糖尿病 - 浙江大學教學信息化平臺

1、糖尿?。―iabetes mellitus）,你知道聯合國糖尿病日是幾月幾號？,11月14日,你知道目前中國20歲以上人群糖尿病患病率是多少？,患病率,中國2型糖尿病防治指南（2007年版）WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,（年）,中國糖尿病患病率迅速上升,糖尿病,定義：由環(huán)境、自身免疫和遺傳共同參與以糖代謝紊亂為特點的臨床綜合征胰島素分泌不足和/或作用減退引起可

2、引起糖、脂肪、蛋白質等代謝紊亂可導致多種器官，如心血管、神經、腎臟、視網膜病變可出現急性代謝紊亂,糖尿病的分型,1型糖尿病：占5～10％2型糖尿?。赫?0％其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病,1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應用胰島素以達充分代謝控制或維持生命針對胰島β細胞的抗體如ICA、IAA、GADA、IA-2常陽性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀

3、腺炎等,1型糖尿病：自身免疫性胰島?細胞受到破壞，胰島素絕對不足有多種自身抗體存在： ICA：胰島細胞自身抗體 IAA：胰島素自身抗體 GADA：谷氨酸脫羧酶抗體 IA-2：酪氨酸磷酸酶抗體,多于青少年起病也可發(fā)生于任何年齡慢性過程可以急性起病,1型糖尿病—特發(fā)性（1B型）酮癥起病，控制后可不需胰島素數月至數年起病時 HbA1c水平無明顯增高針對胰島β細胞抗體陰性控制后胰島β細胞功能不

4、一定明顯減退,1型糖尿病的病程,自身免疫應答（T細胞）,胰島素分泌第1相喪失,葡萄糖不耐受,,2型糖尿病,最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數起病緩慢，半數無任何癥狀，在篩查中發(fā)現發(fā)病初大多數不需用胰島素治療,2型糖尿病的病因,胰島素抵抗(機體對胰島素的反應減退),2型糖尿病,?-細胞功能減退(機體胰島素生成不足),慢性并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,,2型糖

5、尿病的自然病程,糖尿病病程,*IGT =糖耐量減退,肥胖 IGT* 糖尿病 未治療的高血糖患者,?-細胞功能,100 (%),-20,-10,0,10,20,30,血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,120 (mg/dL),Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,,,,,,,,,空

6、腹血糖,餐后血糖,,,,,,其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型,β細胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島β細胞功能缺陷使胰島素分泌不足胰島素作用的遺傳缺陷：嚴重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他內分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤及其他,其他特殊類型糖尿病：八個亞型,藥

7、物或化學物誘導：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、?-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、?-干擾素及其他感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他免疫介導的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他,其他特殊類型糖尿病：八個亞型,伴糖尿病的其他遺傳綜合征:Down綜合征、 Turner綜合征、Klinefeter綜合征、Wolfram綜合征、Friedrich共濟失調、Hunting

8、ton舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他,特殊類型糖尿?。篗ODY(青年人中的成人起病型糖尿病)： 診斷年齡<25歲 至少5年內不用胰島素治療 無酮癥傾向 有一定胰島素分泌 有3代以上的家族史 有多種基因突變,特殊類型糖尿?。壕€粒體糖尿?。?母系遺傳 神經性耳聾 不典型的2型糖尿

9、病 其他神經、肌肉表現,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次發(fā)現的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）于分娩后大多恢復正常產后6周需復查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型,2011版中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,2011版中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范,妊娠糖尿病(GDM):1/4的人若干年后可發(fā)生糖尿病24～28周時進行5葡

10、萄糖篩查試驗 一步法：進行75克OGTT檢測(表12)。 兩步法：先行50克OGTT進行初篩，服糖后1小 時血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL） 者進行75克OGTT。,妊娠糖尿病的診斷標準,75gOGTT 血糖（mmol/L） 血糖（mg/dL） 空腹 5.1

11、 92 服糖后1 小時 10.0 180 服糖后2 小時 8.5 153 1個以上時間點高于上述標準可確定診斷,糖尿病的分期,正常血糖: 空腹血糖(FPG) < 6.1mmol/L(110mg/dl)空腹血糖受損(IFG):6.1 ? FPG < 7.

