繼而憤怒（anger，憤怒期） （3）討價(jià)還價(jià)（bargain，協(xié)議期） （4）消沉抑郁（depression，抑郁期） （5）最后是接受 （acceptance，接受期,（二）臨終患者的心理變化及護(hù)理,五個(gè)階段不一定完

7、全經(jīng)歷/依次經(jīng)歷，可有反復(fù)。,1.臨終患者的心理變化,2.臨終患者的心理護(hù)理措施,,否認(rèn)期護(hù)理,（1）,（2）,（3）,（4）,護(hù)士應(yīng)坦誠(chéng)、溫和地回答患者對(duì)病情的詢問(wèn)，常陪伴在患者身旁，讓他安心并時(shí)刻感受到護(hù)士的關(guān)懷。,（5）,憤怒期護(hù)理,憂郁期護(hù)理,協(xié)議期護(hù)理,接受期護(hù)理,護(hù)士應(yīng)將患者的發(fā)怒看成是一種有益健康的正常行為，允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來(lái)宣瀉內(nèi)心的不快，同時(shí)做好家屬的工作。,此期的心理反應(yīng)對(duì)患者是有利的，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心

8、患者，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的感受，盡可能滿足他們提出的各種要求。注意安全，預(yù)防患者自殺傾向。,護(hù)士應(yīng)給予同情和照顧，允許家屬陪伴，允許患者表達(dá)其失落、悲哀的情緒，給予精神支持，盡可能滿足患者需要，并加強(qiáng)安全保護(hù)，預(yù)防患者自殺。,護(hù)士應(yīng)提供舒適、安靜的環(huán)境，不要過(guò)多打擾患者，不要勉強(qiáng)患者與他人交談，尊重其選擇，繼續(xù)陪伴患者，保持與患者的溝通，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開(kāi)人間。,,二、臨終患者家屬的護(hù)理,,,,,第三節(jié) 死亡教育,,一、死

9、亡教育含義,以死亡學(xué)的理論為指導(dǎo)，幫助人們了解死亡，了解生命的教育過(guò)程稱為死亡教育。,,二、死亡態(tài)度類型,樂(lè)觀開(kāi)朗型 尋求解脫型 順從接受型 悲觀恐懼型 死亡逃避型,,三、死亡教育的意義,1．有利于確立正確的人生觀和價(jià)值觀 2．有利于促進(jìn)人類文明，提高社會(huì)整體素質(zhì) 3．有利于提高社會(huì)成員生活質(zhì)量 4．有利于臨終關(guān)懷工作開(kāi)展和普及,,四、死亡教育的內(nèi)容,死亡學(xué)是由多學(xué)科組成的交叉學(xué)科，內(nèi)容包括一切涉及瀕死與死亡領(lǐng)域的知識(shí)和問(wèn)

10、題。死亡教育內(nèi)容相當(dāng)廣泛，凡是哲學(xué)、宗教、倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、文學(xué)藝術(shù)等學(xué)科所探討的有關(guān)死亡問(wèn)題，都是死亡教育內(nèi)容。,,五、死亡教育對(duì)象與方法,（一）死亡教育對(duì)象 醫(yī)護(hù)人員是開(kāi)展死亡教育的主體；臨終患者及家屬是死亡教育的主要對(duì)象；在校學(xué)生尤其是醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生是進(jìn)行死亡教育的重點(diǎn)對(duì)象 ；向社區(qū)居民開(kāi)展死亡教育，是提高全民死亡教育水平的基礎(chǔ)。,（二）死亡教育方式

11、 在學(xué)校開(kāi)設(shè)死亡教育課程是死亡教育的基本方式。民間社會(huì)團(tuán)體和學(xué)術(shù)組織開(kāi)展死亡教育活動(dòng)，是死亡教育的有效方式。,五、死亡教育對(duì)象與方法,安樂(lè)死一詞來(lái)源于希臘文，原意是“無(wú)痛苦地死亡、幸福的死亡”、“安然去世”。安樂(lè)死一般是指那些有不治之癥的患者在危重瀕死狀態(tài)，由于精神和軀體的極端痛苦，在患者或親友的強(qiáng)烈要求下，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可，停止無(wú)望救治或用人為的方法幫助患者無(wú)痛苦的度過(guò)死亡階段。安樂(lè)死分為主動(dòng)安樂(lè)死和被動(dòng)安樂(lè)死。主動(dòng)安樂(lè)死是由醫(yī)務(wù)人員

12、或其他人員采取某種措施，如口服或注射致命的藥物等方法，主動(dòng)結(jié)束患者的痛苦或加速患者的死亡進(jìn)程。被動(dòng)安樂(lè)死是指停止對(duì)患者采取的一切治療措施，如停止用藥和撤除維持生命的一切醫(yī)療器械，使其自然死亡。安樂(lè)死問(wèn)題在國(guó)內(nèi)外一直是一個(gè)爭(zhēng)論比較大的問(wèn)題，安樂(lè)死無(wú)論是在國(guó)內(nèi)，還是在國(guó)外，都面臨著短期內(nèi)很難解決的問(wèn)題。一是死亡究竟何時(shí)發(fā)生，客觀上缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，主觀上也很難以判斷；二是如果患者同意安樂(lè)死，那么由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行；三是安樂(lè)死涉及醫(yī)學(xué)、哲學(xué)，并牽涉到

