偏頭痛診斷與防治專家共識(shí)浙江大學(xué)教學(xué)信息化平臺(tái)

1、偏 頭 痛Migraine,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 邵宇權(quán),頭痛,頭痛是一種癥狀，而不是病名200多種疾病會(huì)導(dǎo)致頭痛：無(wú)害 危及生命頭痛的解剖學(xué)定義眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛 為何要重視頭痛多發(fā)信號(hào)可治,,偏頭痛,偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管疾患，人群患病率約為5%～20%WHO將嚴(yán)重的偏頭痛、癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病定義為四大最致殘的慢性疾病。偏頭痛與多種疾病伴隨,

2、偏頭痛定義,一組反復(fù)發(fā)作的頭痛疾病一側(cè)或雙側(cè)頭痛常伴惡心嘔吐少數(shù)患者有先兆可有家族史,偏頭痛病因病機(jī),病因：環(huán)境因素（多個(gè)）和遺傳因素（多個(gè)）誘因：多個(gè)病機(jī)：血管源學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)皮質(zhì)擴(kuò)散抑制,偏頭痛發(fā)病機(jī)制：血管學(xué)說(shuō),腦血管收縮,,腦缺氧,,,先兆,反應(yīng)性血管擴(kuò)張,,,顱內(nèi)血管,顱外血管,神經(jīng)原性炎癥,,,頭 痛,,偏頭痛發(fā)病機(jī)制：三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō),分布于硬膜的三叉神經(jīng)無(wú)髓纖維受到刺激,,釋放血管活性物質(zhì),降鈣素

3、基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽A等,,產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥，使血管擴(kuò)張、血漿成分外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒和血小板激活,,刺激感受器傳入纖維，導(dǎo)致頭痛,先兆的發(fā)生機(jī)制：皮質(zhì)擴(kuò)散抑制,視覺(jué)先兆的發(fā)展過(guò)程與CSD相一致 皮層血流也表現(xiàn)出擴(kuò)散性改變 不受血管分布區(qū)域的限制 沒(méi)有達(dá)到腦組織缺血的程度 持續(xù)至頭痛開(kāi)始一段時(shí)間之后,分型,1.1無(wú)先兆偏頭痛80% 1.2有先兆偏頭痛10%1.2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭

4、痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3 典型先兆不伴頭痛1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛1.3兒童周期性綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛,1.5偏頭痛并發(fā)癥 1.5.1 慢性偏頭痛 1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3 無(wú)梗死的持續(xù)先兆

5、1.5.4 偏頭痛性梗死 1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.6很可能的偏頭痛,臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀60%先兆 10% 偏頭痛性頭痛 80%VAS>7,前驅(qū)癥狀,偏頭痛發(fā)作前數(shù)小時(shí)到數(shù)天Heightened sensitivity to light, sound, and od

6、orsLethargy or uncontrollable yawningFood cravingsMental and mood changes (eg, depression, anger, euphoria)Excessive thirst and polyuriaFluid retentionAnorexiaConstipation or diarrhea,偏頭痛的先兆,定義: 頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)

7、系統(tǒng)癥狀機(jī)制:皮層擴(kuò)散性抑制(CSD)臨床表現(xiàn): 主要是視覺(jué)，為模糊,暗點(diǎn),閃光,亮點(diǎn)亮線等，單眼盲或雙眼的一側(cè)偏盲；感覺(jué)異常為面-手分布；言語(yǔ)障礙持續(xù)時(shí)間: 5-20分鐘，不超過(guò)60分鐘,,偏頭痛性頭痛的特點(diǎn),發(fā)作性: 持續(xù)4-72小時(shí)頭痛部位: 偏側(cè)性(60%以上，但非每次均為偏側(cè))，眶周及額顳部，或枕頂部疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性質(zhì): 搏動(dòng)樣(也可為炸裂樣等劇烈痛)伴隨癥狀: 惡心,嘔吐,畏光

8、,畏聲,畏嗅,畏活動(dòng)緩解因素: 休息,無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),A 符合B-D項(xiàng)特征的發(fā)作至少5次B 頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）持續(xù) 4～72小時(shí)C 有下列頭痛特征中的至少2項(xiàng) 1. 單側(cè)性 2. 搏動(dòng)性 3. 中或重度疼痛 4. 日常活動(dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免活動(dòng)D 頭痛過(guò)程中至少伴隨下列1項(xiàng) 1. 惡心和(或)嘔吐

9、 2. 畏光和畏聲E 不能歸因于其它疾病,有典型先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~DB.先兆包括至少以下一條，但沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺(jué)）和/或陰性表現(xiàn)（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如針刺感）和/或陰性表現(xiàn)（如麻木）3. 可完全恢復(fù)的言語(yǔ)障礙C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀2.至少一個(gè)