12、0mmol/L (126mg/dl)口服糖耐量試驗(OGTT， 75g葡萄糖 )2h血糖(2hPG) < 7.8mmol/L(140mg/dl),糖尿病的分期,糖耐量減退(IGT):FPG < 7.0 mmol/LOGTT 2h PG? 7.8 mmol/L臨床糖尿病:FPG ? 7.0 mmol/LOGTT 2hPG或隨機血糖 ? 11.1 mmol/L,臨床表現,典型癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降，也可無癥

13、狀，反應性低血糖：餐后3～5小時低血糖急性并發(fā)癥：低血糖昏迷、高血糖昏迷,,,,,,,,,,,,,,糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機制,遺傳易感性葡萄糖毒性作用非酶促糖基化反應氧化應激多元醇通路活躍蛋白激酶C,糖尿病周圍血管病變,間歇性跛行四肢發(fā)冷足背動脈減弱或消失皮膚蒼白，嚴重時變?yōu)樽虾谏?糖尿病腦血管病變,缺血性：多見出血性癥狀： 一側肢體突然無力、麻木、不能動彈 口角歪斜、口齒不清

14、 聽不清、或聽不明白他人說話 劇烈頭痛、嘔吐 突然眩暈、站立不穩(wěn)、摔倒,糖尿病腎臟病變（Diabetic nephropathy）,病理：結節(jié)性腎小球硬化：高度特異性彌漫性腎小球硬化：最常見滲出性：,糖尿病腎臟病變,分期：I：腎小球高濾過期II：間隙性白蛋白尿期III：微量白蛋白尿期：AER 20～200ug/minIV：大量白蛋白尿期：AER > 200ug/min，尿白蛋白 > 300mg

15、/天，或尿蛋白> 500mg/天，高血壓、腎功能逐漸減退V：尿毒癥期,糖尿病視網膜病變（Diabetic retinopathy）,分期：背景期視網膜病變： I期：微血管瘤，出血 II期：微血管瘤，硬性滲出 III期：軟性滲出增殖性視網膜病變： IV：形成新生血管 V：機化物增生 VI：視網膜脫離，失明,糖尿病神經病變（Diabetic neropathy）,分類：周圍神經病變：

16、 對稱性肢體感覺異常 感覺、運動神經傳導速度減慢自主神經病變： 胃腸道、心血管、泌尿系統功能改變,糖尿病神經病變,,,臨床癥狀,汗液有味,呼吸困難,直立性低血壓,胃腸道麻痹,糖尿病性腹瀉,神經性膀胱,勃起不能,神經性水腫,Charcot 關節(jié)炎,亞臨床異常,瞳孔反射異常,食道功能紊亂,心血管反射異常,對低血糖的反應性調節(jié)反射減退,外周血流增加,糖尿病足,由糖尿病下肢血管病變、神經病變和感染共同引起表現：足部疼痛、潰

17、瘍感染、壞疽Charcot足,實驗室檢查,尿糖和尿酮體：不再以尿糖作為監(jiān)測指標出現應激時，測定尿酮體,實驗室檢查,血糖：空腹血糖和餐后2h血糖糖耐量試驗：OGTT糖基化血紅蛋白：HbA1c 反映8~12周的平均血糖水平果糖胺： 反映1個月內的血糖控制水平,實驗室檢查,血漿胰島素和C肽血漿胰島素：反映胰島功能的一個指標C肽：反映內源性胰島素的產生胰島素釋放試驗C肽釋放試驗,自身抗體測定,ICAGADA