13、社會(huì)輿論，關(guān)系到患者、家屬和醫(yī)生等，沒(méi)有一定的法律程序、社會(huì)基礎(chǔ)，在短期內(nèi)是很難實(shí)施的。目前荷蘭是世界上唯一通過(guò)安樂(lè)死法案的國(guó)家。,知識(shí)鏈接,安樂(lè)死,,第四節(jié) 瀕死與死亡,,一、瀕死和死亡的定義,瀕死（dying）又稱臨終，是生命活動(dòng)的最后階段。死亡（death）是指?jìng)€(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝的永久停止。,,二、死亡的標(biāo)準(zhǔn),腦死亡標(biāo)準(zhǔn),傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn),呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射均消失，心電波平直，即可宣布臨床死亡。,①自主呼

14、吸停止，需要 不停地進(jìn)行人工呼吸；②不可逆性深昏迷；,③腦干神經(jīng)反射消失；④腦電圖呈平直線；,⑤腦血液循環(huán)完全停止⑥腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須持續(xù)12h以上。,,三、死亡過(guò)程的分期,各系統(tǒng)的功能嚴(yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上功能處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊或喪失，呼吸、循環(huán)衰竭，代謝紊亂，機(jī)體各系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙。,瀕死期（agonal stage）,瀕死期的持續(xù)時(shí)間可隨患者機(jī)體狀況及死亡原因而異，年輕強(qiáng)壯者、慢性病患者

15、較年老體弱者及急性病患者瀕死期長(zhǎng)。,此期生命處于可逆階段，若得到及時(shí)有效地?fù)尵戎委?，生命可?fù)蘇；反之，則進(jìn)入臨床死亡期。猝死、嚴(yán)重的顱腦損傷等患者可直接進(jìn)入臨床死亡期。,臨床死亡期（clinical death stage）,此期是死亡過(guò)程的延續(xù)。此期延髓處于深度抑制狀態(tài)，主要表現(xiàn)為心跳、呼吸 停止，各種反射消失。,此期各種組織細(xì)胞仍有微弱的代謝活動(dòng)，持續(xù)時(shí)間極短，但在低溫條件下，尤其是頭部降溫腦耗氧量降低時(shí)，

16、臨床死亡期可延長(zhǎng)。,臨床上對(duì)觸電、溺水、大出血等致死患者，及時(shí)采取積極有效的急救措施仍有復(fù)蘇的可能，因?yàn)榇藭r(shí)重要器官的代謝過(guò)程尚未停止。,三、死亡過(guò)程的分期,生物學(xué)死亡期（biological death stage）,此期是死亡過(guò)程的最后階段。這時(shí)，從大腦皮質(zhì)開(kāi)始，整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)以及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體已不能復(fù)活。隨著生物學(xué)死亡期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。,三

17、、死亡過(guò)程的分期,,指死亡后體溫喪失，是死亡后最先發(fā)生的改變。一般死后10h內(nèi)尸溫下降速度約為每小時(shí)1℃，10h 后為0.5℃，大約24h左右與環(huán)境溫度相同。,指尸體皮膚出現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋。一般死亡后2～4h出現(xiàn)尸斑。,指尸體出現(xiàn)肌肉僵硬，關(guān)節(jié)固定現(xiàn)象。一般于死后1～3h出現(xiàn)在下頜部，4～6h擴(kuò)延至全身，12～16h達(dá)到最大僵硬程度，24h后尸僵開(kāi)始減弱，肌肉逐漸變軟，稱為尸僵緩解。,指死亡后機(jī)體組織的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物因腐敗細(xì)

18、菌的作用而分解的過(guò)程。一般在死亡后24h出現(xiàn)。尸體腐敗常見(jiàn)的表現(xiàn)有尸臭、尸綠現(xiàn)象。,三、死亡過(guò)程的分期,,,一、尸體護(hù)理二、喪親者的護(hù)理,第五節(jié) 死亡后的護(hù)理,,,一、尸體護(hù)理,一、尸體護(hù)理—操作規(guī)程,拔除氣管內(nèi)管，移除呼機(jī)、除顫器等搶救儀器，去除尸體身上的各種導(dǎo)管。,將床放平，使尸體仰臥，頭下置一枕頭，雙臂放于身體兩側(cè)，用大單遮蓋尸體。仰臥、墊枕可防止面部淤血變色。,清潔面部，協(xié)助閉上眼瞼。如有義齒代為裝上，口不能閉合者，輕揉

19、下頜或用四頭帶托住。,用血管鉗將棉花塞于口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道，防止體液外流，注意棉花勿外露。,系一尸體識(shí)別卡在死者的手腕部，撤去大單。用尸單包裹尸體，先將尸單下端遮蓋雙腳，再將左右兩邊整齊的包好，最后將尸單上端遮蓋頭部；在胸部、腰部、踝部用繃帶固定，系第二張尸體識(shí)別卡在胸前的尸單上。,將尸體送太平間，置于停尸屜內(nèi)，將第三張尸體識(shí)別卡插于停尸屜外。,填寫死亡通知單，并在當(dāng)日體溫單40～42℃之間用紅（或藍(lán)）筆縱寫死亡時(shí)間。按出院手

20、續(xù)辦理結(jié)賬。有關(guān)醫(yī)療文件的處理方法同出院患者。,尸體識(shí)別卡表,姓名_____ 住院號(hào)＿＿＿　年齡＿＿＿ 性別＿＿＿ 病區(qū)_____ 床號(hào)＿＿_(dá)＿　籍貫＿＿＿ 診斷＿＿＿ 地址_________________________________________死亡時(shí)間_______年_______月_______日_______分 護(hù)士簽名_________