10、先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘3.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)頭痛E.不歸因于其他疾患,偏癱性偏頭痛（家族性、散發(fā)性）,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~C B.先兆包括可完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能減弱，和至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性發(fā)作（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，

11、包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如針刺感）和/或陰性表現(xiàn)（如麻木）3.可完全恢復(fù)言語(yǔ)障礙C. 至少符合以下2條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤24小時(shí)3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合 1.1 無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D.至少有一位（沒(méi)有）一級(jí)或二級(jí)親屬發(fā)病符合標(biāo)準(zhǔn) A-EE.不歸因于其他疾患,基底型偏頭痛,A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~D

12、B.先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但沒(méi)有運(yùn)動(dòng)功能減弱：1.構(gòu)音障礙 2.眩暈3.耳鳴 4.聽(tīng)覺(jué)減退5.復(fù)視 6.同時(shí)雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域視覺(jué)癥狀7.共濟(jì)失調(diào) 8.意識(shí)水平的下降9.同時(shí)雙側(cè)感覺(jué)異常C. 至少符合以下1條：1.至少一個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘和/或不同的先

13、兆癥狀接連出現(xiàn)≥5分鐘2.每個(gè)癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無(wú)先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患,兒童周期綜合征 周期性嘔吐,A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和CB.周期性發(fā)作，個(gè)別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心和嘔吐持續(xù)1小時(shí)至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時(shí)至少1小時(shí)D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患,兒童周期綜合征 腹型偏頭痛,A.至少5

14、次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B－DB.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)1－72小時(shí)（未治療或治療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)：1. 位于中線、臍周或難以定位2. 性質(zhì)為鈍痛或 ‘just sore’3. 程度為中度或重度D. 腹痛期間有以下至少2項(xiàng):1. 食欲減退2. 惡心3. 嘔吐4. 蒼白E. 不能歸于另一種疾病,兒童周期綜合征 兒童良性陣發(fā)性眩暈,A.符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上B.無(wú)先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)后自行緩

15、解。C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽(tīng)力、前庭功能正常D. 腦電圖正常,偏頭痛并發(fā)癥 慢性偏頭痛,A. 符合1.1無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛， 每月發(fā)作超過(guò)15天,3個(gè)月以上B. 不能歸于其它疾病,診斷,主要依據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動(dòng)的影響EEG,TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查病史最重要, 原發(fā)性頭痛沒(méi)有診斷檢查排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛的線索 S

16、noop,Systemic symptoms (fever, weight loss) or Secondary risk factors (HIV, systemic cancer)Neurologic symptoms or signs (papilledema, confusion)Onset: sudden, abrupt, or split-secondOlder: new onset and progressive h

17、eadache, especially in middle-age >50 (giant cell arteritis),Previous headache Postural, positionalPrecipitated by valsalva, exertion, cough,偏頭痛防治的基本原則,確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段(按摩,理療,生物反饋,認(rèn)知行為

18、治療和針灸等)藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療,整合的治療處理,偏頭痛急性期治療,目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能藥物:非特異性治療: NSAIDs; 巴比妥類;阿片類特異性治療: 麥角類;曲坦類使用時(shí)機(jī): 盡早階梯治療：先非特異性，后特異性止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥使用頻率: 不宜多,避免藥物濫用<10天/月,偏頭痛預(yù)防性治療 目的,減少發(fā)作頻率減輕頭痛程度減少功能損害增加對(duì)急性期治療的反應(yīng),偏頭痛

19、預(yù)防性治療 適應(yīng)證,近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過(guò)4天急性期治療無(wú)效或有禁忌癥無(wú)法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛,,,,只有5％接受了預(yù)防性治療,53％的偏頭痛患者符合預(yù)防性治療的標(biāo)準(zhǔn),,Lipton RB et al. Headache 2001;41: 648-657,,預(yù)防性治療的現(xiàn)狀,預(yù)防性治療的藥物,β受體阻滯劑 ■

20、 血管緊張素抑制劑 - 普萘洛爾 - ACE抑制劑: 賴諾普利 - 倍它樂(lè)克 - AGT-II受體阻滯劑: 坎地沙坦 - 拉貝洛爾 ■ 抗抑郁藥 - 阿替洛爾

21、 - 阿米替林 -/？ - 噻嗎洛爾 ■ 非甾體抗炎藥鈣通道阻滯劑 - 奈普生 - 氟桂利嗪 - 阿司匹林 -/？ - 維拉帕米 -/? ■ 其它藥物抗癲癇藥

22、 - 維生素類 (核黃素) ?? - 丙戊酸鈉 - 微量元素 (鎂) -/？ - 妥泰? - 中草藥 (菊蒿) ? - 加巴噴丁?? - 肉毒毒素 -/？5-