18、IAAIA-2,糖尿病診斷標準,診斷新標準的解釋,糖尿病診斷是依據空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內無任何熱量攝入任意時間指一日內任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服 (如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克),口服OGTT試驗,早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內服完溶于250-300ml水內的無水葡萄糖75克（如用1分子結晶水葡萄糖

19、，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）,糖尿病診斷注意點,在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內三個標準之一 復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查,糖尿

20、病診斷注意點,流行病學調查最好進行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進行調查，但是僅2小時血糖增高的糖尿病者會被遺漏,糖調節(jié)受損 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài),糖調節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)： 空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose, IFG) 糖耐量受損(Impaired Glucose Toler

21、ance, IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減) IFG及IGT可單獨或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標準（靜脈血漿糖值）,糖尿病的診斷,糖尿病癥狀＋隨機血糖?11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖?7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT試驗中， 2h血糖?11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，重復OGTT,鑒別診斷,繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、甲亢、

22、全胰腺切除后等藥物影響,中國2 型糖尿病的控制目標,目標值血糖（mmol/L） 空 腹 3.9–7.2 mmol/l (70–130mg/dl) 非空腹 <10.0 mmol/l( 180 mg/dl) HbA1c <7.0 %,中國2 型糖尿病的控制目標,血壓（mmHg） 1.0(40mg/dl） 女 性 &g

23、t;1.3(50mg/dl）TG（mmol/l） <1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 <2.6（100mg/dl） 合并冠心病 <1.8(（70mg/dl）體重指數（BMI，kg/m2） <24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性<2.5（22mg/g）

24、 女 性<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率 <20μg/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周） ≥150,糖尿病的防治,預防糖尿?。?改變生活方式 控制體重、適當運動、平衡膳食 戒煙,糖尿病的治療,糖尿病教育飲食控制運動口服降糖藥胰島素自我監(jiān)測血糖,食物中主要營養(yǎng)成份：糖、脂肪及蛋白

25、質三類。必須每天攝取足夠三類營養(yǎng)素:肉類、奶類、蔬果及五谷類。每天總熱量應分配如下：糖： 50%-60%蛋白質：15%-20%脂肪： 低于30%,飲食治療,糖尿病患者的飲食,最多攝入， 將這些食物作為每餐的基礎,如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜中等量攝入，少量供應含蛋白食物 如：魚、海產品、蛋、瘦肉、無皮雞肉、堅果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：

26、脂肪、黃油、油類,,,,運動療法,運動的益處： 降低血糖 增強胰島素敏感性 降低血脂 減輕體重,運動的選擇及次數的建議：運動項目： 快步走路、慢步跑、爬樓梯、體操、太極拳、羽毛球、乒乓球、踏單車。 每天1次或每星期5次，每次至少維持30分鐘,口服降糖藥治療,針對病理生理的藥物治療,葡萄糖來源過多,高血糖,胰島素分泌?,肝糖輸出?,外周葡萄糖攝取?,?-糖苷酶抑制劑,二甲雙胍（噻唑烷二酮）,噻唑烷二酮(二甲雙

27、胍),,胰島素及其促泌劑,,,,,口服降糖藥的作用部位,磺脲類促進胰島素分泌,二甲雙胍 抑制過度產生葡萄糖,I,I,I,I,G,G,G,I,G,G,G,,,,阿卡波糖 延緩碳水化合物的消化和吸收,TZD增加胰島素敏感性,,,,磺脲類降糖藥,作用機理： 促進胰島素分泌 可能還有不依賴胰島素的降糖作用,,,,,,,胰島素分泌,,分泌顆粒,葡萄糖,葡萄糖,G-6-P,代謝,信號,GLUT-2,葡萄糖激酶,,,,去極化,,,

28、Ca,++,Ca,,,KATP,+,ATP,ADP,,葡萄糖代謝和磺脲類作用于K-ATP通道刺激胰島素分泌,,,,,,,,,,,,,,,磺脲類結合位點,,,,,++,,,,,,ADP = 二磷酸腺苷,磺 脲 類,療效： 大多數2型糖尿病患者開始時有效 空腹和餐后血糖、HbA1c都下降 隨著病程延長，療效漸差 繼發(fā)性磺脲類失效副作用：低血糖,磺 脲 類,用法：餐前30分鐘服用格列齊特：80～320 mg/天格列

29、吡嗪： 5～30 mg/天格列喹酮：30～180 mg/天格列美脲： 1～6 mg/天格列本脲：2.5 ～15 mg/天,雙 胍 類,作用機理：增加胰島素的敏感性，增加葡萄糖的利用，減少葡萄糖的吸收 肥胖或超重2型糖尿病首選用法：餐中或餐后服用二甲雙胍：500～2500 mg/天,雙胍類適應證,二甲雙胍不增加體重，是肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物二甲雙胍有助于血糖控制，減少糖尿?。?型或2型）患者的胰島素用量

30、防止IGT發(fā)展為糖尿病二甲雙胍不適用于線粒體糖尿病,中國2型糖尿病防治指南.中華醫(yī)學會.2010.,69,雙 胍 類,療效： 降低空腹、餐后血糖和HbA1c 對血脂有利 不增加體重，體重略有下降副作用：消化道反應,α- 糖苷酶抑制劑,作用機理： 延緩碳水化合物的吸收 增加胰島素敏感性用法： 與第一口飯時服用阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇,α-糖苷酶抑制劑通過延緩碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；阿

31、卡波糖主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化過程；伏格列波糖和米格列醇選擇性地抑制雙糖水解酶(麥芽糖酶、蔗糖酶)，使雙糖分解為單糖的過程受阻。,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理,,72,?-糖苷酶抑制劑,療效： 明顯降低餐后血糖 空腹血糖可有輕度下降 不增加體重，少數人體重可下降副作用：消化道反應,噻唑烷二酮類,作用機理：胰島素增敏劑增加胰島素敏感性 降低胰島素抵抗羅格列酮、吡格列酮副作用：水腫、體重

32、增加、心衰、骨折風險,,Time, min,Control Subjects (n=8),,Time, min,IR Insulin, mU/L,180,60,120,0,Oral glucose load,Intravenous (IV) glucose infusion,,正常的腸促胰島激素效應,IR = immunoreactiveAdapted with permission from Nauck M et al. Diab

33、etologia 1986;29:46–52. Copyright © 1986 Springer-Verlag. Vilsbøll T, Holst JJ. Diabetologia 2004;47:357–366.,正常個體的腸促胰島激素效應,腸促胰島激素GLP-1和GIP的作用,由遠端消化道L細胞分泌 (回腸和結腸)以葡萄糖依賴的模式促進β細胞釋放胰島素以葡萄糖依賴的模式抑制α細胞分泌胰高糖素，從而抑制肝

34、糖輸出在動物模型及離體人類胰島中增強beta細胞增殖和存活,由近端消化道K細胞分泌（十二指腸）以葡萄糖依賴的模式促進β細胞釋放胰島素在胰島細胞系中增強beta細胞增殖和存活,,,GLP-1（胰高糖素樣肽1）,GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）,Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:3

35、65–372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:531–544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:5149–5158; Trümper A et al Mol Endocrinol 2001;15:1559–1570; Trümper A et al J Endocrinol 2002;174:233–246.,,,,Time,

36、 min,IR Insulin, mU/L,180,60,120,0,Control Subjects (n=8),Patients With Type 2 Diabetes (n=14),,,Time, min,IR Insulin, mU/L,180,60,120,0,Oral glucose load,Intravenous (IV) glucose infusion,,正常的腸促胰島激素效應,減弱的腸促胰島激素效應,IR

37、= immunoreactiveAdapted with permission from Nauck M et al. Diabetologia 1986;29:46–52. Copyright © 1986 Springer-Verlag. Vilsbøll T, Holst JJ. Diabetologia 2004;47:357–366.,2型糖尿病患者的腸促胰島激素效應減弱,以腸促胰島激素為基礎的治療:

38、作用機制,DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372.,腸道GLP-1釋放,無活性GLP-1 (9-36),進餐,活性GLP-1 (7-36),,DPP-4酶抑制劑,DPP-4 酶,,,,,,

39、,,GLP-1 類似物,,,二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制劑,西格列汀沙格列汀維格列汀,胰高糖素樣多肽-1（GLP-1)類似物,艾塞那肽利拉魯肽,GLP-1作用,刺激胰島β細胞分泌胰島素抑制胰高血糖素分泌，減少肝葡萄糖輸出延緩胃內容排空改善外周組織對胰島素敏感性抑制食欲并可促進胰島β細胞增殖，增加其數量，減少其凋亡,鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2抑制劑),腎臟通過主動轉運，每日濾過和重吸收180g葡萄糖,

40、Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–8; Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; Brown GK. J Inherit Metab Dis 2000;23:237–246.,特定葡萄糖轉運體(SGLT) 負責腎臟的重吸收,,SGLT110%,近端小管,,,S1,腎小球,遠端小管,亨利袢,集合管,葡萄糖濾過,

41、葡萄糖重吸收,S3,,~10% 的葡萄糖是從S3段重吸收,高達~90% 的葡萄糖是從 S1/S2 段重吸收,S2,最小葡萄糖排泄,SGLT290%,,腎臟中葡萄糖濾過和重吸收是血糖調節(jié)的重要一環(huán),*p<0.05,Rahmoune H, et al. Diabetes 2005;54:3427–34.,2型糖尿病患者腎小管細胞SGLT2表達和攝糖能力增加,研究采用免疫磁珠分離技術，從新鮮尿液提取脫落的人近端腎小管上皮細胞（HEP

42、TECs），對其進行原代培養(yǎng)。高度富集的主要菌株分化并表達特征性近端腎小管表型標記物CD13/氨基肽酶以及SGLT2、堿性磷酸酶，通過檢測相關標記物的表達情況，評估2型糖尿病患者腎小管細胞相關功能,AMG：methyl- α-D-[U14C]-glucopyranoside ?甲基- α-D-[U14C]-吡喃葡糖苷,高血糖水平時腎臟過度吸收葡萄糖導致持續(xù)性高血糖,Chao EC, et al. Nat Rev Drug Disco

43、v 2010;9:551-559; Marsenic O. Am J Kidney Dis 2009;53:875-883; Nairs S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:34-42.,,過濾的葡萄糖,,,,排泄閾,飽和閾,,,葡萄糖的過濾率/重吸收 / 排泄 (mmol/min),0,1,2,,,,3,,,,沒有排泄,排泄的葡萄糖,重吸收的葡萄糖(糖尿病患者),重吸收的葡萄糖(正

44、常人群),0,8.3,mmol/L,13.3,25,血糖,0,149.6,mg/dL,239.6,450.5,達格列凈,選擇性抑制SGLT2，減少腎臟葡萄糖重吸收,Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–8; Lee YJ, et al. Kidney Int. Suppl 2007;106:S27–35.Han S. Diabetes. 2008;57:1723–9; D

45、apagliflozin. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.,選擇性抑制腎臟近曲小管葡萄糖的重吸收 糖尿導致血糖下降，直接緩解葡萄糖毒性 不依賴于胰島素，對難治性2型糖尿病患者也有療效,多余葡萄糖尿液排出增加(~70 g/d, 對應于280 千卡/d*),*在一項為期12周的健康受試者和2型糖尿病患者

46、的研究中尿量增加-僅~1次額外排泄/d (~375 mL/d),已批準或處于研發(fā)后期的SGLT2抑制劑,胰島素治療,適應征：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒或高滲綜合征合并嚴重慢性并發(fā)癥妊娠、分娩2型糖尿病口服降糖藥效果不佳胰腺切除引起的糖尿病,胰島素的結構及其來源,根據來源不同： 動物（豬和牛） 基因工程合成 類似物,胰島素治療,胰島素制劑： 速效：門冬胰島素、賴脯胰島素 短效：正規(guī)胰島素 中效

47、：NPH胰島素 長效：PZI 長效胰島素類似物：甘精胰島素、地特 胰島素 預混胰島素 預混胰島素類似物,胰島素(µU/mL),血糖(mg/dL),正常人24小時胰島素分泌譜,,150,100,50,0,,,,,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,,基值血糖,時間小時,,,50,25,0,,,,,基值胰島素,早餐

48、 午餐 晚餐,,,,,,,,,,,,,4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00,血漿胰島素,,,,理想的基礎和即時胰島素譜,,胰島素泵,模擬人體自身胰島素分泌模式給藥,不良反應,低血糖體重增加,糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在

49、各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質、酸堿平衡失調，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒,,,,,,高血糖,酸中毒,酮癥,DKA,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,胰島素分泌量↓↓,升糖激素分泌↑↑,＜病理生理＞,脂肪分解↑,高血糖,乙酰CoA↑,草酰乙酸↓,酮

50、體,β羥丁酸↑,丙酮↑,檸檬酸,三羧酸循環(huán),,,,,胰島素作用嚴重缺乏,,,,,,乙酰乙酸↑,,,,+,,,,病理生理和臨床表現,酸中毒嚴重失水電解質紊亂循環(huán)衰竭和腎衰竭,診斷病史和體檢:精神狀況心肺功能,感染源脫水狀態(tài),診斷癥狀：起病快惡心、嘔吐腹痛、黑便,氣促神志改變、昏迷,診斷體征:皮膚彈性差粘膜干燥心動過速低血壓,神志：清醒直至昏迷呼吸深大爛蘋果味,實驗室診斷血氣分析血BNN，Cr血電

51、解質血滲透壓血、尿酮體,血常規(guī)心電圖胸片HbA1c血、尿培養(yǎng),DKA的診斷： 血糖 > 250 mg/dl 血pH < 7.35 血HCO3- <15mmol/l 尿酮體 陽性 血酮體 升高 陰離子間隙 升高,治療原則：補充水、鈉胰島素抑制脂肪和肝臟細胞尋找和治療導致DKA的因素恢復正常生理,補液：首先0.9% NS 1L (1h)繼用0.9%或0.45

52、% 生理鹽水或擴容劑補糖,恢復細胞外液容量降低對抗激素降低血糖增加胰島素敏感性根據血壓、校正后的血鈉血糖達250mg/dl時,胰島素注意血鉀小劑量胰島素治療方案0.1U/h/kg 血糖下降速度：每小時：50～70 mg/dl,補鉀：起病時，血鉀可能升高治療后，血鉀下降血鉀5.5：不補鉀，每2h復查治療中使血鉀始終保持正常范圍,補糖：血糖穩(wěn)步下降 ，約 60mg/dl/h血糖 < 250mg/dl時，

53、用5％GS或GNS，甚至10％GS,補NaHCO3的問題過度補堿的后果： CNS酸中毒 CO2 進入腦細胞 加重組織缺氧 加重低血鉀 鈉負荷過度，加重高滲pH< 7.0 ：用NaHCO3,糾正DKA后的治療:繼續(xù)補液皮下注射胰島素劑量： 從原劑量開始 新發(fā)DM：約0.6U/kg/天,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,病理生理：體內仍有一定水平的胰島素高

54、血糖脫水,誘因 感染 用藥不當 老年、中風后、腎功能減退等 渴感減退,癥狀和體征 高血糖和脫水的癥狀和體征 神志狀態(tài)與血滲透壓緊密相關,實驗室檢查： 血糖通常>600mg/dl 血清總滲透壓>330 mOsm/kg 動脈血pH >7.3，血HCO3- >15～18mmmol/l 沒有嚴重酮癥,治療：補液：先生理鹽水，必要時低滲鹽水胰島素：與DKA的原則相同補糖：高滲